冠心病合并高血糖的诊断和治疗进展

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冠心病与高血糖关系密切

     1. 欧洲冠心病人群中异常糖代谢的比例具有“2/3”现象

     目前得到的欧洲白种人相关研究结果,一般都具有“2/3”现象。2004年ESC年会上公布的欧洲心脏调查研究纳入欧洲25个国家、110家医疗中心、共4961例冠心病患者,结果显示:

     ①高达“ 2/3” 的冠心病患者合并高血糖(包括糖尿病前期或糖尿病)。

     ②如果仅测空腹血糖,会漏诊“ 2/3”的高血糖人群。

     ③负荷后高血糖水平与生存率负相关,需要高度关注负荷后高血糖的临床意义。

     ④冠心病患者是糖尿病的高危人群,应该常规接受口服葡萄糖耐量(OGTT)检测。

     除欧洲心脏调查外,GAMI研究结果同样具有“2/3”现象。在GAMI研究中,急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测。结果表明,高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律(分别占总人数的67％、66％和65％)。这说明,急性心肌梗死时诊断的高血糖,有相当比例是代谢紊乱引起的持续性高血糖,而不是应激状态引起的一过性高血糖。

     在全球范围内开展的NAVIGATOR研究显示,在43509 例心血管高危人群中,合并高血糖(糖尿病前期和糖尿病)的人群约占总人数的“2/3”(62.5％);在9125例合并任一心血管疾病、6641例合并急性冠脉综合征史、2830例接受过冠脉血管重建治疗、496例合并周围血管疾病史、496例因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、1047例合并卒中病史、31047例仅合并心血管危险因素的患者中,高血糖(糖尿病前期和糖尿病)发生率分别为65.8％、65.9％、68.7％、63.4％、63.4％、67.9％、61.6％,均大致符合“2/3”规律。   

     2. 亚洲小样本研究

     在2005年,先后有日本和韩国的小样本研究报道有关亚洲冠心病人群中糖代谢异常的流行情况。韩国研究表明,52例无糖尿病病史的急性心肌梗死患者在出院时和出院3月后,正常血糖人群仅占27％和33％。日本研究表明,134例急性冠脉综合征患者在出院时,正常血糖人群约占总人数的50％左右。

     以上小样本研究提示,在亚洲人群中,虽然冠心病患者合并高血糖的比例仍高于对照人群,但是还没有得到一致性、有规律的结论。目前,针对中国7城市、60家医院住院冠心病患者的冠心病流行现状调查正在进行中。预计下半年结束,将报道研究结果。

    冠心病合并高血糖的治疗

     1. 针对高血糖的治疗手段

     目前,对合并高血糖的急性心肌梗死患者更多使用胰岛素治疗。但2004年ESC年会上,发布的DIGAMI-2结果未能为这一做法提供证据。

     DIGAMI-2研究在欧洲范围内入选1253例2型糖尿病患者(平均68岁,男性占67％),随机将其分成3组,1组接受短期胰岛素-葡萄糖输注+长期胰岛素治疗(474例);2组接受短期胰岛素-葡萄糖输注后给予常规降血糖治疗(473例);3组按常规方案治疗(306例),随访(0.5~3)年。DIGAMI-2研究结果显示,3组的死亡危险无显著差异。提高2型糖尿病合并心梗患者生存率的关键不在于如何给予胰岛素,而在于血糖水平是否下降(干预组与对照组的HbA1c差异仅为0.1％,未达到显著统计学差异)。这进一步突出了“血糖强化干预”的重要性。

     目前,在合并心血管疾病的2型糖尿病人群中进行的干预试验,还有胰岛素干预的VACDSM研究(随访2.3年,对照组和强化组HbA1c值分别为7.1％和9.3％)和Kumamoto研究(随访8年,对照组和强化组HbA1c值分别为7.1％和9.4％)。这两项研究中,强化血糖干预分别降低心血管事件发病危险40％和44％。

     对药物干预的证据,目前仅有UKPDS研究证实,二甲双胍干预合并肥胖的新诊断2型糖尿病能获得心血管益处;以及STOP-NIDDM和MeRIA7研究证实,阿卡波糖使IGT和2型糖尿病人群获得心血管益处。迄今为止,促胰岛素分泌剂尚未得到降低心血管事件发病危险的循证医学证据;而噻唑烷二酮类药物的证据正在积累中。   

     2. 针对冠心病的治疗手段

     GIK治疗 葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)作为代谢调节剂治疗急性心肌梗死,早在 上世纪60年代即由Sodi-Pollares等提出。基础研究显示,GIK输注具有改善糖代谢和心肌灌流、减少再灌注损伤、降低循环中游离脂肪酸水平等多种益处,但多项临床试验结果相互矛盾,荟萃有关GIK治疗的临床研究,总体有利于GIK输注(van der Horst IC et al. Am Heart J. 2005,149:585)。在急性心肌梗死患者中开展的GIPS-2研究仍将继续这方面的探索。

     糖尿病患者接受支架置入治疗 目前,有关糖尿病病人支架置入的资料都是从主要试验的亚组分析中得出。尽管已知糖尿病是支架内再狭窄的高危因素,但与裸金属支架相比,糖尿病病人仍能从药物洗脱支架(DES)治疗中获得受益。然而,即使糖尿病患者接受PCI治疗,其远期生存率仍显著低于非糖尿病人群(图1)

    负荷后高血糖是冠心病诊断

    和治疗中的重要因素

     随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入,人们逐步认识到在高血糖的诊断中,空腹血糖特异性占优,而负荷后血糖在敏感性方面占优;在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面,负荷后血糖占优。

     在GAMI研究中,经34个月随访,新诊断负荷后高血糖是预测心肌梗死后再次发生心血管事件的重要因素(图2),其预测强度仅次于心肌梗死病史,居第二位。

     而在导致支架置入后再狭窄的诸多危险因素中,负荷后高血糖也是引起再狭窄的***危险因素。在正常血糖患者(24例,29处病变)和IGT患者(16例,18处病变)中开展的研究显示,OGTT2小时水平与再狭窄相关。这说明,IGT阶段的负荷后高血糖即可对支架置入的预后产生严重影响。

     目前,证实干预IGT能降低2型糖尿病发病危险的研究有瑞典Malmo研究、中国大庆研究、芬兰DPS研究、美国DPP研究、中国多中心研究和多国STOP-NIDDM研究;证实能降低心血管事件发病危险的研究为多国STOP-NIDDM研究。正在进行中的研究包括DREAM研究、NAVIGATOR研究等。对以空腹血糖升高为特征的IFG人群干预的研究主要是ORIGIN研究。期待2008~2010年前后陆续公布更多的研究结果,以获得更深入的认识。

    结 语

     我们应当充分认识到,糖脂代谢改变在心血管疾病发生之前就已出现,及早发现并处理高血糖、高血压和血脂异常,全面控制心血管多重危险因素,有效防止心血管疾病,减少心血管事件和死亡,是心血管科医生和糖尿病医生的共同使命。

     提出代谢性血管疾病(metabolic vascular diseases)是揭示心血管疾病发病规律的重要新思路。在对高血糖的诊断中,有必要在所有无糖尿病既往史的冠心病(尤其是心肌梗死)患者中,常规开展OGTT检测。在控制全面心血管危险因素的过程中,对血糖(包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c)的全面达标控制,至关重要。

心***走

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学习了
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