糖尿病肾小球硬化症的诊断及治疗

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　　糖尿病是中、老年人常见病，西方国家该病发病率极高，我国近年糖尿病病人也在迅速增多。糖尿病未能很好控制时，即可能逐渐发生糖尿病肾损害。据统计，约30%～50%的2型糖尿病病人，及约20%的1型糖尿病病人已继发糖尿病肾小球硬化症(diabetic glomerulosclerosis)。

　　一、发病机理

　　糖尿病肾小球硬化症是由细胞外基质（ECM）在肾小球系膜及基底膜内过度聚集而致成，这既与ECM合成过多，也与ECM降解减少相关。现已知糖尿病时非酶糖化的终末产物能**肾小球系膜细胞合成ECM，而肾小球内的ECM被非酶糖化又能使其抵抗蛋白酶降解，故而造成肾小球内ECM聚集。另外，糖尿病时肾小球内的血液动力学变化，即肾小球高滤过，也能促进肾小球硬化发生。

　　二、病理表现

　　光镜检查早期仅见肾小球肥大，而后才渐出现糖尿病肾小球硬化症表现，即肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜基质增宽。糖尿病肾小球硬化症可分成两型：①弥漫性肾小球硬化症：肾小球毛细血管基底膜呈弥漫增厚，系膜基质弥漫增宽；②结节性肾小球硬化症：在弥漫性基底膜增厚及系膜增宽基础上，系膜区出现一至数个圆形或椭圆形结节。弥漫性肾小球硬化症的病理改变在其它肾小球疾病亦能见到，但结节性肾小球硬化症为糖尿病肾病特有。与此同时，还常能见到“肾小囊滴”及毛细血管“纤维素帽”变化，它们均系血浆蛋白渗漏致成。免疫荧光检查有时能见到IgG、还可能见到较弱的其它免疫球蛋白、补体、纤维蛋白及白蛋白成分在肾小球毛细血管基底膜上呈线样沉积，这是血浆蛋白成分从肾小球滤过时对变性基底膜的非特异性粘附，并不意味免疫机理致病。电镜检查能进一步证实光镜所见，并能比光镜更早地发现基底膜增厚及系膜增宽。

　　三、临床表现

　　患糖尿病若干年才能出现糖尿病肾损害。Mogensen将1型糖尿病肾损害分成5期，各期临床表现及病理变化已列入表内。一般认为，2型糖尿病肾损害亦可参考这一分期。

　　1型糖尿病病人约每4～5年进展一期，2型糖尿病病人进展速度略较1型快，这可能与2型病人多为中、老年人，肾脏已有退行性变，且易并发高血压及高脂血症等因素相关。



　　从第Ⅱ期起病人运动后已出现白蛋白尿，肾小球已开始发生器质性变化，但Mogensen仍从第Ⅲ期起，从病人呈现持续性白蛋白尿后才正式下早期糖尿病肾小球硬化症诊断。进入第Ⅳ期后病人临床表现逐渐明显，从尿常规化验尿蛋白轻度阳性，直发展至成肾病综合征。糖尿病肾小球硬化症病人一旦出现大量蛋白尿（≥3.5g/d），肾功能即不可遏止地迅速坏转, 很快（约3～5年）进入肾功能衰竭（第Ⅴ期）；而且，病人进入肾功能衰竭时，仍常有大量蛋白尿及肾病综合征，为治疗带来更多困难。

?? 四、治疗

　　从糖尿病早期即应积极控制高血糖，这是防止糖尿病肾小球硬化症发生的关键。治疗后病人空腹血糖应＜6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖应＜8.0mmol/L (144mg/dl)，糖化血红蛋白应持续＜6.2%。这一治疗目标一定要力争达到，如未达标，仍无法阻止糖尿病肾小球硬化症发生和进展。

　　从尿中出现微量白蛋白开始，除继续控制高血糖外，即应开始给病人服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(AT1RA)，无论有无系统性高血压均应服用。ACEI及AT1RA对糖尿病肾小球硬化症具有如下治疗作用：①降低肾小球内高压、高灌注及高滤过(扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉)；②改善肾小球滤过膜选择通透性；③减少肾小球内细胞外基质蓄积。因此，ACEI及AT1RA均能减少尿蛋白排泄及延缓肾病进展。很多多中心、大样本的前瞻、随机、对照临床试验都已证实了这一疗效。

　　病人并发系统性高血压及高脂血症时，也应积极治疗并达标，这对防止糖尿病肾小球硬化症进展也十分重要。高血压治疗的目标值为：无肾损害或尿蛋白＜1g/d时应达130/80mmHg(平均动脉压97mmHg)；尿蛋白＞1g/d时应达125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)。高脂血症治疗的目标值为：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇＞1.1 mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol/L。

　　糖尿病肾病病人，尤其肾功能不全时提倡进低蛋白饮食，参考方案如下：肾功能正常时宜0.8～1.0g/kg · d，肌酐清除率55～25ml/min时宜0.6g/kg · d，同时服用开同(ketosteril),肌酐清除率＜25ml/min时宜0.4g/kg · d，并同时服用开同。

　　糖尿病肾病进入第Ⅳ、Ⅴ期时常出现肾病综合征，对此肾病综合征只能对症治疗，而且利尿消肿比原发性肾病综合征困难。病人常需先静脉点滴低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉溶液扩容，然后再静脉投给袢利尿剂才能利尿，并需严格限盐。如果利尿无效,则可在静脉点滴扩容剂后利用血液净化技术超滤脱水消肿。

　　糖尿病肾小球硬化症进展至慢性肾衰竭时，如果血清肌酐达到530μmol/L (6mg/dl)，肌酐清除率低于15～20ml/min即应开始透析。其开始透析应较其它疾病导致的慢性肾衰竭早，因为透析较晚时，糖尿病的其它器官并发症可能都已发生，病人透析效果及生存条件将更差。糖尿病肾小球硬化症病人透析多采取腹膜透析，这是因为病人常合并动脉粥样硬化及冠心病，动静脉内瘘容易失败，血液透析易导致心衰。

[[i] 本帖最后由 hjc.0818 于 2008-4-6 19:30 编辑 [/i]]

宁**医

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