脑梗死的治疗

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脑梗死  
【诊断】  中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动
中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能
缺损，梗死的范围与某一脑动脉的{MOD}区域相一致。一般意识清楚。头部CT在早期多正常，
24~48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常。SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，血管造
影可发现狭窄或闭塞的动脉。
    【鉴别诊断】  脑梗死需与下列疾病鉴别。
    1．与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别。
    2．硬膜下血肿或硬膜外血肿  多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症
状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤
史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现
局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。
    3．颅内占位性病变颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似
于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明
确诊断。
    【治疗】
    1．急性期治疗要重视超早期(<6小时)和急性期的处理，注意对患者进行整体化综合治
疗和个体化治疗相结合。针对不同病情、不同发病时间及不同病因，采取有针对性的措施。总的
来说，急性期治疗主要是通过两个途径实现的，即溶解血栓和脑保护治疗。
    (1)一般治疗
    1)卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。
保持呼吸道通畅，对于有意识障碍的患者，应给予气道的支持及辅助通气。尽量增加瘫痪肢体的
活动，避免发生深静脉血栓和肺栓塞，对出现此并发症的患者，最主要的治疗方法是抗凝，常用
药物包括肝素、低分子肝素及华发令等。
    2)调控血压：在急性期，患者会出现不同程度的血压升高，原因是多方面的，如脑卒中后
的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应等，且其升高的程度与
脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高
的程度及患者的整体情况。如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治
疗，以免加重脑缺血；如收缩压在185~210mmHg或舒张压在115~120mmHg之间，也不必急
于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，
则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。此外如患者出现梗死后出
血、合并高血压脑病、合并夹层动脉瘤、合并肾功能衰竭、合并心脏衰竭时，需考虑降压治疗。
在溶栓治疗前后，如果收缩压大于220mmHg或舒张压在大于120mmHg，应及时降压治疗，以
防止继发性出血。可使用微输液泵静注硝普钠，迅速、平稳地降低血压至所需水平，也可用利息
定(压宁定)、卡维地洛等。血压过低对脑梗死不利，应适当提高血压。
    3)控制血糖：脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。高血糖和低
血糖都能加重缺血性脑损伤，导致患者预后不良。当患者血糖增高超过11·lmmol／L一时，应立即
给予胰岛素治疗，将血糖控制在8．3mmol／L以下。刚刚开始使用胰岛素时应1～2小时监测血糖
一次。当血糖控制之后，通常需要给予1U／h的胰岛素维持，以后可改为餐前皮下注射。急性卒
中患者很少发生低血糖，可用lO％～20％的葡萄糖口服或注射纠正低血糖。
4)吞咽困难的处理：大约30％～65％的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目
的是预防吸人性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。所
有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险，简单有效的床旁试验为吞咽水试
验。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。患者进
食时应坐起，一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置
于舌根部以利于吞咽。为预防食管返流，进食后应保持坐立位O．5～1小时以上。如果患者存在
营养障碍，可较早给予鼻饲，最初每次给予100～150ml，无不良反应可逐渐增量至每次300～
400ml，总量应达到每日2 500ml。对于频繁呕吐、胃肠道功能减弱或有严重的应激性溃疡者，
可给予肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。如果需要长期采用鼻饲，应考虑采用经皮胃
管(胃造瘘术)。
    5)肺炎的处理：约5．6％卒中患者合并肺炎，误吸是卒中合并肺炎的主要原因，肺炎是卒
中患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可并发急性神经源性肺水肿。早期识别和处理吞咽问
题和误吸，对预防吸人性肺炎作用显著。患者可采用仰卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌
后坠和分泌物阻塞呼吸道，经常变换**，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防止肺炎的重要
措施。肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗，药敏试验有助于抗生素的选择。
如果低氧血症严重或二氧化碳潴留明显，则需要气管插管和辅助通气。
    6)上消化道出血的处理：上消化道出血是脑卒中患者急性期临床上较常见的严重并发症，
病死率较高，是由于胃、十二指肠粘膜出血性糜烂和急性溃疡所致。临床表现为呕血和柏油样
便，严重时可以出现血压下降等末梢循环衰竭的表现，甚至合并各重要器官功能衰竭。上消化道
出血的处理包括：①胃内灌洗，冰生理盐水100～200ml，其中50～1∞ml加入去甲肾上腺素1～
2mg口服；仍不能止血者，将另外的50～100ml冰生理盐水加入凝血酶1 000～2 000u口服。对
于意识障碍或吞咽困难患者，可给予鼻饲导管内注入。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血
芳酸、生长抑素等。②使用制酸止血药物，西咪替丁200～400mg加入静脉点滴，每日2～3次；
也可选用口服或静脉点滴奥美拉唑。③防止休克，如有循环衰竭表现，应补充血容量，可采用输
新鲜全血或红细胞成分输血。上述多种治疗无效情况下，仍有顽固性大量出血，可在胃镜下进行
高频电凝止血或考虑手术止血。
    7)水电解质紊乱的处理：脑卒中时由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕
吐、中枢性高热等原因，尤其是在脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损
害，严重时可危及生命。水电解质紊乱主要有低钾血症、低钠血症和高钠血症。脑卒中患者应常
规进行水电解质检测或监测，对于有意识障碍和脱水治疗的患者，尤其应该注意水盐平衡。出现
水电解质紊乱时应积极纠正。轻至中度的低钾血症(血钾2．7～3．5mmol／I。)一般可采用氯化钾
2～4g，一日3次口服。当血钾低于2．7mmol／I。或血清钾虽未降至2．7mmol／I以下，但有严重
肌无力症状或出现严重心律失常的患者，应在给予口服补钾的同时，予以静脉补钾。对于低钠血
症的患者应根据病因分别治疗，注意补盐速度不易过快，应限制在0．7mEq／(I。·h)，每天不超
过20rn。Eq／I。。以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。对于高钠血症的患者应限制钠的摄入，严重的可
给予5％的葡萄糖溶液静滴，纠正高钠血症不宜过快，以免引起脑水肿。
    8)心脏损伤的处理：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，其发生机制尚不十
分清楚，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，是急性期脑血管病的主要
死亡原因之一。脑卒中早期应密切观察心脏情况，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时
发现心脏损伤，进行必要的处理，以使患者安全度过急性期。
    (2)溶栓治疗：急性脑梗死溶栓治疗的目的是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑
动脉再通，恢复梗死区的血液{MOD}，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。溶栓治疗的时机是影响
疗效的关键。临床常用的溶栓药物包括：组织型纤溶酶原激活剂(tisstle type plasminc)gen acti—
vator，rt—PA)和尿激酶(urokinase，UK)等。
    国内最常应用的是UK，用量为100~150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓
时可以减少用药剂量，但需在DSA监测下进行。目前对溶栓治疗的适应证尚无一致的意见，以
下几点仅供参考：①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于180／110mmHg；
④无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍时也可考虑；⑤瘫痪
肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时；⑥头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相
对应的低密度梗死灶；⑦患者或家属同意。溶栓治疗的禁忌证包括：①有出血倾向或出血素
质；②近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病
史，2周内有接受较大的外科手术史，1周内有在无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史，体检
发现有活动出血或者外伤(如骨折)的证据；③血压高于180／110mmHg；CT有大片的低密度病灶(低密度影大于大脑半球的1／3)；⑤体温39~C以上伴有意识障碍的患者；⑥有严重的心、肝、肾功能障碍。此外，既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死病史的患者不建议进行溶栓治疗。溶栓治疗的并发症主要是脑梗死病灶继发性出血或身体其他部位的出血。
    (3)抗凝治疗：主要目的是阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗死患者发生深静
脉血栓形成和肺栓塞。目前抗凝疗法的有效性和安全性仍存有争议。临床常用的药物有肝素、低
分子肝素及华法林等(药物用法见本章第三节)。抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和
有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效，对于中度到重度卒中患者不推荐使用抗凝治疗。并发症主
要为出血倾向和血小板减少等。
    (4)降纤治疗：降解血中的纤维蛋A原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成。常用的药物
包括巴曲酶(batroxobin)、降纤酶(defibrase)及安克洛酶(ancrod)。用法：首次剂量为
10Bu，之后隔日5Bu，静脉注射，共用3次。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。
    (5)抗血小板聚集治疗：在发病早期给予抗血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发
率，改善患者的预后。药物用法见本章第三节。
    (6)脑保护治疗：①神经保护剂，C~q#T许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的
效果，不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的
有胞二磷胆碱等。②亚低温治疗，亚低温(32~34~C)可以降低脑氧代谢率，抑制兴奋性氨基酸
释放和细胞内钙超载，减少自由基的生成，局部亚低温可能是有前途的治疗方法，全身亚低温因
副作用较多，现已很少应用。
    (7)降颅压治疗：脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24~48小时之内，水肿的高峰期为发
病后的3～5天，大面积脑梗死时有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用的降颅压药
物为甘露醇(mannit01)、速尿(furosemide)和甘油果糖。甘露醇的常用剂量为0·25～0·50g／
kg(1g甘露醇相当于20％的甘露醇5m1)，每4～6小时使用一次，通常每日的最大用量是2g／
kg；速尿(10mg，每2～8小时1次)有助于维持渗透压梯度；其他可用白蛋A佐治，但价格昂
贵。甘油果糖也是一种高渗溶液，常用250~500ml静脉滴注，每日1～2次。对于大脑半球的大
面积脑梗死，．可行开颅减压术和(或)部分脑组织切除术。较大的小脑梗死，尤其是影响到脑
干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或／和直接切除部分梗死的小脑，以解除
脑干压迫，伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。
    (8)其他：扩容或者血液稀释疗法治疗急性缺血性脑卒中还存在争议，使用这一类治疗时要
注意避免神经系统和心血管系统的并发症，如加重脑水肿，引起心力衰竭等。一些使用钙通道阻
断剂进行扩血管治疗的研究，均无显著疗效。
    (9)中医中药治疗：传统中医治疗脑血管病已经积累了丰富的经验，治疗原则主要是活血化
淤、通经活络，动物实验显示一些中药单成分或者多种药物组合可以降低血小板聚集、抗凝、改
善脑血流、降低血粘滞度，以及具有神经保护作用。药物有三七、丹参、川芎、葛根素、水蛭及
银否叶制剂等。还可用针灸治疗。
    (10)介入治疗：颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄超过70％的患者治疗有效。介入性治疗包
括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重
视。
    (11)设立脑卒中绿色通道和卒中单元(stroke unit，SU)：脑卒中的绿色通道包括医院24
小时内均能进行头部CT及MRI检查，与凝血化验有关的检查可在30分钟内完成并回报结果及
诊疗费用的保证等，尽量为急性期的溶栓及神经保护治疗赢得时间。
    卒中单元是脑血管病管理模式，指在卒中病房内，是由神经专科医生、物理治疗师、语言康
复师、心理治疗师及专业护理人员等组成，对患者进行药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康
复和健康教育等全面治疗。
  2．恢复期治疗
  (1)康复治疗：应尽早进行，只要患者意识清楚，生命体征平稳，病情不再进展，48小时
后即可进行，康复应与治疗并进。康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质
量。康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康
复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。除
运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。应进行广泛的宣传教育，强
调康复是一个持续的过程，提高社会和家庭对康复重要性的认识。
    (2)脑血管病的二级预防：积极处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集
药物，降低脑卒中复发的危险性(见本章第二节)。
    【预后】本病急性期的病死率为5％~15%。存活的患者中，致残率约为5O％o。影响预后的
因素较多，最重要的是神经功能缺损的严重程度，其他还包括患者的年龄及卒中的病因等。