一例手术讨论--疝术后肠瘘

w****x

   现有一住院病人，和大家一起讨论、学习；
　
　　男，7４岁,因右腹股沟包块嵌顿20小时自行还纳后腹痛6小时来诊.诊断为1 肠破裂 2 急性弥漫性腹膜炎 3右斜疝 4 高心病 5 陈旧性心肌梗塞 后.转院
        于2008-1-3住院手术(当日),术后6天发生肠瘘,高位高流量(具体部位据说是空回肠交界).

    现病人已经转回我单位,希望和大家一起讨论,诊断问题,手术,手术后治疗等.共同学习,共同提高!!!
   
   照片以后附上

小***9

老年人的腹外疝嵌顿后还纳特别是没有经验的还纳往往要造成疝内容物损伤。
      一般说来，嵌顿3--4小时的可以又有经验的医生试行还纳，但是如果是没有明确的手术禁忌，还是手术治疗为好。
      至于上述诊断，我个人认为没有不妥之处。
      术后6天发生了肠漏，空回交界处肠漏是否是高位呢？（距Treitz韧带100cm内的才是哦！日排量大于500ml才是高排量。）
      肠漏的治疗原则是：引-补-堵；在早期充分引流，屏除引起肠漏的因素，加强营养，维持水电解质平衡等等，但是，不要轻易的选择手术治疗。约50%的病人1月内可以自然闭合，10%左右的可以在2--3月内闭合。不能自然闭合的选择良好的手术时机手术。
    条件是：1.全身情况明显改善；2.经过2--3月治疗腹内感染已经控制，漏口周围组织水肿消退；3.作过适当封堵治疗无效；4.确认远端肠管存在需要手术疏通因素。
     谢谢！

b****n

希望楼主提供现在患者的情况以便分析。
1高排出量肠瘘比低排出量肠瘘死亡率高出5倍，何况患者为高龄，有陈旧心梗，高血压，故对病人预后应有充分预见，做好家属的思想工作，目前畅通引流。
2目前患者一般情况如何？注意水电解质以及酸碱平衡，加强营养支持，氮;非蛋白热量可以达100：1，用脂肪提供40%的热能，避免大量输糖对肝脏的损害，同时注意补充锌元素。
3可以联合使用生长抑素如奥曲太治疗也不错。同时重视感染的控制。
4患者为嵌顿疝所致，故不考虑是高位小肠瘘，因为嵌顿疝一般不会是这一节肠管。
5小肠瘘有自身的处理特点:有系膜，肠管长，血供丰富易于修补愈合特别是中段小肠，故瘘管形成期可以考虑手术，可以早到1月，特别是这种病人有基础病，高龄，高排出量瘘，势必有可能战线越长，全身情况越差。
6建议充分改善全身情况，治疗基础病，再用两周时间，相当于瘘后2月行手术，不做修补，行肠切除吻合，力保一次成功。