继发性高血压鉴别诊断的思路

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继发性高血压鉴别诊断的思路


河南省人民医院高血压科 作者：王浩　赵海鹰　


关键词：王浩   赵海鹰   继发性高血压   动脉粥样硬化   超声检查   原发性醛固酮增多症   嗜铬细胞瘤   
编者按：资料显示继发性高血压占所有高血压患者的5%-14%左右，近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率有逐年增高的趋势。鉴于有些继发性高血压通过手术或介入可以完全治愈，因此继发性高血压的筛选与诊断至关重要。
     当病人的体温升高我们常常坚持不懈的要查出原因但血压升高我们常常草率的作出原发性高血压的诊断，惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可 查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8%,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压 临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个 高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。
    一、 继发性高血压的范围
    按其发生的系统不同分类见表1。   表1继发性高血压的范围
⒈肾性
⑴      肾实质性疾病
a急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎
b多囊肾
c肾素分泌瘤
d糖尿病性肾病
e肾盂积水
f结缔组织病
⑵肾血管性疾病
a动脉粥样硬化致肾动脉狭窄
b纤维肌性发育不良致肾动脉狭窄
c肾梗死
d多发性大动脉炎致肾动脉狭窄
e肾动脉血栓形成
f肾动脉内膜剥离
⑶肾外伤
a肾周围血肿
b肾破裂
⒉内分泌性
⑴甲状腺
a甲状腺功能亢进症
b甲状腺功能减退症
⑵甲状旁腺
甲状旁腺功能亢进
⑶肾上腺
a库欣氏综合征
b原发性醛固酮增多症
c先天性肾上腺增生性异常综合征
d嗜铬细胞瘤
e糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进        ⑷垂体
肢端肥大症
⒊神经原性
⑴脑部肿瘤
⑵脑炎
⑶延髓型脊髓灰质炎
⑷家族性自主神经功能异常
⑸肾上腺外嗜铬细胞瘤
⒋机械性血流障碍
⑴动静脉瘘
⑵主动脉瓣关闭不全
⑶主动脉缩窄
⒌外源性
⑴中毒
a铅
b铊
⑵药物
a交感神经胺类
b单胺氧化酶抑制剂于**或与含酪胺
（包括含酪胺高的食物、干酪、红酒）食品合用
c避孕药和雌激素
d大剂量**
e甘草制剂、非甾体消炎药、**、环孢素等
⒍妊娠高血压综合征
⒎其他
⑴真性红细胞增多症
⑵烧伤
⑶类癌瘤综合征
8神经精神性
焦虑抑郁性、惊恐发作等
    二、继发性高血压的流行病学
     与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少。这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着 诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年---2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性 高血压患者占26%，混合性高血压（既有原发又有继发）占13%。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6%---10.9%）较高。主要由 于我们高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。
三继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路
      （一） 肾上腺疾患
      1、原发性醛固酮增多症
      典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等。呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。
      应做以下检查确定诊断
      （1） 基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/小时)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。
      （2） 原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT（1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。
      （3） 鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法：
       1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋**抑制试验
       2）立位及AngII试验
       3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高但由于操作难度较大，难以推广。
      2、嗜铬细胞瘤（PHEO）
      嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主 诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90%为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或 嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作 时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材 料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。
       （1） 血浆儿茶酚胺测定（CA测定）
       （2） 尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定
       （3） 酚妥拉明试验以及可乐定试验等。
       （4） 血游离三甲氧基肾上腺素（FMN）和三甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）测定，该项定性试验诊断嗜铬细胞瘤有更高的诊断价值，我科经手术后病理确认验证该项检查未见假阴性。
       （5） 超声检查对体积较大的嗜铬细胞瘤有意义。
       （6） CT及MRI显像检查对诊断嗜铬细胞瘤有较大价值。
       （7） 131I-MIBG显像：对肾上腺内及腺外定位检查很有价值。生长激素的类似物111indium（铟）奥曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的阳性率更高。
      3、其他罕见的肾上腺疾患
      主要包括肾上腺皮质增生性异常综合症，如11β羟化酶及17α羟化酶缺乏症。
临床特征有高血压、低血钾类似原醛的临床表现。第二性征发育不良或缺如，无月经来潮，**发育不好，无腋毛或**等。父母可能有近亲结婚史。
辅助检查：PRA被明显抑制；血浆醛固酮正常或偏低；血浆性激素水平低；血浆DOC水平升高。确诊需基因检测。
      4、库欣综合征
      患者有特殊的体型如满月脸、水牛背、向心性肥胖。血浆皮质醇节律消失，肾上腺影象学检查可发现有肾上腺增大或瘤样改变。   
    （二） 肾脏疾患所致高血压
      1、肾质性高血压是继发性高血压中发病率最高而又最难以根治的，临床特点几乎都知道也是人们第一个想到的继发性高血压篇幅有限不再赘述。
      2、肾素瘤
      虽然目前资料显示肾素瘤患病率并不高，但在鉴别诊断中不容忽视。不及时诊治可导致患者出现恶性急进性高血压，明确诊断可治愈。患者发病年龄较轻，多在30 岁以下，高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现，低血钾、有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹。作者收治一例肾素瘤合并同侧肾上腺腺瘤患者，临床表现 仅有血压升高不易控制，无低血钾、血浆肾素活性正常、醛固酮浓度不高，手术将两种肿瘤切除后患者血压恢复正常。若遇有高血压合并肾脏肿瘤时应做以下特殊检 查：
      （1） 血浆肾素活性（PRA）测定，可表现PRA明显增高，且PRA呈自动分泌状态。
      （2） 患者肾静脉取血查PRA，其患侧/健侧的比值大于1.5
      （3） 腹部CT、MRI扫描：可显示直径大于1cm 的瘤体影像，放射性核素肾显像也能显示一定缺损区，B超不易显像容易漏诊。
    （三）血管疾患所致高血压
      血管疾患如大动脉炎、纤维肌性结构不良和动脉硬化等波及到肾动脉导致肾动脉狭窄时均可引起血压升高。当临床遇到两上肢血压不对称或上肢血压高于下肢血压时，应考虑血管疾患的可能性。主动脉缩窄者可影响发育，肾动脉狭窄者可使肾脏萎缩并不可逆转。
     1、主动脉缩窄
    可表现高血压，上肢血压明显高于下肢，血管杂音可有可无， CTA或MRI可显示狭窄的主动脉部分，主动脉数字显影可显示狭窄的位置、形态及周围其他血管之间的关系。目前能同时测量动脉硬化程度指标（PWV）和管 腔狭窄程度指标（ABPI）的仪器，对筛查大动脉疾患有重要临床意义。
      2、肾血管性高血压
      肾动脉狭窄，使肾血流量减少，肾小球旁细胞分泌肾素增加，血压增高，是继发性高血压的常见发病原因。
      脉炎或纤维肌性发育不良特征：发病年龄轻，多在30岁以下；女性较男性多见；多无高血压家族史；高血压病程短，进展快，多呈现恶性急进性高血压表现；四肢 血压不对称，有时呈无脉症；头颈、上腹及腰背部多可听到血管杂音；血钾轻度下降，多在3.0-3.5mmol/L之间；眼底改变明显，进展快和呈缺血性眼 底。
      原发性高血压患者在动脉粥样硬化的进展过程中，病变常累计至肾血管致肾动脉狭窄，这部分患者随着病情的进展，可表现血压不易控制，有部分患者腹部可听到血 管杂音，我们统计住院患者中肾动脉粥样硬化占肾血管性高血压病因的首位，其次为大动脉炎。我们将这部分患者称为混合性高血压。
    （四）焦虑抑郁性高血压
      焦虑和抑郁障碍目前在临床上逐渐受到重视，其特点是症状多样化，因其复杂的躯体化症状而迫使患者就诊于相关科室。有些患者以血压升高为主诉而就诊，血压波 动大酷似嗜铬细胞瘤表现，常用降压药物效果差，偶测血压较高，动态血压可完全正常。典型患者经过询问病史可识别。较隐蔽的患者，需反复多次询问病史方可明 确诊断。诊断明确后心理治疗或单独应用抗焦虑抑郁药物或联合应用降压药物患者的血压可得到很好的控制。
      继发性高血压发展到一定阶段有其规律可循，由于继发性高血压有多学科性、跨专业性特点，临床表现复杂多样，这就要求高血压专科医生需熟练掌握心内科、泌尿 科、内分泌科、颅脑外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及妇产科等与继发性高血压相关的疾病知识。此外，还需掌握医源性（如甘草、避孕药、雌性激素等 药物）及职业病（如酒精中毒、铅中毒等）性高血压等知识。只有这样才具备识别这些疾病的基本技能与技术，才能有较清晰的诊断与鉴别诊断的思路。作者在临床 中总结出以下要点：1不能仅依据血压的升高程度来判断是否为继发性高血压。有些继发性高血压患者早期阶段血压仅呈轻中度升高，相反焦虑抑郁性高血压患者的 血压会异常顽固性升高不易控制，或某些严重动脉硬化的原发性高血压患者的血压也表现显著的升高。2发病年龄越早，越应注意继发性高血压的筛查。3家族中有 高血压病的患者并非均为原发性高血压。4应注意某些患者原发性高血压与继发性高血压的并存。5应注意少见类型肾上腺性继发性高血压的诊断，6刻苦牢记各科 与高血压相关的知识，认真总结每一个病例努力寻找原因，要知道每一个高血压都是有原因的只是我们的认识有限才作出无奈的诊断：原发性高血压。

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教授总结的继发性高血压的病因，一直记得。

两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。

两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；
原醛——原发性醛固酮增多症；
嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；
皮质—皮质醇增多症；
动脉—主动脉缩窄；
妊高—妊娠高血压。