无出血症状的“重度血小板减少”

蜚**长

病历摘要

     患者男性,34岁,因发现血小板减少2周入院。

     患者2周前健康体检时,在外院查血常规示:WBC 6.5×109/L、Hb 132 g/L、PLT 19×109/L。患者当时无任何不适,无皮肤、牙龈出血,无皮肤瘀点、瘀斑,无鼻衄、黑便、尿血等出血表现,无乏力、纳差、恶心,无面色苍白,无寒战、发热,无骨痛,无关节疼痛,未接受任何治疗。

   

    病例讨论

     患者在体检时意外发现有单纯血小板减少,不伴任何出血症状和不适。血小板减少的原因常见于以下三种:

     1. 血小板生成障碍 如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化、放射线损伤等。

     2. 血小板破坏过多或消耗过多 如免疫性或原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、药物过敏引起的血小板减少、弥散性血管内凝血等。

     3. 血小板分布异常 如脾功能亢进。

   

     追问病史,患者 15年前患急性甲型肝炎,经治疗痊愈。8年前因胃溃疡胃出血行胃大部切除术。否认药物及食物过敏史。无外伤史,无输血史,无放射线、化学毒物接触史。无特殊药物服用史。吸烟20年,每日10支,无饮酒嗜好。已婚,育1子,妻子及儿子体健。否认家族类似疾病、遗传病病史及传染病病史。

     10天前患者就诊于我院血液科门诊,复查血常规示:WBC 5.17×109/L、Hb 145 g/L、PLT 10×109/L,并行骨髓形态学检查。5天前骨髓检查报告示:骨髓增生Ⅲ级,巨核细胞161个,颗粒巨核细胞155个,裸核巨核细胞6个,血小板单个散在可见,量少。骨髓报告印象:骨髓增生活跃,巨核细胞成熟障碍,血小板少。未进行任何治疗,患者无不适。为进一步诊治收入院。

     入院体检:发育正常,神志清楚,全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑,黏膜无苍白。浅表淋巴结未及肿大。结膜无苍白、充血、水肿,巩膜无黄染。咽部无充血,双侧扁桃腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平软,正中上腹部可见一纵行手术瘢痕,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,双下肢不肿。

     实验室检查: 血小板抗体IgG 28.9 ng/107PLT(正常<108 ng/107PLT),IgM 22.6 ng/107PLT(正常<40 ng/107 PLT),IgA 9.4 ng/107PLT(正常<22 ng/107 PLT)。血常规:WBC 6.26×109/L、Hb 139 g/L、PLT 72×109/L;胸部X光片:肺气肿。

     患者血小板减少,应注意除外各种继发性血小板减少症以及先天性血小板减少症,如急性感染性疾患、慢性肝脏疾病所致的脾功能亢进,药物诱导的血小板减少,继发性免疫性血小板减少性紫癜(系统性红斑狼疮、药物性、恶性疾病等)。该患者通过血涂片以及骨髓检查可以排除白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、巨幼细胞性贫血、遗传性血小板减少症等。同时应进行自身免疫性疾病筛选检查以除外其他自身免疫性疾病。行腹部B超或CT检查明确有无脾大,脾功能亢进。

     患者无药物及食物过敏史,无放射线、化学毒物接触史。可除外放射线及药物、毒物引起的血小板减少。骨髓检查示骨髓增生Ⅲ级,巨核细胞161个,颗粒巨核细胞155个,查体肝脾无肿大,诊断首先考虑特发性血小板减少性紫癜(ITP)。

     ITP是一种由于患者体内产生抗自身血小板抗体引起血小板破坏增多,从而导致外周血中血小板持续减少的出血性疾病。可给予糖皮质激素以及丙种球蛋白治疗,监测血常规的变化。如果治疗效果不佳,对激素不敏感,可以加用免疫抑制剂,如长春新碱。

   

     入院后给予患者**以及丙种球蛋白治疗。同时完善化验检查:血常规: WBC 8.61×109/L、Hb 123 g/L、PLT 20×109/L;生化:丙氨酸转氨酶(ALT) 62 IU/L,天冬氨酸转氨酶(AST) 55 IU/L,白蛋白(ALB) 36.1 g/L,总胆红素(Tbil) 12.8 μmol/L,直接胆红素(Dbil) 3.4 μmol/L;血凝分析:凝血酶原时间(PT) 12.4 s;电解质:血钾 4.36 mmol/L,血沉 11 mm/第1小时,乙肝表面抗原阴性,抗-HCV阴性,抗-HIV阴性,梅毒试验阴性。腹部超声:胆囊多发结石,胆囊多发息肉,右肝囊肿。心电图(ECG) 大致正常。

     经**及丙种球蛋白治疗8天后患者血小板无明显上升,改用甲泼尼龙及丙种球蛋白治疗。入院18天患者血小板仍无上升,WBC 16.24×109/L考虑与糖皮质激素使用有关。

     查血β2微球蛋白1.5 μg/ml;自身抗体阴性,免疫球蛋白正常,蛋白电泳ALB 47.4% (正常60%~71%),β 7.8% (8%~13%), γ 33.3% (9%~16%)。排除继发性血小板减少性紫癜。

     入院第19天开始加用长春新碱3次,治疗效果仍不明显。入院第45天再次行骨髓检查示:骨髓增生Ⅱ级,巨核细胞130个,产板巨核细胞24个,颗粒巨核细胞96个,裸核巨核细胞10个,可见小巨核细胞,血小板成小堆,散在分布,量不少。骨髓报告印象:骨髓增生活跃,分类大致正常。

     绝大多数ITP患者的血小板表面可检测到免疫球蛋白(PAIg),PAIg最高可达正常的100倍,病情缓解时降至正常。但是该患者入院前化验的血小板抗体IgG、IgA、IgM均正常,并且患者使用激素、丙种球蛋白和长春新碱后PLT均无上升,这些均不支持ITP的诊断,应寻找别的病因。

   

     患者入院第45天再次行骨髓检查示:骨髓增生活跃,分类大致正常,血小板量不少,并且同时的外周血涂片提示:血小板成小堆,散在分布,量不少。这说明患者的血小板数目不少。根据检验科医生的意见,可能是血小板在体外的聚集引起的全自动血细胞计数仪读数错误。应进一步用别的抗凝剂抗凝检测血小板计数。如果为 EDTA依赖性血小板减少症,不需要治疗。

     手工计数外周血血小板为232×109/L。之后多次复查血小板,乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中血小板手工计数为237×109/L和269×109 /L,并观察到血小板互相聚集、堆积,发生卫星现象;EDTA抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为22.2×109/L;枸橼酸钾抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为248.9×109/L 和249.1×109/L。至此,考虑该患者为EDTA依赖性血小板减少症(PTCP)。

   

     最后诊断:EDTA依赖性血小板减少症。该病无需特殊治疗,患者出院后随访无不适。

   

    专家点评

     通过血常规检查发现血小板减少是ITP的首要提示。该患者发病时多次检测血小板计数,均低于正常,应该考虑到ITP的可能。但该患者却没有任何血小板减少的症状和体征,此时应首先注意检测用血是用什么抗凝剂,如为EDTA抗凝,则应经手工计数、血涂片检查进一步证实,或换用其他抗凝剂,以明确是否存在 EDTA依赖的血小板聚集引起的假性血小板计数降低,之后要注意排除其他引起血小板减少的病因。本例患者仅化验血小板减少,骨髓象巨核细胞分布正常,凝血机制PT正常,没有临床出血现象,经检验诊断为EDTA依赖性血小板减少症,不需要治疗。

     EDTA依赖性血小板减少症是由于用EDTA盐作为抗凝剂的抗凝血在全自动血细胞计数仪上检测时,发生假性血小板计数减少的现象。这种假性低血小板计数会导致临床无故增加其他不必要的辅助检查,甚至引起临床误诊、误治。因此,这种EDTA依赖性血小板减少症应该受到广泛重视。假性血小板减少(PTCP) 的临床发生率约为0.09%~0.21%,其主要原因是由于EDTA盐作为抗凝剂诱导抗凝血中血小板互相聚集、堆积和发生卫星现象,致使全自动血细胞计数仪不能确认血小板而使血小板计数偏低。PTCP无任何病理、生理意义,也与特殊药物使用无关。

    经验总结

     对临床上无任何出血症状与体征、出血和凝血时间正常而血小板计数明显减少者,建议改用肝素化血或手工计数血小板,以免因EDTA所致的假性血小板减少而贻误手术时机,或作一些不必要的针对血小板减少症的治疗。

听**涛

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