连续性血液净化技术在治疗危重病中的体会

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采用连续性血液净化（CRRT）技术抢救各类重症患者43例，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例：43例在我院进行血液净化治疗的住院患者，男17例，女26例；年龄16～83岁。病因：各类重症急性药物中毒27例（有机磷农药类13例，剧毒鼠药类6例，镇静剂类7例，***类1例），重度乙醇中毒伴多器官功能障碍综合征（MODS）4例，高热中暑伴MODS 5例，糖尿病合并尿毒症性脑病2例，急性左心功能不全肺水肿2例，颅脑外伤手术后合并肾功能衰竭（肾衰）2例，肾结核合并感染肾衰1例。

1.2 治疗方法：在对症治疗基础上，选择时机对患者进行血液净化治疗。采用Quinton或ABLE一次性使用的双腔血液透析导管直接经股静脉或颈内静脉穿刺置管，建立血管通路。血液滤过器采用百特CT19O和HF1200血滤器；血液灌流器采用丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330型和230型血液灌流器；置换液为上海生产的乳酸血液滤过置换液或者按南京总医院推荐的碳酸氢盐配方的置换液，置换液进出量一般为3.5～5.0L／h，单纯血液灌流（HP）上机时间为2.5～4.0h，其余模式为6～12 h；血流量为200～250 ml／min，超滤量一般为200～350 ml／h。普通肝素首剂用量为0.6～1.0 mg／kg，每0.5～1.0h追加5～10 mg，低分子肝素首剂用量为15～50 U／kg，每0.5～1.0h300～500 U，于结束前0.5h停用。血液净化治疗过程中监测血压、心电、血氧饱和度、体温等情况，检测治疗前后凝血4项、电解质、血气、生化指标及肝、肾功能。

1.3 血液净化方法的选择：HP 17例，连续静—静脉血液滤过（CVVH）5例，连续静—静脉血液透析滤过（CVVHDF）9例，HP＋CVVH 7例，HP＋血液透析（HD）5例。

1.4 结果：37例患者进行了1次血液净化治疗，6例进行了2次以上的血液净化治疗。38例治愈，3例好转，治愈好转率为95.35％；2例死亡，病死率为4.65％。其中，重症急性药物中毒27例均治愈；重度乙醇中毒伴MODS 4例均治愈；高热中暑伴MODS 5例中4例治愈，1例死亡；糖尿病合并尿毒症性脑病2例中1例好转，1例死亡；急性左心功能不全肺水肿2例均治愈；颅脑外伤手术后合并肾衰2例中1例治愈，1例好转；肾结核合并感染肾衰1例好转。血液净化治疗过程中未见出血及微血管栓塞等并发症。

2 讨 论

　　当今血液净化技术早已超出HD的范畴，治疗指征也不仅仅是尿毒症，它可以治疗肾病、血液病、风湿病、免疫性疾病和神经系统疾病等，有些过去认为是难治之症者，通过血液净化技术可以得到神奇的疗效。CRRT是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，它的特点是血流动力学稳定，溶质清除率高，除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症以及纠正水、电解质、酸碱平衡蓁乱外，还可改善全身性感染或MODS导致的炎性介质内稳态紊乱，如清除补体成分、花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，从而改善血流动力学和器官功能，提高危重患者的生存率。

　　我们在临床实践中，根据患者的具体情况，运用CRRT技术的各种模式原理来选择具体的治疗方案。我们体会：①各种急性药物中毒选择HP效果优于HD，如伴MODS选择HP＋CVVH或HP＋HD效果更佳；②急性左心衰竭肺水肿可选择CVVH进行一定量的超滤，清除体内潴留的液体；③严重感染、高热、肾衰等选择CVVHDF较为合适，并应多次治疗；④血液净化治疗时机的正确掌握也是治疗成败的关键因素之一，强调一个“早”字，甚至应考虑在肾脏和其他器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害；⑤昏迷、休克、呼吸衰竭、高龄者非绝对禁忌证，在升压药、机械通气维持的同时可以进行血液净化，特别是中毒患者哪怕症状极其严重，综合治疗无效，也不能放弃任何机会进行此项治疗。现在新一代血液净化机可以在床边进行治疗，具备完整的安全警报和液体平衡控制系统，24 h液体平衡误差＜100 ml，操作方便，节省人力，可以使ICU患者平稳地进行肾脏或非肾脏疾病的替代治疗，具有广泛的应用前景。

资料来源： 　　中国危重病急救医学 （2004年11月第16卷第11期） 作者：赵华、徐文达