乌梅丸的组方配伍特点与慢性肝病的治疗

心*

久未发帖，这是以前一点不成熟想法，希望同道门指教：
乌梅丸的组方配伍特点与慢性肝病的治疗
目前慢性肝病的中医药治疗纷繁复杂，无定法，无定方，疗效也差强人意。笔者温习经典著作《伤寒论》中厥阴病篇条文，比较分析慢性肝病与厥阴病的临床表现及病机，发现二者有很多共通之处，认为作为厥阴病主方的乌梅丸可用于指导慢性肝病的治疗，为慢性肝病的中医药治疗提供多一种思路。
1.        厥阴病的基本病机与主方
《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”可以看出，厥阴病提纲症状纷繁，以下一一分析症状，明辨病机。
首先应明确厥阴的概念和本质。清•吴谦《医宗金鉴》认为：“厥阴者，阴尽阳生之脏”。即厥阴是三阴之尽，阴极阳生。既然阴尽阳生，那么厥阴就是顺接阴阳的地方。厥阴肝木胎于肾水而孕育心火，下为水，上为火，一脏而具水火之性，故容易寒热夹杂，就如《诸病源候论》所言：阴阳各趋其极，阳并于上则上热，阴并与下则下冷。
以下再分析条文症状。消渴之症，因水寒逼木，挟相火上灼肺胃之津而致。气上撞心，类似奔豚，而奔豚之发均由肝气逆冲所致，故气上撞心是肝气上逆之象；加上心中疼热，乃一派木火上炎、肝气横逆之征。《素问•六微旨大论》指出“土位之下，风气承之”，即肝木一盛，犯土在所难免。肝火犯胃，胃火消食，故饥，但脾受木克，又不欲食。食则吐蛔乃肝木犯土、上热下寒典型之象。清•柯琴《伤寒来苏集》“虫为风化”之论未免牵强，但蛔性多动，与风气相通，且蛔喜温厌冷，可见张仲景是借当时常见的蛔虫病比拟肝木犯土、上热下寒的病机；而一旦进食，一因蛔虫闻食臭而上，二因食物下压蛔虫至阴寒之地而蛔虫不受阴寒，所以吐蛔；本已下寒，脾又受木克，若犯“虚虚”之戒而“下之”，则出现“利不止”。
厥阴病提纲还隐含了一个重要症状：手足逆冷。《伤寒论》第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者也。” 点出了厥的概念和表现。而在《伤寒论•辨厥阴病脉证并治篇》中有当归四逆汤所主之血虚寒厥、白虎汤所主之热厥、四逆汤所主之寒厥、瓜蒂散所主之痰厥、茯苓甘草汤所主之水厥、麻黄升麻汤所主之痰热厥，引入诸种厥证，无非是为鉴别而用，故厥阴病的表现应该是有手足逆冷症状的。由此致知：厥阴必有寒证。
综上分析，可以确定，厥阴病的基本病机是：寒热夹杂，上热下寒。
关于厥阴病的主方，存在不同意见。有人认为乌梅丸只是杀蛔之剂，厥阴无主方，然分析乌梅丸之条文，症状与厥阴病提纲所列症状相似，病机相仿，可作为治疗厥阴病之主方。
《伤寒论》第338条：“蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”清•柯琴《伤寒来苏集》独得法眼：“此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食则吐蛔者，互文以见意也”；“本方为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证相符，岂止吐蛔一证耶”。当代伤寒大家刘渡舟的看法[1]与柯琴一致：乌梅丸证反映了厥阴病的基本病理变化，即由厥阴疏泻不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常。所以，乌梅丸作为厥阴病主方是成立的。
2.        乌梅丸的组方原则和配伍特点
乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、炮附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏、苦酒、米饭、蜜组成。
《素问•阴阳离合论》言“厥阴为阖”，故方中以乌梅为君，味酸，酸先入肝，且取三百枚之多，以苦酒（醋）渍一宿，更增其酸敛之性，并容易去核为丸。但为何选择乌梅，而不用诸如芍药、五味子、山茱萸、酸枣仁等其它酸味之品？必有深义！第一，乌梅酸味最强；第二，乌梅性温；第三，乌梅酸敛之中具有生发之性，此为其它酸性药物所不具备。张隐庵[2]说乌梅“得春生肝木之味，生气上升，则逆气下降矣”，并进一步阐述“得东方之木味，放花于冬，成熟于夏，是秉冬令之水精，而得春生之上达也，后人不体经义，不穷物理，但以乌梅为酸敛收涩之药，而春生上达之义未之讲也”。近贤朱良春也持相同见解[3]。因此，乌梅一体多功，温而能补，酸可固肝体，生发之性可顺肝用，合而收敛厥阴木中之水火冲乱。《神农本草经》还记载乌梅可以“除热烦满，安心”，这对“消渴，气上撞心，心中疼热”又是很好的对症治疗。
乌梅收阴敛火，但不能生血，故配以当归四两温补肝血，肝体得以进一步强固。因肝生于水而育火，又以附子六两补坎中之阳，人参六两补离中之阴。实则泻子，黄连用十六两之多，务求除尽心肝邪热，且黄连配附子，一清泻一温引，邪热可尽。虑中焦不运，上下难交通，干姜十两、蜀椒四两温中，米饭与蜜护中。细辛、黄柏各六两，起沉寒，清湿热。
汤者荡也，全方制丸，乃重药轻投，恐汤剂力宏对本已冲乱的阴阳水火之势引起反激之力。
全方以辛酸温为基调，佐以苦甘，符合《素问•脏气法时论》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”以及《素问•至真要大论》“风司于地，清反胜之，治以酸温，佐以苦甘，以辛平之”，“厥阴之主，先酸后辛”，“厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之”的原则。乌梅丸组方看似杂乱，实则严谨，其寒温并用，辛开苦降，刚柔共济，有收有发，攻补兼施，体用同调，和水火而顺阴阳，契合厥阴病“寒热夹杂，上热下寒” 的基本病机。
3.        乌梅丸适合于慢性肝病的治疗
慢性肝病（慢性病毒性肝炎、肝硬化）多因急性肝炎失治、误治或反复发作迁延演变而成，病程绵长，病情复杂，这与厥阴病为六经病之末，无伤寒直中，常由失治、误治所致的情形有共通之处。而慢性肝病临床常见的口干苦、容易发怒、恶心、嗳气、胃脘不适、烧心、食欲不振、进食后呕吐、大便溏软等症状与厥阴病提纲条文所描述的更是绝相类似。慢性肝病在急性阶段大多经清热解毒药物治疗，而且还有不少在慢性阶段仍不断接受苦寒之品攻击，但热未尽除而内寒暗生，造成余热尚存而内寒暗伏，寒热错杂之势；这又与厥阴病的基本病机暗合。
综观目前临床治疗慢性肝病的常用药物，五味子类制剂酸温，甘草提取物甘温，苦参、叶下珠、水飞蓟等苦寒，活血化瘀和疏肝类药物性辛。若合之，则酸为主，甘助之，寒温并存，辛开苦降，也是刚柔共济、有收有发、攻补兼施、体用同调，与乌梅丸的组方特点如出一辙，正如陈修园在《金匮要略浅注》中所说肝病治法“悉备于乌梅丸之中也”。
所以，用乌梅丸来治疗慢性肝病是可行的。古人立方多是示人以规矩，而肝病易寒易热，病情复杂，临床应用应根据患者的不同情况，在原方基础上化裁，或仿乌梅丸的组方原则和配伍特点而组方，以求因人制宜，寻求最适合患者的组方。
   
参考文献
1  刘渡舟主编．伤寒论注解．天津：天津科学技术出版社，1983：183
2  黄杰熙．《本草三家合注》评释．太原：山西科学技术出版社，1995：228
3  朱步先，何绍奇，朱胜华，等．朱良春用药经验集．湖南：湖南科学技术出版社，2002，216