**直肠疾病

林*军

**直肠疾病必须进行仔细的**检查，结合详细询问所得的病史，才能作出明确的诊断，因此掌握检查方法十分重要。
　　 检查时注意事项　检查时，操作必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。不可在患者毫无思想准备的情况下突然进行，以免患者恐惧而不协作。作**直肠检查时要取适当的姿势，然后告诉患者张口作深呼吸或排便动作。在指套或**镜上涂以润滑剂，先在**口轻轻**，待**部松弛时再徐徐插入。
　　 **直肠疾病在进行检查和治疗时，常用下述几种**。各种**有一定的优点，应根据检查和治疗的要求选用一种或两种**。
　　1. 侧卧位　患者向左或右侧卧，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及**充分暴露，是常用的检查与治疗的**。
　　 2．膝胸位　患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高使**充分露出。适用于检查直肠下部、直肠前壁和身体矮小肥胖患者。
　　 3．截石位 患者仰卧，两腿放在腿架上，将臀部移到手术台边缘，使**暴露良好。是**直肠手术时常用**。
　　 4．倒置位 患者俯卧床上，膝关节弯曲，两膝跪于床端，臀部抬高，头部稍低。是**直肠手术时常用**。
　　5．蹲位 患者作蹲踞或向下用力增加腹压，可查到Ⅱ、Ⅲ期内痔，脱肛、息肉痔。
　　 6．弯腰扶椅位 患者向前弯腰，双手扶椅，露出臀部。此种**方便，不需要特殊设备，适用于团体检查。
　　 以下介绍视诊、直肠指检及器械检查 。
　　 1．**视诊　患者取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先从外面检查**周围有无内痔、息肉脱出、直肠脱出、外痔及瘘管外口等。然后嘱患者像大便一样屏气，医生用手牵引肛缘，待**自然张开，或用吸肛器吸出。观察内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血点，同时也可以看到有无肛裂等情况。
　　2．直肠指检　患者取侧卧位，并作深呼吸放松**，医生以戴有手套或指套的右手食 指，涂上润滑剂，轻轻插入**，进行触诊检查。可以发现肛管和直肠下端有无异常改变，如皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度，若触及波动感，多见于**直肠周围脓肿；触到柔软、光滑、活动、带蒂的弹性包块，多为直肠息肉；若摸到凹凸不平结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不动，同时指套上有褐色血液粘附者，应考虑为直肠癌；若手指插入引起**剧烈疼痛，可能为肛裂，不应再勉强插入。指诊后指套带有粘液、脓液或血液者，必要时应送实验室作细胞学检查。直肠指检在肛肠检查中十分重要，常可早期发现直肠下部、肛管以及**周围的病变。
　　 3．窥肛器检查　患者取侧卧位或截石位，先将窥肛器外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后慢慢插入**内，应先向病人腹侧方向伸入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃疡、息肉，再将窥肛器拔出到齿线附近，查看有无内痔、肛漏内口、**肥大、肛隐窝炎等。
　　4．乙状结肠镜检查　除**狭窄和妇女月经期间不宜检查外，对于直肠和乙状结肠的疾病有可疑时都可以进行乙状结肠镜检查。尤其对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。对原因不明的便血、粘液便、脓血便、慢性腹泻、**直肠疼痛、粪便变形等症，应用乙状结肠镜检查，以明确诊断；操作方法：在检查前排净大便或清洁灌肠，镜检时将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部，进入**后，当插入直肠约5cm的深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓地插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离**8cm处可见直肠瓣；距**15cm处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入约30cm深度。当推进镜筒时常需打入空气，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向外抽出。检查时注意黏膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块等病理改变。对于肿块、溃疡、息肉可作***组织检查，进一步明确诊断。取下组织后的伤口，用棉球蘸上止血散或5％酚甘油压迫止血。
　　 5．球头银丝检查 以球头银丝自肛瘘外口徐徐插入，按硬索方向轻轻探查，同时以左手食指插入肛内协助寻找内口，球头银丝在**直肠内如能顺利通过的部分即为内口。若因内口过小，银丝的球头部不能通过时，如手指部感到有轻微的触动感，也属内口部位。检查隐窝炎时，可将球头银丝弯成倒勾状，自发炎的肛窦处探索。以球头银丝检查，可以探知肛瘘瘘管的方向、深度、长度，以及管道是否弯曲、有无分支和肛管直肠是否相通、内口与肛管直肠环的关系等。操作时应耐心、轻柔，禁用暴力，以免造成人工管道而将真正瘘管和内口遗漏，给治疗造成困难。
　　 6. X线检查　钡剂灌肠可观察直肠和结肠形状及是否通过顺利，有无梗阻或狭窄；直肠和结肠的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。复杂性肛瘘，瘘管通道不清，内口不明的可作碘化油或15％碘化钠水溶液从外口注入造影。
　　 7．其他检查　根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查。若需手术治疗，需作血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、大小便常规，有时作红细胞沉降率等检查。肝功能及B型超声波的检查可以发现肝硬化门静脉高压患者。
　　 随着检查技术的发展，纤维结肠镜等检查的方法已越来越广泛应用于临床。
　　 检查记录　根据各种检查方法所得，应及时记录病变部位的情况。通常用截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将**分为十二个部位，前面会**为12点，后面尾骶部为6点，左面中央为3点，右面中央为9点，其余依次类推。检查时发现某一部位有病变，则在相应的截石位图上作一标记。
　　 **直肠病的辨证有其特殊性，现概述如下：
　　 辨症状 **疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等，由于病因不同，表现的症状及轻重程度也不一致。
　　 1.便血　便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，血多而无疼痛者，多为内痔，便血少而有**疼痛者，多为肛裂。儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉，血与粘液相混，其色晦暗，**有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。便血鲜红，血出如箭，并伴口渴，便秘，尿赤，舌红，脉数等症状，多属风热肠燥。便血色淡，伴有面色无华，心悸，神疲，乏力，舌淡，脉沉细等症状，属血虚肠燥。
　　 2．肿痛　常见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病。肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热阻滞，可伴有胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数等症状，常见于肛旁脓肿，外痔水肿。微肿微痛者，每因气血、气阴不足，又兼湿热下注之虚中挟实证，可伴发热不高，神疲乏力，头晕心悸，盗汗，便溏或干结，舌淡或红，苔黄或腻，脉濡细等症状，常为肛旁脓肿而症状不明显者或结核性肛周感染。
　　 3．脱垂　是Ⅱ、Ⅲ期内痔，直肠息肉，直肠脱垂的常见症状。脱垂而不能自行回纳者，多因气虚血弱，中气下陷，无以摄纳，伴有面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱等症状。内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，多为湿热下迫，若复因染毒，热毒熏灼则局部糜烂坏死，可伴有寒热烦渴，便干尿黄，舌红，苔黄或腻，脉弦数等症状。
　　 4. 流脓　常见于肛旁脓肿或肛瘘。脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻**，热盛肉腐而成脓，伴有发热，口苦，身重体倦，食欲不振，溲赤，苔黄或腻，脉弦或数等。脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，创口潜形，周围有空腔，不易敛合者，多为气阴两亏兼湿热下注之证，可伴低热盗汗，面色萎黄，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细等。
　　 5．便秘　是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌的常见症状。腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭、心烦，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数等，多属肠胃实热。腹满作胀，喜按而便不润者，多属血虚肠燥或脾虚不运，可伴面色<>白，头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力等。
　　 6. 分泌物　常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。多为湿热下注或热毒蕴结所致，常伴有局部肿痛，口干，纳呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。内痔、直肠嵌顿坏死及实证肛瘘多见。分泌液清稀不臭，多为虚证脱肛、内痔脱垂或虚证肛瘘。
　　 辨部位　以膀胱截石位表示，内痔好发于**齿线以上3、7、11点处，赘皮外痔多发生于6、12点处，环形的结缔组织性外痔多见于经产妇，血栓外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。肛瘘瘘管外口发生于3、9点前面的，其管道多为直行；发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点处附近；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道也短(指通向肛内)，凡瘘管外口距肛缘较远的，则其管道也长；环肛而生的马蹄形肛瘘，其内口常在6点处附近。

吉*咪

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