长效钙离子拮抗剂在老年高血压患者中的合理应用

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长效钙离子拮抗剂在老年高血压患者中的合理应用
                                                                                   北京大学第一医院老年科     刘梅林

高血压病是老年人常见的心血管疾病之一,其患病率随着年龄的增长呈上升趋势。随着社会经济发展,人口老龄化,我国老年高血压患者人数明显增多。据高血压病流行病学调查显示,我国高血压患者中年龄在65岁以上的老年人约占全部患者的三分**。因此,老年高血压不仅是个人健康问题,也同样是社会的公共卫生问题。

    　　值得关注的是,降压治疗并不是单纯的控制血压,同时应格外关注引起的心、脑、肾并发症。2005年美国高血压学会(ASH)提出,高血压是由多病因引起并不断进展的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。因此,降压治疗更应该关注的是整体状况的改善,这对老年高血压患者尤其重要。

    　　Framingham研究表明,心血管疾病的危险性随着血压和年龄的增高而增加,在一定的血压水平上,患者年龄越大,危险性越高。此外,老年患者常同时患有一种以上的心血管疾病,心力衰竭的发病率较年轻患者显著增高。

    　　Framingham研究结果也证明,65~74岁年龄组的老年患者,其心力衰竭的发病率平均增加3倍以上,在75~84岁与85岁以上年龄组患者中,心力衰竭的发病率分别增加约5倍与9倍(图1)。因此,在对老年患者进行降压治疗时需要谨慎选择具有心脏保护作用的降压药物。

    　　合理选择降压药物不但可以有效控制老年高血压患者的血压,更重要的是最大限度地降低患者心血管疾病发病率和病死率,以达到防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病发生、发展的目的。

    　　2005年《中国高血压防止指南》推荐,二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)及利尿药(噻嗪类)是老年高血压和单纯收缩期高血压治疗的理想降压药物。2007年新版《欧洲高血压指南》指出,CCB无绝对禁忌,疗效显著,推荐与其他4类基本降压药物均可联合使用。在老年高血压患者的治疗中,CCB也应作为降压治疗的基本药物。

    　　既往的研究表明,短效CCB类药物具有增加交感神经活性和负性肌力作用,长期使用可使血液动力学恶化,加重心力衰竭。在对短效硝苯地平进行的16项研究荟萃分析中,短效硝苯地平显著增加冠心病患者心血管死亡的风险,并随剂量的增加而显著增加。因此,不宜用于心力衰竭和冠心病患者。

    　　2005年《欧洲慢性心力衰竭诊治指南》强调,对合并高血压的慢性心力衰竭患者应尽量避免使用CCB,尤其是非二氢吡啶类CCB。对血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂疗效不佳的高血压患者如必须使用CCB,仅推荐使用有循证医学证据的非洛地平缓释片及氨氯地平。

    　　指南的推荐是基于大规模临床研究的结果(表1),FEVER研究证实非洛地平降低收缩压/舒张压4/2 mmHg,可明显降低主要心血管事件。而硝苯地平控释片的两项大规模临床研究——INSIGHT和ACTION研究未能证明其具有降低主要心、脑血管终点事件的作用。

    　　在ACTION研究中,硝苯地平控释片能够有效降低冠心病心绞痛患者的收缩压/舒张压6/3 mmHg,但与安慰剂组比较,患者死亡、心肌梗死等主要研究终点的发生率并未改善(4.6% 对 4.75%,P=0.54)。同样,INSIGHT研究也未能证明硝苯地平控释片比复方阿米洛利有进一步减少主要心血管事件的作用。

    　　FEVER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照降压治疗的临床研究,是迄今为止我国规模最大的高血压终点事件研究。

    　　试验将我国9711例有心血管高危因素的高血压患者(平均年龄61.5岁)随机分组,在使用小剂量氢**(12.5 mg/d)治疗的基础上,分别给予非洛地平5 mg/d(n=4841)或安慰剂(n=4870)治疗, 随访5年。研究的主要终点为致死性和非致死性卒中,次要终点包括全部心血管事件、全部心脏事件、全因死亡、心血管死亡及癌症发生。

    　　FEVER研究显示(图2),在中国高血压患者中,非洛地平组进一步降低了收缩压和舒张压,降幅分别为4 mmHg和2 mmHg,降压达标率(<140/90 mmHg)达80.4%,高于安慰剂组的74.8%(P<0.001)。与安慰剂组相比,非洛地平组致死性和非致死性卒中的发生率显著降低达26.8%(P=0.0019)。

    　　在次要终点事件中,心血管事件下降27.4%、所有心脏事件下降34.6%、冠脉事件降低32.5%、全因死亡率下降30.4%、心血管病死率下降33.2%、癌症发生率降低36.4%。提示严格控制血压<140/90 mmHg可给患者带来更大的心血管获益。FEVER研究为2007年ESH/ESC指南推荐的普通高血压人群目标血压(<140/90 mmHg)的研究提供了理论依据。

    　　不同CCB血管选择性高低的不同,可能与CCB类不同的作用特点和心血管保护作用有关。一项早期的研究表明,非洛地平具有很高的血管选择性,其血管/心肌选择性比值118∶1,显著高于硝苯地平、地尔硫■及维拉帕米(分别为14:1、7:1与1:1)。非洛地平无明显负性肌力、负性传导作用,而血管选择性较低的CCB存在负性肌力作用,推测这种差异可能是导致心血管获益不同的原因。

    　　2002美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)联合制定的《慢性稳定型心绞痛诊疗指南》指出,在二氢吡啶类CCB中,硝苯地平对心肌的负性作用最强,而非洛地平等长效CCB几乎无负性肌力作用,左室收缩功能减退的患者可以耐受。对于稳定型心绞痛伴中、重度充血性心力衰竭的患者,可选择非洛地平及氨氯地平。

    　　在2005年《欧洲慢性心力衰竭诊治指南》中,仅推荐非洛地平或氨氯地平用于高血压或冠心病伴有左室收缩功能障碍的患者。我国今年1月公布的2007年《中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南》同样建议,在稳定型心绞痛合并心力衰竭患者中必须应用长效CCB时,可选择非洛地平或氨氯地平。

    　　总之,非洛地平缓释制剂是经过我国大量循证医学证据证明,并且安全可靠的降压药物。根据权威指南的推荐,以非洛地平为代表的长效、高血管选择性CCB在降压的同时可带来更好的心血管保护作用,应成为老年高血压治疗中的优选药物。

     表1 不同CCB对心血管保护作用的差异

    代表药物　　　　　试验研究　　 　 对比药物　　　　　主要终点事件减少

    非洛地平　　　　　FEVER研究　　　安慰剂　　　　　　阳性

    硝苯地平控释片　　INSIGHT研究　　 复方阿米洛利　　　阴性

    　　　　　　　　　ACTION研究　　 安慰剂　　 　　　 阴性

    短效硝苯地平片　　16项研究荟萃　　 ——　　　 　　　增加病死率