发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 3584|回复: 0

[妇科] 妊娠与肺动脉高压

[复制链接]
发表于 2008-3-16 19:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
北京大学第四临床医学院、北京积水潭医 作者:刘燕信

分 析 近 年来北京市孕产妇死亡的资料, 以单纯产科因素为主的孕产妇死亡率呈下降趋势,而以合并症为主要因素的孕产妇死亡比例有所增加,其中妊娠合并肺动脉高压,是妊娠中危险的合并症,常威胁孕产妇的生命。现就妊娠合并肺动脉高压的诊断、处理与结局提出以下几点意见。
一 、肺动脉高压的诊断标准与分类
  肺 动 脉 高压是一较常见的临床表现,可由多种心、肺血管疾病引起。显性及隐性肺动脉高压的诊断标准分别为海平面静息状态下肺动脉平均压分别为(PAPm))25mm Hg及)3om爪Hg.一些学者也常以肺动脉收缩压)3OmmHg作为诊断标准进行讨论。轻、中、重度肺动脉高压的分级标准分别为PAPm25~35mmHg,PAPm36~45mmHg及PAPm> 45mmHg.
  按 病 因 分为原发性和继发性肺动脉高压两类,原发肺动脉高压是指不能解释或未知原因的肺动脉高压,其病理改变为动脉中层肥厚,内膜增生及丛状损害致肺血管管腔狭窄、闭塞.遗传、免疫、肺血管内皮功能障碍、血管平滑肌细胞钾离子通道缺陷可能是其影响因素。继发性肺动脉高压的原发病有阻塞性气道疾病、肺实质性疾病、肺血管病变、神经肌肉疾病等.其中与妊娠关系最为密切的为肺血管病变,如肺血栓栓塞症、羊水栓塞、胶原血管病等。
  先 天 性 心脏病、甲状腺机能亢进等引起的高动力性肺动脉高压及二尖瓣狭窄、左心衰等引起的被动性肺动脉高压亦与妊娠相互影响。



二、 肺 动 脉高压的临床表现
  早 期 轻 度肺动脉高压可无症状。随病情发展约60%的患者有活动后呼吸困难。胸痛及头晕较常见,胸痛乃心肌缺血所致.可呈典型心纹痛样发作,头晕与心排出!减少有关。咯血发生率约10%,ortner’5综合征是指增大的肺动脉压迫喉返作神经引起声音嘶哑。
  肺 动 脉 高压达中度以上才会出现阳性体征,如发纷、颈静脉充盈、脉搏细速、心律增快、胸骨左下缘抬举性搏动、肺动脉瓣区第2心音亢进和分裂、三尖瓣收缩期及肺动脉瓣舒张期返流性杂音。
以上体征均与长期肺动脉高压致右室超负荷、右室肥厚扩张及低氧血症有关。
三 、 肺 动脉高压的辅助诊断
  轻 中 度 肺动脉高压胸片可无异常,重度者胸片显示肺动脉段明显突出、.右室增大、心胸比率增加,心电图呈右心劳损表现,因此胸片、心电图出现异常往往病情已非早期。超声心动为最有效的无创检查方法,右肺动脉内径>18 mm,右心室前后径)20mm及肺动脉压力测定有助于诊断。有创的心脏导管检查可准确测定肺血管血流动力学变化。肺通气/灌注扫描可辅助诊断慢性栓塞性肺动脉高压。重度肺动脉高压患者血气分析常显示严重低氧血症,个案报道动脉氧分压可低至37mmHg, 血氧饱和度仅能维持在78%~82%[1:。动态监测必不可少。
四 、妊 娠 对肺动脉高压的影响
  妊 娠 23 ~34 周、分娩期、产后3d是孕产妇血容量和血流动力学变化最为剧烈的时期。这段时期,如果孕产妇合并肺动脉高压,这些变化无疑将加重肺动脉高压所致右心功能不全,因此上述三个阶段是妊娠合并肺动脉高压最易发生心衰、严重心律失常和碎死的危险时段。
五 、 肺 动脉高压对妊娠的影响
  肺 动 脉高 压患者妊娠期易发生低氧血症.可影响胎儿生长发育,甚至出现官内窘迫及新生儿窒息。低体重及早产(包括医源性早产)发生率高,分别为4。%川及28%~57%压幻,新生儿窒息率约15%川。分娩期低氧血症可导致宫缩乏力,常引起产程延缓及停滞,宫缩乏力性产后出血亦较多见。
六 、 处 理
  鉴 于 妊娠 合并肺动脉高压的孕产妇死亡率高达 30%~5。%川,因此凡继发性肺动脉高压患者应于孕前积极治疗原发病,如先天性心脏病、严重二尖瓣狭窄的手术治疗,结缔组织病的激素治疗等。无论原发还是继发,确诊的肺动脉高压尤其重度者应属妊娠禁忌。意外妊娠可在早孕期镇痛下终止。此原则应作为宣教及孕前、孕期咨询的重要内容。
  坚 持 妊 娠或妊娠期才发现的肺动脉高压应根据原发病性质、心功能级别、肺动脉高压程度和妊娠周数综合分析,评估可否继续妊娠。轻度者,孕期加强动态监护,积极预防和治疗心衰,争取延长至孕32周,有望获得良好的围产结局。孕期监护中一旦发现病情恶化,心衰难以控制应及时终止妊娠。为缩短血流动力学剧烈变化的时间,减轻宫缩、疼痛、分娩等引起的氧需求增加,孕中、晚期均以剖官产结束分娩为宜。麻醉一般建议采用对血压、心律影响较小的连续硬膜外阻滞,也可应用全麻。
  分 析 该 类孕产妇死亡病例发现,多数患者产后出血量虽仅100m!左右,但治疗却很棘手。低血容量与肺动脉高压致右心功能不全构成矛盾双方,容量监测及容量治疗均需将右心功能不全及肺动脉高压因素考虑在内,顾此失彼将导致抢救失败。比如右心功能不全时中心静脉压正常或高于正常均不能准确反应低血容量的纠正情况,而减速、减量输液虽保护了心脏,但延迟了休克的救治,此情况如发生在妊娠合并结缔组织病引起的肺动脉高压时,肺问质病变会使处理更加复杂和困难。缩宫素有进一步升高肺动脉压力的作用,也需慎用。因此围产期、围手术期的多学科协作、监护与管理至关重要。
  每 日 至 少16 h的低流量吸氧可产生最大舒血管效应,维持动脉氧分压妻80 tnm Hg,氧饱和度)95%是纠正低氧血症的重要措施。肺、脑血栓栓塞症也常并发于该症产褥期,应用抗凝、溶栓药物如低分子肝素、华法林等有利于预防并发症及降低孕产妇死亡。
  近年 来 国 外报道了川应用肺血管扩张剂救治妊娠合并肺动脉高压的经验。新型肺血管活性药物依前列醉(静脉用前列环素)能显著降低重度肺动脉高压患者病死率,其合成类似物伊洛前列素雾化吸入后沉积在肺泡表面,直接舒张肺泡壁上的小动脉,有效降低肺动脉压力和肺血管阻力,而不引起体循环血压下降和灌注通气失衡,国内亦已有成功应用于妊娠合并原发肺动脉高压的报导。鉴于前列环素可降低体循环血压,影响子宫胎盘血流灌注,甚至引起胎儿宫内发育受限,同时动物实验显示伊洛前列紊有致短肢畸形的可能,因此孕期能否常规应用前列环素及其类似物缓解肺动脉高压尚待大量病例的观察和循证,但学者们认为在围手术期使用该类药物对胎儿应是安全的L6〕。
  尤其 要 强 调的是多种结缔组织病可继发肺动脉高压,其形成往往比较隐匿。雷诺现象常发生在结缔组织病患者,其特点为寒冷或紧张**后,手指(足趾)皮肤突然相继出现苍白、青紫、潮红,伴局部发冷、感觉异常和疼痛等。早中晚孕期围产保健中注意发现雷诺现象、硬指/手指肿胀、肌炎、杭核抗体阳性、白蛋白和血色素下降、血小板减少等相关症状和诊断线索,及时作超声心动和肺功能检查,尽早明确诊断,合理应用激素并适时终止妊娠,肺动脉高压和心脏并发症引起的该类孕产妇死亡有望避免。
  综上 所 述 ,在临床工作中.我们应该提高对妊娠合并肺动脉高压病的认识,在孕早期及时发现原发性肺动脉高压及可引起继发性肺动脉高压的相关疾病,加强孕期的监护,特别是在孕晚期,一旦发现病情恶化,心衰难以控制,应及时终止妊娠。
参考文献
(略)

3 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

  • 彩虹+3感谢支持!感谢分享!
收到3朵
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号 )

GMT+8, 2022-9-28 22:00

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.