头痛伴腹胀2天，视物模糊，吞咽困难20小时，突发呼吸功能障碍

y****o

患者，女性，56岁，因“头痛伴腹胀两天，视物模糊，吞咽困难20小时”入院。
患者两天前无明显诱因下突然出现头痛，呈持续性钝痛，部位不详，伴有腹胀，食纳欠佳，无恶心，呕吐，于当地诊所输液治疗（具体药物不详），头痛无明显改善，于输液过程中渐出现全身乏力，症状较轻，未予重视。当晚自觉视物模糊，无复视，无视野缺损，伴有言语不清，吞咽困难 ，胸闷不适，腹胀明显，无大小便失禁，无耳鸣及听力下降，无明显肢体功能障碍再次至另一家诊所输液治疗（用药不详）症状仍未见明显改善。遂至我院进一步诊治。病程中无明显头晕，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无心悸，气短，胸痛。近两日一直食纳欠佳，尿量较前减少，大便未解。
        既往无高血压，糖尿病，冠心病病史，近期无上感及腹泻病史，无药物及食物过敏史。
        入院查体（12-22-15:30）：T36.5C，P92次/分，R18次/分，BP90/70毫米汞柱，神志清晰，精神较萎，营养中等，抬入病房，查体合作。双侧眼睑略下垂，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0毫米，对光反应灵敏，无眼球震颤，无复视，无视野缺损，两侧鼻唇沟对称，伸舌自如，居中，悬雍垂下垂，居中，咽反射减弱，发音欠清晰，颈部无抵抗，心肺听诊无异常，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，四肢肌力V-级，肌张力大致正常，左侧巴氏征可疑，脑膜**征阴性。
       辅助检查：胸腹连透（12-22本院）示“两肺无实质性病变，胃内见大量潴留液，并见巨大气液平面，肠腔未见积液及积气”，血常规示“WBC9.2*10*9/l，N86.7%,HB119g/l,PLT192*10*9/l”，心电图大致正常，头颅CT平扫无明显异常，入院急查肾功能“BUN11.5mmol/l,cr92.8umol/l”,电解质示“K+4.04mmol/l,Na+136mmol/l,CL-94mmol/l”,随机GLU7.52mmol/l。
       入院初步考虑头痛及进行性肢体乏力，视物模糊，言语不清，吞咽困难等症状，诊断“脑干梗塞”可能性大，但本院条件有限，无核磁共振，无法行头颅MRI检查。另外，患者“胃潴留”存在，病因无法明确，当时考虑“低钾血症”，但急查血钾正常。
       当时治疗上暂嘱其禁食，药物给予“血栓通”改善微循环，“脑复康”改善脑代谢。
       12-22-19：10患者突然出现呼吸渐渐变浅变慢，面色苍白，全身大汗淋漓，继而神志不清，呼之不应，当时无大小便失禁。急查体：P90，R6，BP90/60，昏迷状，呼之不应，压眶反应迟钝，两侧瞳孔等大等圆，直径约4.5毫米，光反射消失，心律90，心律齐，腹膨隆，膀胱触诊充盈明显，四肢肌力0。立即给予吸氧，呼吸**“可拉明，洛贝林”静脉滴注，心电监护，急请麻醉科气管插管（麻醉科医生诉，当时插管时喉头水肿明显，插管阻力大），开始人工辅助呼吸，后给予呼吸机机械通气辅助呼吸。复查心电图示“窦性心律，T波轻度改变”表现。19：30BP0，给予“多巴胺及阿拉明”静滴升压，20：00复测BP150/100,升压药滴速减慢维持（补充一点：此时保留导尿，引流出尿液约800毫升）。23：00BP140/90深昏迷状，瞳孔左3.0，光反应迟钝，右4.5，光反应消失。夜间呼吸机辅助呼吸持续，静脉升压药维持。（补充一点：患者）
        12-23-07：30查房：P90,R19,BP140/90,T36.9,神志清晰，嗜睡，瞳孔左3.5，光反应迟钝，右4.5，光反应消失，心律齐，腹膨隆，叩诊鼓音，左上下肢肌力4+级，右上下肢肌力5-级，左巴氏征可疑。家人诉一夜未排气排便，给予胃肠减压，引流出大量气体及咖啡色样液体。尝试着暂时停用呼吸机，观察有无自主呼吸，可见浅慢腹式呼吸，无胸式呼吸，考虑不能停用，呼吸机仍然持续辅助呼吸。神经科主任会诊，考虑“重症肌无力”诊断可能性大，但“脑干病变 ”，“急性视神经脊髓炎”，“格林巴利综合症”不能排除，胃管引流出咖啡色样液体，存在“应激性溃疡”，但“急性胃潴留”原因暂不能明确。治疗上，指出积极预防感染，防止应激性溃疡，“血栓通”可继续使用改善微循环，加用激素“**10毫克”静脉使用，尝试给予“新斯的明1毫克肌注”，并注意能量支持及电解质平衡，升压药酌情使用。后请眼科会诊“双侧视盘清，视网膜腔未见出血及渗出，双眼动静脉细，动静脉压迹不明显”。下午15：00观察瞳孔左3.5，光反应存在，右4.5，光反应迟钝，可以用点头动作回答问题，嘱其用眼睛看他人手指，以点头回答可以看清楚。问题是否有头痛，以摇头回答无头痛。清晨肝功能检查回复无异常，血脂无异常，血糖6.5，肾功能无异常，电解质“K3.89，Na138,CL101”，PT，APTT正常。复查心电图较昨日无明显改变。夜间病情一直较稳定，升压药维持，呼吸机辅助呼吸维持。
        12-24-07：30查房：BP130/95,P82,R19,T36.8,SPO298%,神志清晰，较前有所改善，可以点头动作回答问题，嘱其抬高四肢，可以自由进行，左侧上下肢肌力4+级，右侧上下肢肌力5-级，左侧巴氏征可疑阳性，观察瞳孔左4.0，光反应灵敏，右4.5，光反应略迟钝。尝试暂停呼吸机，，嘱其做呼吸动作，腹式呼吸较明显，胸式呼吸存在，但较浅慢，依然继续呼吸机辅助呼吸。观察负压引流袋，有中等量黄绿色液体。
         组织院内会诊：心血管内科考虑，患者既往无高血压，冠心病及其他心血管疾病病史，出现呼吸功能障碍及血压下降，心源性可能性不大，因其先有呼吸功能障碍，后出现血压下降，心电监护无心律失常发生，多次心电图检查无明显异常。目前血压一直较稳定，暂时停用降压药，观察血压情况。呼吸内科考虑：患者，既往无肺部疾病病史，此次入院前胸透未见异常，出现呼吸功能障碍，可以排除肺部病变本身引起，故“呼吸中枢”受损或“周围神经病变”导致呼吸肌麻痹从而致呼吸功能障碍可能性大。目前，仍以呼吸机辅助呼吸，暂时无法停用，要防止呼吸机依赖等。消化内科考虑：患者“急性胃潴留”病因不详，既往无慢性胃肠疾病史，此次仅有腹胀症状，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，考虑“幽门梗阻”所致急性胃潴留可能性不大，“低钾血症”通过检查也基本排除，待病情稳定，可行胃镜检查进一步排除胃肠本身疾病。结合病史特点，头痛与腹胀几乎同时发生，后出现吞咽困难，言语不清，视物模糊及全身乏力等，考虑胃潴留应与其神经系统疾病有很大相关性。目前，在消化内科方面，应积极防止应激性溃疡，胃肠减压暂时给予保留。神经内科考虑：患者目前诊断上不能明确，重症肌无力诊断，目前依据不是太足，虽然患者有视物模糊，后出现呼吸功能障碍，提示“重症肌无力危象”，但患者一直无明显眼睑下垂表现，无明显斜视复视，无眼球运动障碍，而出现双侧瞳孔不等大，光反应受影响，这些都不太支持。另外时间上，重症肌无力，一般发病时间较长，此病人发病仅不到两天，时间上依据不是太足。第二，是否为“脑干病变”，患者入院头颅CT平扫无异常，但脑干病变普通CT有时无法明确，但我院无条件行MRI检查，暂时不好排除。若是，脑干出血性病变，一般进展急骤，此病人虽然出现呼吸功能障碍，意识障碍和血压下降，但恢复较快，可以基本排除这种可能。至于脑干梗塞，此病人目前诊断不能排除，但一般脑干病变都比较严重，中枢性呼吸功能障碍和意识障碍一般恢复较慢，这些又不太支持。第三，格林巴利综合症，一般有胃肠道或呼吸道感染病史，或疫苗接种史，通常急性或亚急性起病，出现肢体对称性迟缓型瘫痪，通常自双下肢开始，近端较远端明显。对于此病人目前证据上不太支持。第四，急性视神经脊髓炎是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅速，可有缓解-复发。此病人发病过程中，有视物模糊症状，有四肢乏力症状，但目前患者视物尚清，无明显截瘫表现，四肢运动功能无明显对称性减退，痛温觉无减退和消失，这些不太支持。另外患者双侧瞳孔不等大，此疾病无法解释。目前治疗上，可以考虑激素继续使用，因为无论是重症肌无力，还是格林巴利，还是视神经脊髓炎都是激素的适应症，而脑干梗塞，激素使用也不是禁忌，其他预防感染，防止应激性溃疡及血栓通，能量支持治疗不变，注意监测电解质。
       我的专业主要是心血管内科，但因为我们医院较小，所以神经科的病人和心内科病人在一起。对神经内科，我了解的不是太多。所以，我希望神经内科和危重病专业的战友，可以帮忙分析一下这个病例，因为病人目前病情还未稳定，诊断上还不是太清楚，请大家能够积极讨论一下，在此先谢谢了。
       我想要提出的问题的是：1.目前此病人，诊断重症肌无力，许多证据不太支持，如瞳孔不等大等，那么患者目前诊断上更倾向于什么？另外，请指出下一步的治疗建议。
        2.患者急性胃潴留的原因到底是什么？与其头痛，视物模糊，以及吞咽困难，言语不清等是否存在相关？还有，以上这些，可以用一种神经系统疾病来解释吗？
        3.患者目前给予呼吸机辅助呼吸，停用时，有腹式呼吸，胸式呼吸浅表，明天就三天了，若呼吸仍然不能明显改善，就要气管切开了，请问，现在是否可以停用呼吸机？还有，是否还有其他的办法来解决呼吸问题？
        4.对于呼吸功能障碍，我们怎样去判断是中枢神经性的，还是周围神经性的？

y****o

难道没有战友愿意帮忙，对这感兴趣吗？在线等待啊

s****8

试着来讲一下，看了这个病例后我也不敢肯定是什么病。
1.目前此病人，诊断重症肌无力，许多证据不太支持，如瞳孔不等大等，那么患者目前诊断上更倾向于什么？另外，请指出下一步的治疗建议。
综合患者的发病过程：1，患者以头痛开始发病，后来临床上出现：吞咽困难，腹胀，神志改变，视力模糊，瞳孔不等大及对光反射迟钝呼吸困难，血压下降，呼吸困难等要用一元论的解释这些临床表现只能用神经系统病变来解释，到底是中枢神经系统病变还是周围神经系统病变所致，从上面的表现看出中枢神经系统病变可能性大，况且临床上以头痛开始（考虑可能有颅高压）并且患者有应激性溃疡，这些都支持颅内病变的可能性大，到底是颅内什么地方病变了，临床上以瞳孔反射，且两侧瞳孔不等大，患者的呼吸困难（考虑是中枢性呼吸困难）等，根据以上表现考虑脑干病变可能性大，那么脑干是什么病变呢？根据患者的病程来看脑干出血的可能小，脑干栓塞的可能性也不大（患者病情现在有所改善，在这么短的时间内脑血管病变很难有所改善，并且脑干血管病变死亡率高，临床表现也重），脑干肿瘤也不象。我暂时考虑脑干急性脱髓鞘病变可能性大。治疗方面在现有的基础上可以加用甘露醇（可以减轻水肿及抗自由基作用）维生素B1和维生素B12等。
2.患者急性胃潴留的原因到底是什么？与其头痛，视物模糊，以及吞咽困难，言语不清等是否存在相关？还有，以上这些，可以用一种神经系统疾病来解释吗？
患者急性胃潴留原因考虑为颅内压增加和脑干病变所致植物神经系统病变引起胃肠蠕动减慢所致。
  3.患者目前给予呼吸机辅助呼吸，停用时，有腹式呼吸，胸式呼吸浅表，明天就三天了，若呼吸仍然不能明显改善，就要气管切开了，请问，现在是否可以停用呼吸机？还有，是否还有其他的办法来解决呼吸问题？
在呼吸困难未完全纠正的情况下不主张完全脱离辅助呼吸。
  4.对于呼吸功能障碍，我们怎样去判断是中枢神经性的，还是周围神经性的？
通过患者的发病过程来看：考虑为中枢神经性的呼吸困难可能性大。
以上是我的一点浅见，有不对的地方请指点。谢谢！

y****o

谢谢上面战友的发言，期待更多的战友参与。昨天没值班，今天中午会把患者的情况继续上传！

z****l

要排除肉毒杆菌毒素中毒

y****o

患者资料继续上传:
12-25-07:30患者神志清晰，可以点头动作回答他人提问，无头痛，视物清晰。胃肠负压引流袋引流出少许清水样物，机械通气持续。查体：P80,R18,BP130/80,spo2 98%,神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5，光反应灵敏，心肺（-），腹平软，左上下肢肌力5-，右上下肢肌力5，左巴氏征可疑阳性。因今天是呼吸机使用第三天，尝试着暂停呼吸机，可观察到胸式呼吸，较昨日幅度增强，决定暂时撤掉呼吸机，给予气管插管内给氧严密观察病情变化。另外，停禁食，改鼻饲内流质，注意腹部情况，防止再次发生急性胃潴留。昨日下午停用升压药，血压一直稳定波动于130-140/80-90之间，血氧饱和度波动于97-99之间。瞳孔从今日凌晨4：00由不等大转为等大，患者昨日夜间病情稳定。今日治疗上，继续给予**10毫克静脉滴注，听了一位同行的建议，小剂量给予甘露醇，其余治疗同昨日。上午下班前，撤掉呼吸机后，病情一直稳定，血压正常，SPO2在97左右，呼吸18左右，胸式呼吸幅度较好。决定下午上班时拔除气管插管。

z****l

　　食物源型肉毒中毒起病急骤,通常在摄入毒素后18~36小时发生,但是其潜伏期可从4小时到8天不等.恶心,呕吐,腹痛及腹泻常常先于神经症状发生.

　　神经症状特征呈双侧性和对称性,始于颅神经,继之发生下行性松弛或麻痹.常见的初始症状和体征有口干,复视,上睑下垂,眼的调节作用丧失,瞳孔对光反射减弱或完全丧失.可出现延髓麻痹症状(例如构语障碍,吞咽困难,发音困难,面无表情).吞咽困难会导致吸入性肺炎.四肢,躯干的肌肉和呼吸肌呈下行性进行性无力.无感觉功能障碍,神志通常保持清醒.不发热,脉搏正常或缓慢,除非同时并发感染.血,尿,脑脊液的常规检查常属正常.在神经损害出现后常有便秘. 主要的并发症是由膈肌麻痹所致的呼吸衰竭和肺部感染.

追*风

该病人目前情况考虑诊断重症肌无力或是脑干梗死证据不足，我个人意见也倾向于肉毒杆菌中毒，建议进一步排查这方面的可能．

n****9

要排除中毒的可能

x****n

同意３楼的观点