腹痛患者入院后诊断肝癌,9天后突然死亡:死亡原因?

p****g

患者男,55岁,阵发性右上腹痛2天入院.
阵发性右上腹痛2天,每次持续1倒3小时,有时伴背部疼痛.无发热.
既往有乙肝,消化性溃疡病.
门诊黑白B超;慢性胆囊炎症,胆囊结石.脾大,余(-)
查体:生命体征正常,心肺(-),右上腹痛压痛反跳痛,余(-),双下肢不肿,神经系统(-)

入院后抗感染(头包曲松+甲硝坐),补液对症治疗.
三天后右上腹痛缓解.
入院后生化:Tbil 24,ALT 59,A 31.4,余无明显异常,肾功,血脂,电解质(-)
入院后第4天,患者说作日无尿,后安尿管,导10多ml尿.
查体:双下肢水肿明显.心肺(-)
查肾功正常.彩色超声示:肝硬化,大量腹水,脾大,肝站位,考虑Ca,慢性胆囊炎症,胆囊结石,左肾结石.
第5天起
每日输白蛋白10g+NS100ml,静脉推速尿20mg,其他输液:NS250+头包曲松4.0
甲甲硝坐250
螺内脂40mg bid, 氢氯塞秦25mgbid.

患者间断诉上腹痛'

第6天,甲胎蛋白报告>350.复查电解质(-)
第7天CT 报告:肝脏占位,考虑:肝右叶癌并肝内转移,肝硬化,大量腹水,脾大,慢性胆囊炎症,胆囊结石,左肾病变,考虑结石.
患者间断诉上腹痛,查体有压痛,***酸派替啶.
第8天诉上腹痛,最近今天食欲差,大便少而黑,水冲无红色.一般情况还可以,无消瘦等.
这些天小便每天1600----2600,护士记的.大多为2000ml.现在水肿减轻明显.现在有轻微水肿.家属已经知道结果,大家治疗都不积极.
第9天,患者诉无尿, 上腹痛,输白蛋白10g+NS100ml,静脉推速尿20mg,盐酸派替啶50mg肌肉注射后下班走人.
今天去,值班医生说昨天死啦.纳闷,昨天早上一般情况还不错啊.
查看13;45急查的电解质K6.3 P 5.0 .肾;Cr300, BUN 22.00. GLU 2.66
13;40患者诉上腹痛,打上派替啶50mg,14;00,家属说病人不行了,值班医生抢救10分钟,无效,家属放弃.
我搞不懂为什么突然就死啦.
分析:1.低血糖? 2.66的血糖,不至于抢救不过来啊,不至于这么快啊
2.高钾导致室颤? 比他高的很多啊,9.0的我都见过,也没这么快死啊.7.0的经常见也没死啊.
3.癌结节破裂出血?也没这么快啊.
俺是一个小住院, 请个位指教,我知道我们的治疗有很多问题!



  1.病人是熟人介绍的,病情及时沟通,家属很理解,所以我敢说肯定没有隐瞒了一些病史或是治疗经过。
2.其实腹水不能肯定是突然出现的,因为后来听病人说当时腹痛厉害,门诊黑白B超声做的时间很短.入院后我们一看黑白超,也就没有叩移浊.这也算是失误吧,过分依赖检查.教训吧.
3.没有做腹穿.抗炎后上腹痛痛明显缓解,A低,考虑腹水是漏出的,打算先利尿以后再看情况做腹穿.
4.死的那天早上,我去查体,下肢仍然有轻微水肿.无脱水征.
5.高钾血症来源不知道啊,天天推速尿居然高钾!!肝肾综合征??
6.死的那天早上患者仍然可以走动.
7.值班医师说后来再推速尿也没有小便.死之前患者说腹痛非常明显.
13:45值班医生就处理后去其他病房,14:15病人突然挂.




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一****家

大出血

爱*织

您的描述有许多必须知道的内容没有描述，比如:
1、始终没有关于血尿常规的报告。
2、抢救过程的描述没有，是低血压发生?还是心跳骤停？还是呼吸困难？
3、发现没有尿时，是否还在常规补钾？
不过通过您还算详尽的病情演变和治疗过程判断，患者急性肾功能衰竭的诊断是成立的，理由当然是无尿期的出现已经是确凿的证据，再看死亡过程之迅速，还是考虑患者首先出现了心跳骤停，而整个提供的资料来看唯一有意义的就是血清钾的升高，所以死因的判断并不困难：患者死于急性肾功能衰竭所导致的高血钾进而发生心脏骤停！
至于楼主否定高血钾死因的理由，我想是比较勉强的，因为你测血钾的时间和患者死亡时间是由距离的，一旦发生无尿血钾上升很快，况且我们要注意该患者脾大提示有脾功能亢进，我们知道脾功能包括灭活衰老红细胞，因此血浆钾的水平不能以常规判断，而且你所说的其他高血钾的例子不能作为推翻该患者死于高血钾的证据，尽管我感觉楼主心理不太愿意接受患者这个最可能的死因分析，但我想这可能是最接近事实的分析。
仅供参考。

[ 本帖最后由 爱组织 于 2008-4-27 18:05 编辑 ]

唐**物

单从你给的资料上看不出什么来  
肾衰了？

f****n

心脏骤停，或是肝癌破裂，

大*

搂主说的见过高钾没死的恐怕都是一般情况好的和慢性肾功能不全的人，急性血钾升高就是随时会死的

w****0

感觉早就有消化道出血了,,死亡的原因考虑是肝癌破裂出血,引起肝肾综合征,加重了急性肾衰,然后高钾致死.
另外高钾是非常危险的,觉的楼主认为高钾不是非常大的事的看法是不正确的,应该引起高度的重视

l****5

我个人认为这突然死亡与患者死亡前应用**有关。诊断上肯定有肾衰的，我曾经也有一个肝癌病人，很年轻，才26岁，教师，因疼痛很厉害，值班医生经家属再三要求后，给予**后就睡过去了。当时病人情况也很好，就是痛厉害，蹲在床边喊。

别*坤

个人认为：1.患者最终诊断？2.诊治措施有无不当？3.死亡原因？都值得考虑。
根据楼主提供的病史，3天内出现大量腹水，4天出现无尿，说明患者病情发展迅速；正如 爱组织 所说，缺乏血尿粪常规检查,生命体征及治疗措施描述，对疾病的诊断治疗及预后有一定的影响。
另外，螺内脂40mg bid应该属于保钾的药物。
考虑死亡原因：急性肾功能衰竭，高血钾致心脏骤停。

h****4

补充一下，各大医院的设备不同,检测方法不同,AFP正常值也不同,放射免疫检测的正常值一般都在20ng/ml以下,也有25ng/ml以下的,化学发光法检测的正常值为5Iu/ml以下,通常各大医院的化验检测报告上都表明正常值范围,患者应注意对照.AFP是存在于幼稚肝细胞里面的一种蛋白，因此，可以引起AFP升高的原因有：
1、妊娠期。这种情况AFP会随着胎儿娩出体外而恢复正常。
2、急性肝炎后或者慢性肝炎活动期后，由于肝炎造成大量肝细胞坏死，在恢复期时候肝细胞再生，从而引起AFP的升高。这个时候，要动态观察AFP的水平，一般来说，在肝细胞再生后，AFP会逐渐下降到正常水平。
3、肝细胞癌。这种情况AFP不会自然下降，反而表现为持续的存在或者持续升高。当然，影像学上也会有异常表现咯。
　

l****z

爱组织  分析的很有道理

l****0

十分同意爱组织的观点,:victory:

p****g

非常感谢各位的支持.
       入院血常规:WBC12.0*10^9,中性高,RBC,HB,PLT,正常.
       入院第6天,血常规,WBC,HB,RBC,PLT均正常.但是患者自诉以前PLT低.
       死的当天早上,患者说腹部疼痛,打度冷丁50mg.患者无尿,双下肢轻微水肿,静脉用速尿20mg.
后就下班了.13:40患者腹部剧烈疼痛,诉从早到现在无尿,急查电解质及肾功,静脉用速尿20mg,打度冷丁50mg,后值班医生去处理其他病人.14:00家属说病人不行了.医生过去时,病人呼吸心跳停止,抢救10分钟,家属放弃.
       患者尿常规,入院正常,后未查.