警惕猫抓病

灵**子

　　来爱爱很长时间了，学了我少，今天我也来发表一病历。
　　曾经遇一患者，女性，５０多岁。因发现右肘部肿块十多天，发热３天来我这就诊。
　　该患者自诉十几天前无意中摸到右手肘不一肿块，当时也没什么感觉，三天前感到头痛，觉得有点发热，以为是感冒，到村卫生室量体温是３９度，在自己的要求下挂了三天青霉素，可效果不佳。
　　我量了一**温还有３９.３度，右手肘部肿块明显，触之活动欠佳，压痛不是很明显，余无殊。我让病人回顾以前右手是否有擦伤，擦破，均告之没有。她说只是一个多月前曾想把家中一小猫抓给一亲戚家喂养，结果不慎被咬了一口，当时只是用清水洗了一下，在家人的要求下打了狂犬疫苗．
我脑子里想起了猫抓综合征，于是给予退热，静滴环丙沙星一周，及支持疗法，两天后病人体温恢复正常。一周后肿块逐渐消退。由此验证了我的推测。
　　所以当医生一定要仔细询问病史，我打字很慢，先说到这。
　　为了鼓励新手希望斑竹能给我加分。我会附上猫抓病的资料。

灵**子

猫抓病（Cat scratch disease）是由汉赛巴通体（Bartonella henselae）经猫抓、咬人体后而引起的传染病。临床表现多变，但以局部皮损及引流淋巴结肿大为主要特征。病程呈自限性。

　　【病因】

　　病原体现已基本肯定，归属于立克次体目、巴通体科（Bartonellaceue）的巴通体属而命名为汉赛巴通体。曾用名为汉赛罗卡利马体（Rochlimaea henselae），属于立克次体目、立克次体科的罗卡利马体属。

　　病原体于革兰染色时呈阴性，为细小微弯曲杆菌状，对糖不发酵，生化反应如氧化酶、触酶、七叶苷、马尿酸盐水解、硝酸盐还原等均呈阴性。在普通培养基上不易生长，但现已发现适于其生长的一种液体培养基。

　　【流行特征】

　　主要为散发。本病分布于全球，温带地区秋、冬季发病者较多，热带地区则无季节性变化。

　　（一）传染源 主要为猫，尤其是幼猫和新领养的猫，其他尚有狗、猴等，尚无人传人的报道。带病原体的猫并不发病。

　　（二）传播途径90％以上的患者与猫或狗有接触史，75％的病例有被猫或狗抓、咬伤的病史。

　　（三）易感人群 多发生于学龄前儿童及青少年，占90％。男性略多于女性。

　　本病的发病率，包括亚临床感染、轻症感染、未被明确的病例等在内可能是较高的。美国的一项调查显示，猫抓病患者占出院病人的1．5～9．2／10万人。

　　【发病机制】

　　病原自抓伤处进入体内，3～10天后局部皮肤出现丘疹或脓疱（50％～90％），继以引流区的淋巴结肿大。淋巴结合表皮病灶的活检可见坏死性、肉芽肿性病变，初期为局限性网状细胞增生，继而有巨噬细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，形成一个或数个呈放射状排列的小脓肿，周围绕以上皮样细胞层，边缘处偶可见巨细胞。最后小脓肿融合成较大脓肿，并可穿破或形成瘘管。数周至数月后有纤维细胞增生，形成疤痕。

　　在病程的最初3、4周内，从淋巴结或皮损的活检涂片（用Warthin-Starry饱和银染色）中可发现成簇或呈丝状排列的汉赛巴通体，易在血管壁、微小脓肿等处找到。

　　【临床表现】

　　呈多样化，轻症病例明显占较大比例。下列表及文字中的百分比（％）系指确诊或（和）住院病例而言，并不包括易被忽视或未经确诊的轻症患者在内。

　　（一）原发皮损 在被猫抓、咬后3～10天，局部出现一至数个红斑性丘疹，疼痛不显著；少数丘疹转为水疱或脓疱，偶可穿破形成小溃疡。经1～3周留下短暂色素沉着或结痂而愈。皮损多见于手、前臂、足、小腿、颜面、眼部等处，可因症状轻微而被忽视。

　　（二）局部淋巴结肿大 抓伤感染后1～2周（5～50天），90％以上病例的引流区淋巴结呈现肿大，以头颈部、腋窝、腹股沟等处常见。初质较坚，有轻触痛，直径1～8cm不等。25％患者的淋巴结化脓，偶或穿破形成窦道或瘘管。肿大淋巴结一般在2～4个月内自形消退，少数持续6～24个月。邻近甚或全身淋巴结也见肿大。

　　（三）全身症状 大多轻微，32％～60％有发热（＞38．3℃）、疲乏（29％）；厌食、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应伴体重减轻（14％）；头痛、脾肿大、咽喉痛和结膜炎各占13、12、9和5％（表11-19）。结膜炎伴耳前淋巴结肿大（Parinaud综合征）系猫抓病的重要特征之一，有助于诊断。

　　（四）不常见临床表现及并发症 根据大系列（1250例）的综合分析，少见的临床表现及并发症有脑病（2％）、慢性严重的脏器损害（肝肉芽肿、骨髓炎等，2％）、关节病（关节痛、关节炎等，＜1％）、结节性红斑（＜1％）等。其他尚有短暂性斑丘疹、多形红斑、血小板减少性紫癜、腮腺肿大、多发性血管瘤和内脏紫癜（多见于HIV感染者）等，均属偶见。

　　脑病在临床上常表现为脑炎或脑膜脑炎，发生于淋巴结肿大后1～6周，病情一般较轻，很快恢复。脑脊液中淋巴细胞及蛋白质正常或轻度增加。重症患者的症状常持续数周，可伴昏迷及抽搐，但多数于1～6月完全恢复，偶或致残或致死。

表11-19　猫抓病较常见的临床表现（908例）

临床表现 ％ 平均持续时间
原发损害 59～93 7天
淋巴结肿大 （内52％不伴全身症状） ＞90 3月
发热（＞38．3℃） 32～60 6天
胃肠道反应、体重减轻 14 5天
疲乏无力 29 13天
头痛 13 4天
脾肿大 12 11天
咽喉痛 9 2天
结膜炎 5 6天

　　【实验检查】

　　（一）周围血象 白细胞总数及中性粒细胞增多。10％～20％的嗜酸粒细胞比例增高。病初数周的血沉增速。

　　（二）特异抗原皮内试验 皮试液系从患者的淋巴结脓液中，经适当处理而制成。以0．1ml注入皮内，48～72h出现≥5mm硬结者为阳性，阳性率达95％。受染后阳性反应可持续10年以上，故皮试阳性尚不能反应为现症感染。病初3～4周皮试可呈阴性，宜重复测试，两次阴性一般可排除猫抓病。国内尚无标准化、安全的皮试液{MOD}。

　　（三）血清免疫学检查 有IFA和EIA两种方法，以检测血清中的特异性IgG，灵敏度均较高。由于缺乏纯化抗原制成的药盒，故在一般实验室内尚难推广。

　　（四）病原体分离 需用特殊液体培养基，普通实验室很少置备和采用。

　　（五）组织病理学检查 在上文中已述及，对诊断有相当帮助。

　　（六）病原体抗原或DNA检测 已开展各种新方法（包括PCR）以检测活检切片中的汉赛巴通体抗原或活检标本和脓液中的特异性DNA，其实用意义有待进一步研究。

　　【诊断说明】

　　被猫抓、咬后2～3周出现局部淋巴结肿大，特别伴有原发皮损可拟本病。如目前尚无法进行血清特异性IgG测定、病原体抗原或DNA检测、病原体分离等新技术，则确诊有赖于下列4个条件：①与猫（或犬）频繁接触和被抓伤，或有原发损害（皮肤或眼部）；②特异性抗原皮试呈阳性；③从病变淋巴结中抽出脓液，并经培养和实验室检查，排除了其他病因引起的可能性；④淋巴结活检示特征性病变，饱和银染色找到多形革兰阴性小杆菌。一般病例满足4个条件中3个即可。

　　猫抓病主要需与各种病因如EB病毒感染、分枝杆菌属感染、葡萄球属感染、β溶血链球菌感染、性病（梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等）、弓形体病、炭疳、兔热病、鼠咬热、恙虫病、腺鼠疫、孢子丝菌病、结节病、布鲁菌病、恶性或良性淋巴瘤、川畸病等所致的淋巴结肿大或（和）化脓相鉴别。有眼部损害伴耳前淋巴结肿大常提示猫抓病。

　　【治疗说明】

　　本病多为自限性，一般2～4月内自愈，治疗以对症疗法为主。淋巴结化脓时可穿刺吸脓以减轻症状，必要时2～3天后重复进行。不宜切开引流。淋巴结肿大1年以上未见缩小者可考虑进行手术摘除。

　　虽体外汉赛巴通体对很多抗菌药物如复方SMZ、多西环素、红霉素及其衍生物、氨基糖甙类、利福平、环丙沙星等敏感或高敏感，但一般病例尚无应用抗菌药物的指征。对重症病例如高热者、伴发脑炎者及免疫缺陷（HIV感染等）者宜及采用多西环素、环丙沙星、利福平或红霉素与氨基糖甙类的联合，疗程7天或更长。有条件单位宜以药敏试验为参考。

　　【预后说明】

　　预后良好，除并发严重脑病者很少致死，病死率＜1％。淋巴结肿大＞5cm时，肿大常可持续1～2年。

　　【预防说明】

　　与猫、犬接触时避免被抓伤或咬伤，不慎被抓、咬后立即用碘酊或莫匹罗星（mupirocin）软膏涂搽局部并对抓伤处附近淋巴结勤加观察。

　　患者无需隔离。尚无主动或被动免疫的有关资料。

灵**子

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