疑难病例，还请各位出出主意：

失***洋

男，51岁。反复发热一月，进行性活动后气急干咳十天入院。经羟氨苄青霉素和Dex治疗5天，体温下降，但停药后体温上升。此后先后用先锋5号、丁卡、阿奇霉素治疗，体温始终在38.5C左右，并逐渐出现活动后气急、干咳，当地医院查血WBC3.7×109/L,N 54.2%, Hb 100g/L, BPC 60×109/L,B超：脾稍大。胸片、HRCT:两肺未见异常。 血气分析：PH 7.496, PCO2 4.51kPa, PO2 7.78. kPa 为进一步诊治收入我院。
既往史：30年前有血吸虫病史。
体检：贫血貌，浅表LN未肿大，双肺底细湿啰音，心、腹（－），双下肢无浮肿。无皮疹、关节畸形。
住院经过：
入院后先后予泰能、悉复欢＋罗氏芬抗感染，体温始终在38－39C。予停药一周观察，体温渐升至39-40C，气急、干咳、低氧血症有加重。
实验室检查：
血常规：WBC 2.3×109/L, N 38.7%, Hb 83g/L, BPC 45×109/L
肝功能：TG 57g/L, A/G 22/35, 余正常范围
肾功能：正常范围
ESR:37-44mm/H
血气分析（吸空气） PH 7.455, PCO2 30.4mmHg, PO2 48mmHg
风湿全套：阴性，ANA: 阴性，RF: 正常范围，dsDNA:12.5IU/ml(Normal)
CRP: 13.2mg/L（↑） ANCA（－），抗心磷脂抗体（－）
抗“O”： 正常范围
PPD：（－）
IgG：17.73g/L（↑）， IgA：6.24g/L（↑）， IgE、IgM正常范围
sACE: 33U(Normal)
CEA、AFP、CA199: 正常范围
HIVAb：阴性
C3: 0.44g/L， C4：0.13g/L， 总补体：49.5u/ml（均↓）
肥达氏反应：阴性
D-二聚体：0.4-0.5mg/L（↑）
IgH基因重排：FR2 外周血(＋)， 骨髓(±)；FR3A外周血(－), 骨髓(－)
TCRr基因重排：JVI、JVII均（－）
血细菌、真菌培养，痰细菌、真菌培养，骨髓培养：均阴性
痰抗酸杆菌：阴性
随访胸片、胸部HRCT、肺血管重建：始终未见异常
腹部CT: 脾肿大，余（-）
头颅CT：未见异常
TBLB+BAL：管腔（－），病理：支气管粘膜慢性炎，肺组织慢性炎伴局灶区纤维组织增生，灌洗液细菌培养、真菌培养、找抗酸杆菌（－），细胞分类：吞噬细胞 82%，淋巴细胞 8%， 中性粒细胞 10%
同位素肺通气、灌注扫描：右肺内段及双肺多个亚肺段灌注缺损，未见通气缺损
肺功能：  弥散障碍，通气功能正常
心超：轻度肺动脉高压（42mmHg）
骨穿：骨髓增生活跃，粒系轻度成熟受阻，组织细胞及浆细胞略多见
彩超：双侧颈内静脉和双下肢深静脉血流通畅

失***洋

大家为什么不来讨论呢是我的太简单了吗?还是别的啊

奔****z

首先，患者的白细胞计数不高反而低，中性百分比很低，已经用最高级的抗生素治疗，效果并不明显，说明不是细菌感染，而应该考虑支原体、病毒方面的原因。

m****i

:)

失***洋

你分析的不错,看这都没来参与,我只好先发表点粗浅的看法。


病史特点：
1.持续发热、气急，抗菌治疗无效。
2.血象提示3系成下降趋势。
3.血气提示严重的低氧血症，PO2 48mmHg，肺功能提示弥散障碍.
4.胸部HRCT、肺血管重建：始终未见异常。肺灌注扫描：右肺内段及双肺多个亚肺段灌注缺损，D-二聚体：0.4-0.5mg/L（↑）。

首选，这个病人表现为2个方面的异常，一个是呼吸系统，表现为低氧，其次是血液系统，有3系降低，因此这个病应该是一个全身性疾病，或者在一个病的基础上出现另一个病的并发症。

这个病的鉴别可以从发热、三系降低、呼吸衰竭来鉴别。但我觉得从低氧血症来鉴别更直接一些。

引起低氧血症的原因，一般来说是3个，通气不足、弥撒障碍、动静脉分流。

通气不足肯定不存在，动脉血气没有提示CO2的储留；动静脉分流也没有依据，动脉造影及心超也不支持；剩下弥撒障碍、血气、肺功能表现都符合。

引起弥撒障碍的原因，主要是肺间质病。肺间质病是一大类的疾病，可以是全身性疾病引起，主要是风湿病，没有原因的就是肺间质纤维化。

考虑因为同时有3系降低和高热，个人认为以风湿病可能性要大一些，风湿病在影像学上可以有间质的改变，因此尽管目前胸部HRCT未见异常，但我觉得可以继续复查，强调要用1mm的层厚，如果有间质改变。间质性疾病的诊断就可以成立。

具体是哪一种风湿病，我不是很熟悉，SLE当然应该考虑。

失***洋

个位高手都上那去了,怎么就不帮助一下呢?

闪****1

我倾向于肺栓塞
1 血气提示严重的低氧血症，PO2 48mmHg，肺功能提示弥散障碍.
2 肺灌注扫描：右肺内段及双肺多个亚肺段灌注缺损。
3 D-二聚体：0.4-0.5mg/L（↑）。
上课时，核医学的人曾经讲过一个不完全的肺栓塞，慢性，症状类似，检查也可以解释
     我认为有可能是！