男 67岁 主因反复右上腹痛痛一年余入院 入院时间2008.2、28

大*

现病史：患者反复右上腹痛痛，每次发作均应用抗生素后好转。今日来我院请求住院治疗。无皮肤、巩膜黄染，无明显消
瘦，无恶心、呕吐。
既往史：健康。
查体：巩膜、皮肤无黄染。腹部平坦，腹软，右上腹轻度触痛，叩无移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。
腹部ct发现左肝结石，胆总管结石（近乏特氏壶腹），胆总管扩张，直径约1.6cm.CT有几张用手机拍的，不是十分清楚，传上来，供参考。
讨论：1、目前诊断
      2、治疗方案。

[ 本帖最后由 大鹏 于 2008-2-28 23:07 编辑 ]
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爱*织

1、目前诊断：肝内胆管结石；胆总管下段结石
目前患者反复发作的症状主要是由于结石导致的慢性的不完全的胆道梗阻所致的胆囊张力增高所致，在第4幅图上我们可以看到肿大的贴近腹壁的胆囊，这可能是患者虽反复发作疼痛但并无发热寒战和黄疸发生的原因。肝内胆管结石集中于左肝2、3段肝脏的肝内胆管和其结合部也就是矢状部内此部胆管明显扩张。
2、治疗当然以手术为主要治疗手段，包括切除胆囊和尽可能取出所有结石并进行T管引流，问题在于由于两部分结石有一段距离，胆总管切开的部位是一个值得商榷的问题，我认为由于胆总管和肝内胆管都有明显的扩张且根据症状患者胆系感染的问题不是很重，所以取石的难度可能要比估计的容易一些，这让我想到了曾经有人主张在离断的胆囊管近残端顺势切开肝外胆道进行探查的方法，这样做也许可以上下兼顾有很好的胆道切口延展空间，我倒不很担心切开胆道过长可能造成医源性胆管狭窄的问题，扩张的胆道会是的手术操作容易的多。
主要的手术目的在于切除胆囊缓解症状和解除胆总管下段的梗阻，由于胆总管扩张，结石可能很游离，如取石困难可以考虑行Kocher切口游离胰头后方行胆管外的手助取石（不过很可能不会这么困难），至于肝内胆管的结石要尽力而为但不要强求一次取净，可以在术中用胆道镜和套栏取石，术后T管要放的顺直一些，以便于形成有利于胆道镜植入窦道为以后的胆道镜取石做好准备。
最后要指出，对该病例轻易不要做左肝外叶切除的决定，因为我看到肝的界线不是很平滑是否存在一定程度的肝硬化不好判断，另外胆汁淤积肝脏损害是一定的，若切除太多肝脏也许会自找麻烦的，一旦术后发生肝衰是非常棘手的（也许是多虑）。
仅供参考！

[ 本帖最后由 爱组织 于 2008-2-29 01:27 编辑 ]

小***9

目前诊断是：慢性梗阻性胆管炎      胆总管下段结石    左肝内胆管结石
       诊断依据：根据影像资料和反复发作右上腹痛痛的病史诊断。病人没有黄疸可能是由于胆总管下段结石没有完全堵塞胆总管和胆囊的缓冲有关。
       患者的胆总管直径1.6cm，存在结石，具备手术指征毫无置疑。但是应该注意手术时机的掌握也是很关键的。
       我认为这个病人还是先保守治疗，择期手术治疗为首选方法。这是因为：1.患者目前在感染期，急诊手术可能有很多并发症，如果保守治疗无效，则手术；2.既往多次发作都可已经过保守治疗好转；而患者没有黄疸等是目前可以保守治疗的基础；3.如果要做这个手术，就必须考虑到做这个手术的目的和意义，这个疾病目前没有对这个病人的生命和/或者对病人的某些器官功能造成严重威胁。手术目的不外乎是取石，减除梗阻因素，但是，此病人的左肝内胆管（肝门部和可能还有3级甚至以上胆管）有结石，可能还有局限性肝硬化变。手术还可能取不尽结石（即术中使用胆道镜），或者做肝叶切除。那么术后可能有短期结石复发；在炎症期强行取石，胆道出血等等一些问题需要考虑。
      基于以上原因，所以我认为先保守治疗，完善检查，择期手术为妥。
      不妥之处，还请同行多指正！谢谢！

z****g

近乏特氏壶腹部结石，首选ERCP+EST取石，微创。
如果没有十二指肠镜，那只有开腹手术了。
术中胆道镜了解结石情况。
取石困难，可以考虑行Kocher切口游离胰头及十二指肠，胆管外手助取石，如果仍取石困难，可以切开十二指肠，行十二指肠**切开取石及十二指肠**成型术。

d****p

胆总管下结石， 左肝内胆管结石
     先选ERCP+EST取石，如无条件或是ERCP术中插管失败可改手术治疗，
术后ERBD。        
     阅CT了解有无肝叶萎缩，有萎缩则有左外叶或是左半肝切除指征，完善生化及凝血检查，行肝CHILD分级，以决定是否手术治疗。
    无论是否行肝叶切除，术后均可经鼻胆管造影，甚至再取石，这样可以不用放置T管引流，减少住院时间和患者痛苦！

w****7

片子看不到老大,能不能重发一下,好让我们学习学习!