原发胆汁性肝硬化or自身免疫性肝炎or其它？

君**刑

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患者王欢，女，29岁。因“皮肤巩膜黄染伴尿黄38天”入院。入院前38天，患者因劳累过度后被家人发现其皮肤巩膜黄染，伴尿色加深。我院查肝功（2008.01.20）：TB81.6umol/l、DB57.2 umol/l、ALT147u/l、AST203 u/l、ALP384 u/l、GGT642 u/l，静脉输入保肝药物7天后，黄疸有所消退，查甲胎蛋白、乙肝病毒DNA定量正常，自身免疫示总抗核抗体+1：100，乙肝三对：HbsAb（+）、HbcAb（+），甲丙戊肝标志物阴性。复查肝功（2008.01.30）：TB73.2umol/l、DB51.8 umol/l、ALT152u/l、AST199u/l、ALP471u/l、GGT646u/l.肝纤谱：HA643ng/l、PC-Ⅲ364ng/l、C-Ⅳ105ng/l、LN158ng/l。腹部B超：肝实质回声增强，门静脉内径增宽（14mm），胆囊缩小，壁增厚毛糙，脾大，脾静脉内径增宽（11mm）。
患者三岁时患“乙型肝炎”。小便一直较黄。
查体见皮肤巩膜中度黄染，未见蜘蛛痣及肝脏，脾肋下4cm可扪及，质中，无压痛。余查体均未发现异常。
入院诊断为：黄疸原因待查：1）原发性胆汁性肝硬化？2）自身免疫性肝炎？
完善相关检查
MRCP（2008.02.20）示：肝硬化伴肝右叶再生节结，脾脏明显增大。
肝功  PA  TBA  TB  DB  ALT  AST  ALP  GGT
（2008.02.22）：  130  123.2  123.2  86.9  123  193  484  743；
（2008.02.29）：  115  237.6  95.5  71.9  139  178  530  655；
（2008.03.11）：  117  157.1  102.7  82.8  100  175  390  296
血脂：TG1.75mmol/l、HDL0.53mmol/l、apoA0.66gl、apoB1.11g/l。
（2008.02.22）凝血象、免疫球蛋白定量、肝炎相关抗体均正常
（2008.03.10）类风湿因子37.50Iu/ml，甲状腺抗体（-），抗核抗体（-），肝炎相关抗体（-）
免疫球蛋白定量（2008.03.12）IgG17.10g/l，余正常。
两次复查乙肝三对：HbsAb（+）、HbcAb（+）。及HBV_DNA: <1.0*10e3 copie/ml
尿常规：尿胆红素2+，白细胞53个/ul，红细胞70个/ul。
血清蛋白电泳：
病理示：肝细胞内淤胆及轻度空泡变性，小叶间纤维增生，伴慢性炎细胞清润，未见非化脓性肉芽肿性胆管炎，见假小叶形成，符合肝硬化。
入院后先后给予阿托莫兰、易善复、百扶力、思美泰、瑞甘等保肝治疗。并于2008年2月27日起口服熊去氧胆酸250mgbid。入院后4天左右患者发现其大便颜色变浅，尿色一直较深。肝功变化见上表格，观察其皮肤黄染无明显消退，巩膜黄染有所消退。目前给予患者百扶力、阿托莫兰、甘利欣、优思弗250mg bid治疗。
目前患者诊断不明。
讨论目的：1）明确诊断；
2）下一步治疗。

君**刑

我们知道人身上一般都会含有两种酶：乙醇脱氢酶 (ADH)和乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase：ALDH2）。酒精的成分是乙醇，那么乙醇脱氢酶促使乙醇脱去两个氢原子变成乙醛，然后乙醛脱氢酶再脱去两个氢原子，就形成了无害身体的其他成分了，如乙酸、水，二氧化碳等。

让我们从脸红的原因说起吧。很多人以为是酒精导致的，其实不然，是乙醛引起的。乙醛具有让毛细血管扩张的功能，而脸部毛细血管的扩张才是脸红的原因。所以喝酒脸红的人意味着能迅速将乙醇转化成乙醛，也就是说有他们有高效的乙醇脱氢酶 (alcohol dehydrogenase)。 不过我们不能忘了还有一种酶，乙醛脱氢酶(aldehyde dehydrogenase)。喝酒脸红的人是只有前一个酶没有后一个酶，所以体内迅速累积乙醛而迟迟不能代谢，因此会长时间涨红了脸。不过大家都有经验，当1－2个小时后红色就会渐渐腿去，这是靠肝脏里的P450慢慢将乙醛转化成乙酸，然后进入TCA循环而被代谢。

那么喝酒比较厉害的人是怎么回事呢？这些人往往越喝脸越白，到一个点突然不行了，烂醉如泥。那是因为这样的人高活性的乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶均没有，主要靠肝脏里的P450慢慢氧化（因为P450是特异性比较低的一群氧化酶）。那么，这样的人为什么会给人很能喝酒的感觉呢？那时因为他们靠体液来稀释酒精，个头越大感觉越能喝酒。在正常情况下，酒精浓度要超过0.1%他们才会昏迷，对大多数南方人来说是半斤白酒，而北方人由于体型大，可以喝到8两到一斤白酒。但不管什么人，如果他是脸越喝越白型的，最好不要超过半斤，不然有急性酒精中毒的可能性。

如果一个人即有高活性的乙醇脱氢酶又有高活性的乙醛脱氢酶会怎样呢？他/她就是传说中的酒篓子。如何判断他/她是不是酒篓子呢？看是不是大量出汗。因为如果两个酶都高活性，酒精迅速变成乙酸进入TCA循环而发热，所以大量发热而出汗。碰到这样的人你只能自认倒霉，就是十个八个正常人也斗不过他。好在这样的人不多，大概10万分之一左右吧。

有一点要提醒大家，喝酒脸红的人其实不容易伤肝脏，而和酒脸白的人特别容易伤肝脏。红脸的人大家一般少劝酒，因此喝得少，酒后发困，睡上15－30分钟就又精神抖擞了。而白脸的则往往不知自己的地线，在高度兴奋中饮酒过量，直到烂醉。他们体内的酒精由于没有高活性的酶处理而发生积累，导致肝脏损伤。酒精性肝损伤一般只发生在这些人身上。红脸的人可以连续几餐即便喝吐了也喝酒，而白脸的人需要更多时间的休息，因为酒精的代谢需要一两天的时间。

有专家对2500名酒量小而天天又要喝一点儿酒的人进行调查，发现缺少"乙醛脱氢酶"的人患癌的比率比一般人高出10倍以上，其中患食道癌的为12.5倍，口腔咽喉的为11.1倍。因此，不论什么场合，不会喝酒的人不要硬撑，以免伤害身体。

顺便提一下，根具有关研究江浙两省的人（古代吴国和越国的后代）似乎是红脸基因的起源地，也就是说这些人多数带有高活性的乙醇脱氢酶。而北方人多数是白脸型的。那么如果你是北方出生的，又是红脸型的，说明什么呢？答案是明显的，因为红脸基因是显性基因。

另外，喝酒的同时要多喝白开水（也是酒里掺水的一种，呵呵），千万不要喝茶水。



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