慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗

沂****西

慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗
    咳嗽是一种重要的防御机制, 同时也是最常见的呼吸道症状。频繁的咳嗽可能引起多种并发症。美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％，平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查。
    临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。因诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。
   
    国外有关咳嗽的临床研究及相关诊治指南
    随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究:Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果，其内容包括:病史、体检、胸片和鼻窦片、肺功能等。1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目。Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因
    随着对咳嗽诊治的重视，近年来美国、日本和欧洲先后于1998、2001和2004年制定了咳嗽相关的诊治指南。美国胸科医师协会先后发表了1998年版和2006年修订版的《咳嗽诊治指南》。与其他国家《咳嗽诊治指南》相比，《ACCP咳嗽诊治指南》，更强调循证医学证据，内容丰富，涉及面广，对咳嗽的防御机制、咳嗽原因、发病机制、诊断方法、治疗管理，以及咳嗽的并发症均有非常详细的描述，非常适合呼吸专科医师和研究者使用。2006年修订版与1998年相比，新版有下列修改：
    1．重点主要针对儿童患者和成人患者咳嗽的症诊断和治疗，有关咳嗽的防御机制则很少讨论。
    2．在咳嗽的不同部分，循证医学方法描述和叙述更为严谨。
    3．所有章节均有适当的扩充和内容更新。补充的新内容包括：非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEP）、急性支气管炎、气道疾病、继发于咽喉部疾病的吸入性咳嗽。咳嗽相关的职业和环境因素，结核与其他感染，透析患者的咳嗽，咳嗽的罕见原因，不明原因的咳嗽，此法称为特发性咳嗽，快咳嗽管理方案，临床研究中咳嗽严重程度和疗效的评价。以及进一步研究的方向。
    4．强调经验性一体化咳嗽处理方法，委员会推荐此方法的原因是:大部分病因（包括单一因素或复合因素）引起慢性咳嗽的相对概率已知，大部分检查的敏感性和特异性也已知。什么病因作什么治疗、何时起效，对此的认识也已较为深入。经前瞻性研究和策略理论分析提示,以针对慢性咳嗽常见病因的经验治疗入手，是诊治成功的关键。
    由于咳嗽常常并非单一病因引起。因此，连续作整体评价是十分必要。咳嗽的明显缓解常常是治疗成功的必要标志，委员会推荐的此方案对于急性或亚急性咳嗽也适用。
    5．为减少咳嗽诊断的混乱，对部分常用术语进行了补充和修改，如用上呼吸道咳嗽综合征(UACS) 替代鼻后滴漏综合征（PNDS）。
    鼻后滴漏综合征（PNDS）是由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。无论是普通感冒所致的急性咳嗽，还是慢性咳嗽，其都可能是主要病因之一。继发于各种鼻窦炎的PNDS被认为是慢性咳嗽最常见的病因，但根据文献以及在实际临床工作中，鼻后滴流综合征的诊断率偏低，并且各医院间差别较大，分析原因：
    1）鼻后滴流病变涉及解剖部位虽是鼻、鼻窦、和咽喉，属于耳鼻喉科，但咳嗽患者多就医于内科和呼吸专科，专家缺乏足够的经验和意识进行此类咳嗽的诊断和治疗；
    2）临床上，鼻后滴漏综合征主要依赖于患者的描述，如感觉有东西滴入咽喉，鼻音明显，经常的清喉动作等。提示PND的体征为鼻咽部或口咽部存在粘液性或粘液脓性分泌物，有时可见局部粘膜的鹅卵石样改变。然而，不象咳嗽变异性哮喘，通过肺通气功能或激发试验即可诊断，至今尚无特异性的方式确诊PND，无法量化鼻后滴漏，以及直接证明其是否为咳嗽的原因。目前PNDS相关性咳嗽的诊断应结合临床特征，包括症状，体格检查，影像学表现，以及特定治疗的反应而定。特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊PNDS相关性咳嗽的必需条件。在PNDS相关性咳嗽患者中，约20％的人不能意识到PND的存在以及其与咳嗽的关系，大约50%的PNDS患者无鼻后滴流的症状，使得PNDS作为慢性咳嗽的原因更不容易被诊断，并且难于咽炎相鉴别；
    3）不同的咳嗽患者，鼻炎相关症状常多于鼻后滴流症状，鼻炎不仅通过分泌物后滴，还可通过迷走神经反射及物理作用气道炎症而引起咳嗽。关键的问题是，至今不能确定此类咳嗽的机制是PND的直接作用，还是PND引起上呼吸道的炎症及高反应而**咳嗽受体等多因素所致。故ACCP咳嗽指南委员会提出了上呼吸道咳嗽综合症(UACS)这一概念。
    在咳嗽合并有上述情况下，上呼吸道咳嗽综合症这一术语较PNDS更为适合。因而，从今以后UACS将会取代PNDS。
    ACCP咳嗽指南委员会推荐：对于上气道异常相关性咳嗽患者，委员会认为上呼吸道综合征（UACS）更准确，并可替代鼻后滴流综合征（PNDS）。(证据度，专家建议；有益性，真实性；推荐度，E/A)
   
    国内有关咳嗽的临床研究和相关诊治指南
    我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案）。

    慢性咳嗽的常见原因
    咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。

    慢性咳嗽其它病因
    其它病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。

    病史和体格检查
    仔细询问病史对病因诊断具有重要作用，通过详细的病史和体格检查，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、**影响、伴随症状等，了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。
    查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

    相关辅助检查
    1．诱导痰细胞学检查：细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。
    2．影像学检查：X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。
    3．胸部CT检查：有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
    4．通气功能和支气管舒张试验：可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，激发试验阳性有助于诊断CVA 。
    5．纤维支气管镜：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。
    6．食管24 h pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH<4的次数、最长返流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录返流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）。明确反流时相与咳嗽的关系。
    7．咳嗽敏感性检查： 通过雾化方式使受试者吸入一定量的**物气溶胶颗粒，**相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验，咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。
    8．其它检查：
    1）外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。
    2）变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类。

    急性咳嗽
    急性咳嗽的病因相对简单，最常见病因为普通感冒。普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关。
普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。常用减充血剂，如伪麻黄麻碱等。抗过敏药多用第一代抗组胺药。止咳药物：包括中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药+**治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。

    常见慢性咳嗽病因的诊治
    多数慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。
多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。
    1．咳嗽变异性哮喘
    CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
临床表现：主要是**性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
    诊断：常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，肺通气功能和气道高反应性--诊断CVA的关键方法。
    诊断标准：
    1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间**性咳嗽；
    2）支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%；
    3）支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效;
    4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
    治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同, 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间: 不少于6～8周。
    2．鼻后滴流综合征
    PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征,  除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。
    诊断：基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等，伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。
    慢性鼻窦炎影像学检查征象：副鼻窦黏膜增厚超过6 mm，气液平面或窦腔模糊。
    诊断标准：
    1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽;
    2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；
    3）有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观;
    4）经针对性治疗后咳嗽缓解。
    PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其它常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。
    治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：
    1）非变应性鼻炎；
    2）血管舒缩性鼻炎；
    3）全年性鼻炎；
    4）普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。
    常用的第一代抗组胺剂和减充血剂分别包括马来酸氯苯那敏，和盐酸**。
    各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
    鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物。通常为丙酸倍氯米松 或等同剂量的其它吸入糖皮质激素。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，改善环境、避免变应原**是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。
    抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，如效果欠佳或分泌物多，可用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂。
    对慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服，第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周。鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
    3．嗜酸细胞性支气管炎
    一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。慢性**性咳嗽，常是惟一的临床症状，多为干咳，偶有少许黏痰，白天或夜间咳嗽。多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常。肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常。无气道高反应性（AHR）的证据。
    诊断：主要依靠诱导痰细胞学检查，标准如下：
    1）慢性咳嗽，多为**性干咳，或伴少量黏痰；
    2）X线胸片正常；
    3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常;
    4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；
    5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病;
    6）口服或吸入糖皮质激素有效。
    治疗: 对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。 吸入糖皮质激素，二丙酸倍氯米松或等效剂量的其它糖皮质激素，持续应用4周以上, 也可推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用**口服，持续3～7 天。
    4．胃食道反流（GER）
    因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现包括胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。
    诊断：咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法。
    诊断标准：
    1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主;
    2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70, 和（或）SAP≥75%;  
    3）排除CVA、EB、PNDs等疾病;
    4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
    无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：
    1）有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽;
    2）伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;  
    3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
    治疗：高枕卧位，升高床头。调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，及吸烟。
    制酸药：质子泵抑制剂(如奥美拉唑 或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其它类似药物）。
    促胃动力药：如多潘立酮等，如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
    其它慢性咳嗽病因，包括慢性支气管炎(ChB)，支气管扩张症、AC、感冒后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽。一些少见肺疾病，如肺间质纤维化、支气管支气管肺癌、微结石症、左心功能不全等，也可能成为慢性咳嗽的原因。

    慢性咳嗽病因诊断程序
    慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：
    重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史。根据病史选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。
    慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤：
    1．病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因。
    2．X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查。
    3．胸片有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查。
    4．胸片无明显病变者，如吸烟、环境**物或服用ACEI，则戒烟、脱离**物的接触或停药观察4周。咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。
    5．肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。
    6．存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜
    7．上述检查无异常，或患者伴反流相关症状，可考虑24 h食管pH值监测。无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。
    8．怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
    9．上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑进行高分辨率CT和纤支镜以及心脏超声检查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。
    10．反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，如上述各项检查和针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽。
    注意点：
    1．经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。
    2．部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因。

w****9

辛苦了，很好