急性肺水肿

z****9

第92章  急性肺水肿
目  录
第1节  肺水肿的生理和病理生理基础
一、影响肺内生理性液体运转的因素
二、关于Starling理论
三、肺内液体失衡时的反馈机制和补偿因素
第2节 急性肺水肿的病因
一、肺毛细血管静水压增高
二、血管壁通透性增加  
三、淋巴管系统引流障碍
四、胶体渗透压降低
五、肺间质负压的增高
六、原因不明性肺水肿
七、麻醉期间发生肺水肿
八、神经源性
第３节 急性肺水肿发展过程与转归
第4节  诊    断
一、        临床表现
二、X线表现
第5节  治    疗
一、降低肺毛细血管静水压
二、提高血浆胶体渗透压
三、减低肺毛细血管通透性
四、充分供氧和呼吸支持

第92章  急性肺水肿

在生理情况下，肺毛细血管内外存在着压力差，毛细血管外处于相对的负压状态，以致肺毛细血管内的液体不断向外渗出，而湿润肺组织的表面。成人渗出的液体量约10～20ml／h，大部分经淋巴引流回到血液循环中。所以，在肺血管与肺泡、肺组织间隙及肺淋巴管之间的液体渗出与回收，处干动态平衡。因某种原因使上述的平衡失调，从血管内滤过液体的速率超过淋巴管引流的能力，使组织间隙和肺泡积存过多的血管外水，包括气道内液体。由于肺泡充满了液体，严重影响气体的交换而表现出低氧血症，程度严重和/或持续时间过长，常可危及生命。

第1节        肺水肿的生理和病理生理基础

一、        影响肺内生理性液体运转的因素

有关影响正常生理性液体运转的因素，主要有:肺毛细血管内皮基底膜和肺泡上皮细胞组成的肺泡膜通透性，以及肺毛细血管内、肺组织间隙、肺泡内、肺表面张力和淋巴管内等物理力的相互作用和平衡。
    (一)肺泡膜通透性
正常情况下，肺毛细血管具有肌性毛细血管的特点，内皮细胞间的连接虽较紧密，只有水和某些溶质可经裂隙渗出血管外。但因其胞浆的伸展较差，故较其他组织的肌性毛细血管具有较高的通透性，除钠、钾、氯等离子外，不带电荷的代谢物如尿素也可通过。至于高分子物质如蛋白质则受到一定的限制。但当毛细血管充血或毛细血管腔容积增加时，内皮间的裂隙受牵拉而增宽，可引起通透性增高。裂隙的宽度还受某种生物物理因素如内毒素的影响而发生改变。
肺泡的上皮由I型细胞所组成，细胞间的连接极为紧密，对液体和溶质的通透性远较毛细血管内皮为低，是构成肺泡膜的主要成分。由于血管内皮和肺泡上皮对液体滤过速率的不同，则出现如下的现象：①液体不断地从血管内滤出至肺组织间隙，以保持肺的正常湿润；②肺组织间隙的液体不能进入肺泡内，而是通过淋巴系统进行有效的转移。一旦肺泡上皮细胞及其细胞间连接遭到破坏，同时有肺毛细血管内皮通透性增高，则为肺水肿的发生创造了解剖学条件。
    (二)肺毛细血管内静水压与胶体渗透压
    肺毛细血管内的液体是否能向血管外渗出或转移，决定于多种因素。在毛细血管本身，就存在着毛细血管静水压与胶体渗透压两种相互抗衡的力量。前者压力为4～12mmHg，远较体循环毛细血管静水压25mmHg低；正常血浆的胶体渗透压约为25mmHg，它与肺毛细血管静水压间的梯度为10～18mmHg。显然，人体内既要保持肺的正常功能，使肺泡处于湿润状态，又不至于出现液体的积聚，并不单纯取决于这两种力量。
    一般可把肺分为三个不同的功能区域。Ⅰ区(相当于肺尖部)血流动力学与肺泡压相关的特点：PＡ＞Pa＞Pv(肺泡压＞肺动脉压＞肺静脉压)；Ⅱ区(肺中部)：Pa＞PA＞Ｐｖ；Ⅲ区(肺下部)：Pv＞Ｐａ＞ＰＡ。可见在肺下垂部，由于重力的影响使该区域的肺毛细血管静水压和血流量都有着明显增加。可用来解释为何在坐位、立位时肺下部或其他**时肺下垂部较易发生肺水肿的原因。
    (三)肺组织间隙的静水压与胶体渗透压
肺组织间隙的静水压为-3～-17mmHg，形成负压的原因还不清楚，可能与大量的淋巴回流对肺组织间隙的“吸引”作用、肺组织不停的机械运动以及肺的弹性回缩有关。有报告指出，在正常情况下组织间隙的液体大部分是处于一种胶滞状态(gel state)。就是有小量的过多液体也可被隐隔在胶滞容量(gel volume)之中。一旦组织间隙静水压升高并接近于大气压时，由于胶滞容量增加很少，所以聚积的液体多呈自由液体状态，它对组织间隙静水压的影响呈“后滞”现象。从其容量-压力相关性可分为三个不同的位相：①在很低的静水压状态下，即使容量稍增而压力升高显著，顺应性(dv／dp)明显下降；②当静水压升高接近大气压时，则顺应性显著增加，此时容量增加显著，但对静水压的影响很小；③当静水压继续升高至+2mmHg时，则顺应性又呈显著降低，此时肺泡上皮破裂，肺泡可被水肿液所淹没。   
因肺组织间隙的静水压低，故肺毛细血管和肺泡腔内液体倾向于向肺组织间隙渗出或转移，并经淋巴管引流。由于支气管血管周围鞘、肺叶间隔和胸膜均为疏松的结缔组织，肺组织间隙有两种功能特点：①肺水肿早期肺泡壁间隙的液体易在此处潴留；②因疏松组织有着较大的可张性(或称顺应性)，故往往先有间隔水肿，只当液体的聚积超过500ml时，肺泡内才出现积液。肺组织间隙的胶体渗透压主要来自血管外蛋白质(包括凝胶)，以及能影响渗透压的其他物质如透明质酸。正常的胶体渗透压为12mmHg，它是调节血管内液体滤出的重要因素。动物实验表明，当肺毛细血管静水压递增时，其渗液使肺组织间隙的蛋白质含量相应减低，血浆与组织间隙的胶体渗透压的梯度减低，对防止肺水肿的发生和恶化起到积极作用。
(四)肺泡表面张力
由于肺泡气液界面分子不平衡的力量或分子间的内聚力而产生肺泡表面张力，它使肺泡的表面面积趋向减小，肺泡腔向中心收缩。但因肺泡壁内衬有表面活性物质，具有降低肺表面张力、稳定肺泡的功能，同时还能阻抗过多的毛细血管液体滤出。
(五)淋巴引流
肺部有广泛的淋巴管分布，对保证正常的肺换气功能至关重要。正常淋巴管内静水压低于大气压，有利于肺组织间隙和肺泡内液的引流。当肺组织间隙的静水压上升接近于大气压时，此时静水压再稍有升高，就可使淋巴引流增加20倍左右。当静水压达+2mmHg时，则肺泡破裂，使淋巴引流的效应大为削弱。所以，当肺组织间隙静水压接近大气压时，不仅说明肺组织间隙顺应性和容量达到峰值，同时也是淋巴达到最有效的引流。
Casly—Smith曾提出，细淋巴管的内膜细胞边缘呈重叠状，最外的二叶是与周围组织呈纤维性附着。当周围组织肿胀时，则使“瓣膜”开放，呈无选择性向管内引流。反之，若管内压增加时，则“瓣膜”关闭。淋巴的蛋白含量约为3～4g／dL，其中白蛋白／球蛋白比率大于血浆白蛋白与球蛋白的比率，足以说明淋巴管对大分子蛋白的通透有较大的限制。

                         二、关于Starling理论
   
1896年Starling提出液体通过血管内皮屏障的方程式：
       Qf＝Kf[(Pmv-Ppmv)-σf(πmv - πpmv)]     (1)
    Qf：在单位时间内液体通过单位面积毛细血管壁的净流量。
    Kf：液体过滤系数，即每单位压力改变所引起的管壁通透液量的改变。
    σf：反射系数(0.8)，表明肺毛细血管膜对蛋白的屏障作用，其有效率为80％。
    Kf+σf：肺毛细血管的通透性。
    Pmv：毛细血管静水压。
    PPmv：肺组织间隙的静水压。
    πmv：血浆蛋白胶体渗透压。
    πpmv：组织液的胶体渗透压，可以淋巴为代表。
肺毛细血管：Pmv=0.667kPa(5mmHg), πmv=3.33kPa(25mmHg)
肺组织间隙：Ppmv=-0.933kPa(-7mmHg), πpmv=1.60kPa(12mmHg)
因此：Ｑf＝1[5-(-7)-0.8(25-12)]＝1.6(以mmHg计)　　⑵
正常情况下，肺淋巴引流量接近于Qf，否则将出现肺组织间隙液体的异常积聚。引起Qf增加的原因有三种可能：①静水压梯度增加；②胶体渗透压梯度下降；②血管通透性增加。因某种原因使毛细血管静水压(Pmv)增高，使Qf从1．6增高到3．6时，就可能出现肺水肿。此时虽淋巴引流增速，但内在的“贮备”容量已严重削减。诚然，仅πmv的下降也会影响到Qf的值，但在临床上并不意味血液稀释后的病人就会出现肺水肿。经血液稀释后血浆蛋白浓度下降，但滤至肺组织间隙的蛋白也不断地被淋巴系统所转移，πpmv的下降可与πpmv的降低相平行，故πmv与πpmv间梯度，即发挥净渗透压的效应，却可保持相对的稳定。
   再者，肺毛细血管对蛋白的通透性要比体循环高，比如肺组织间隙内白蛋白浓度可达血内的70％～80％，但血管内与肺组织间隙间的渗透压梯度(πmv-πpmv)仅及血浆渗透压的20％～30％；反之，体血管床所滤过的白蛋白只为血内20％～30％，但血管内与组织间隙间渗透压梯度可达血浆渗透压的70％～80％，所以外周性水肿比肺水肿多见。依照Tranbaugh等实验报告，单纯πmv下降对液体滤过速率的影响，仅相当于静水压升高效应的1/4；渗透压梯度的下降，仅相当于血浆胶体渗透压下降幅度的1/4。显然，在行血液稀释时只要病人的左心房压(LAP)保持正常，肺动脉静水压处于低水平状态，则肺水肿是可以避免的。一般认为，Pmv和πmv是Starling方程式中起主导作用的力学因素，而Ppmv、πpmv则是防止肺水肿发生的制约力量。
1．毛细血管静水压(Pmv)  临床上可通过漂浮导管来测定肺动脉楔压(PAWP)，以了解Pmv；也可以通过测定左心房压或左心室舒张末压(LVEDP)得以反应。临床上许多心脏病均可引起PAWP和LVEDP的增高，如二尖瓣狭窄，伴有二尖瓣提早关闭的主动脉瓣关闭不全，肺静脉阻塞性疾病和肺血管阻力增高等。临床上出现有Pmv增高的现象并不少见，且Qf也确与Pmv呈线性相关，但由于肺内代偿机制而提供了安全因素。只当左心房压＞20～25mmHg时，才出现失代偿而使肺内聚积过多的液体。从理论上，Ppmv的下降亦可使静水压梯度增加，例如肺不张进行再充气时，所出现的“复张性”(re-expansion)肺水肿，可能与Ppmv的骤降有关。无论何种原因的左心衰竭，前后负荷的增加，势必影响到心肌收缩力、心律或节律，可能导致Pmv增加和发生肺水肿。冠脉搭桥术、人工心肺转流停止时所出现的肺组织间隙含液量增多，可能与Pmv的改变相关密切。
2．血浆蛋白胶体渗透压(πmv)  正常人体的πmv约为25～28mmHg，但可随个体的营养状况和输液量而有所差别。如在外科病房和ICU内病人的πmv多处于19mmHg左右，特别是用晶体溶液预充人工心肺机的术后病人，其πmv可低至8．8±O．3mmHg，有发生肺水肿的潜在倾向。过去曾报告，πmv与PAWP(或肺毛细血管静水压)间的梯度，与血管外肺水的增多直接相关。近来又进一步指出，两者相关呈非线性，或呈双曲函数(hyperbolic  function)。此外，还应考虑到病人的可变因素，如是否伴有脓毒症(即存在有血管通透性的改变)。只要Pmv＜15mmHg，毛细血管的通透性正常，即使πmv -PAWP＜4mmHg，血管外肺水增多仍不显著。但Luz等建议以πmv -PAWP＜9mmHg作为出现肺水肿的界限，也可作为治疗肺水肿疗效动态观察的一项灵敏指标。
血浆蛋白胶体渗透压＝2.1C+0.16C2+0.009C3 (C为血浆总蛋白量g／dl)。
此外，临床上还可通过测定支气管液的胶体渗透压，以区别发生肺水肿的主要机制，是因肺毛细血管通透性增加(或称非心源性)所致，抑是因肺毛细血管内动力改变(或称心源性)所致。凡属于血流动力学变化引起的肺水肿，支气管液与血浆蛋白渗透压的比值＜60％；属于毛细血管通透性增加所致的肺水肿，则比值＞75％。所谓“肺毛细血管渗漏综合征”，其支气管液的渗透压几与血浆蛋白渗透压相等。这说明后者是由于血管通透性增加，引起大量血浆蛋白外渗所致。
    3．毛细血管通透性  毛细血管通透性的增加，使σ从正常的0.8降至0.3～0.5，反映出血管内蛋白，特别是白蛋白大量外渗，使πmv与πpmv间梯度下降。此时渗透压已不再对经毛细血管壁液体的转移发挥影响，其主要决定因素是Pmv，故可把⑵式简化为Qf＝Kf×Pmv。
目前，临床上对改善毛细血管通透性还缺乏有效的方法，对此类病人只能尽力降低其毛细血管静水压(Pmv)。对危重病人要达到这样的要求也有困难，因为要保持病人的心排血量、氧输送和肾灌流，又不得不进行积极的补充液体以维持容量。

三、肺内液体失衡时的反馈机制和补偿因素
   
1．在毛细血管通透性不变的情况下，由于毛细血管静水压增高，血管内液体向血管外过滤势必增多，而血管外滤过液中蛋白质含量较低，一方面稀释了肺组织间隙的蛋白质浓度；另一方面又增快淋巴管对间隙中蛋白质的清除，使肺组织间隙的胶体渗透压下降，随之增大毛细血管内外胶体渗透压间梯度。据Brdmann等报告，后者的反馈机制就可抵销Pmv升高效应的一半。
    2．随着血管内液体向管外滤出的增多，增高了肺组织间隙的容量和静水压，对增高的毛细血管静水压起部分的抗衡作用。
    3．加强淋巴泵的活动，使淋巴引流比正常增多5～10倍，加速清除组织间质内蛋白质与液体。
    4．由于肺水肿所引起的缺氧性动脉收缩，使肺动脉压和毛细血管静水压下降。
5．随着交感神经递质耗损，周身血管收缩程度也渐趋缓解，从而减低了心脏的后负荷，肺动脉高压和毛细血管静水压得以下降。

第2节        急性肺水肿的病因

   急性肺水肿的发病因素甚多，归纳起来，不外乎有液体产生过多或消除减少，或两者兼有。液体消除的减少或中断，则多与淋巴系统的梗阻或破裂有关。以下从八个方面加以说明：

                       一、肺毛细血管静水压增高

1．心源性  如二尖瓣狭窄，左心室衰竭，左心房粘液瘤，三腔心，心肌病等。在正常情况下，两侧心腔的排血量相当恒定。若右心排血量一时性超过左心室时，其所增加的血量滞留在肺血管内，使肺扩张压力、肺静脉压和左心房充盈压都呈一时性增高，直至左心排血量作出相应的调节，使两侧心腔的排血量又处于平衡状态。如果左心的调节能力不能作出相应的反应，势必导致肺毛细血管静水压增高。   
2．非心源性  多与肺静脉的狭窄、闭锁性疾病有关。如先天性肺静脉根部狭窄，纵隔肉芽肿、纵隔肿瘤所引起的肺静脉狭窄。主要表现为肺动脉压显著升高，右心室功能减退，但左心功能仍可正常。尽管肺动脉楔压尚属正常，仍可出现进行性肺水肿。
3．输液过量  包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题。当输入胶体液达血浆容量的25％时，心排血量可增多至300％；经25～30分钟后，心排血量又恢复到正常水平，但血容量仍处于增多状态。此时通过压力感受器和应激“松弛”机制，以降低心缩力和周身静脉张力。若存在有急性心力衰竭，虽通过交感神经兴奋性增高，使心排血量得以维持，但神经性静脉舒张作用已大为削弱，对肺血管压力和容量的骤增已起不到有效的调节作用，以致出现肺组织间隙的水肿。晶体液可增加血管内静水压，但容量的增加不如胶体液显著。同时，因血管内渗透压的下降，增加液体从血管内滤出，使肺组织间隙的液量增加。

                          二、血管壁通透性增加

    1．感染  感染性肺水肿，如肺炎球菌性肺炎。
2．毒剂的吸入  如***、臭氧、一氧化氮。
    3．循环毒素  如内毒素、蛇毒液。
    4．血管活性物质  如组胺、激肽和前列腺素。
    5．弥散性毛细血管渗漏综合征  如脓毒血症发生周身性血管通透性增加，甚至纤维蛋白原也可见于水肿液内。
    6. 弥漫性血管内凝血(DIC)  见于感染后免疫复合疾病、中暑、羊水栓塞和子痫等。
    7．免疫反应  如药物特异性反应。
    8．尿毒症  涉及左心室衰竭、高血容量、胶体渗透压下降等因素，但以毛细血管通透性增加为其主因。
    9．急性出血性胰腺炎。
    10.误吸性肺炎。
    11．急性放射性肺炎。
    12．急性呼吸窘迫综合征(**S)。
    上述是引起血管壁通透性增加的常见原因，其机制可以是通过体液因素、细胞因素或神经因素(本节另述)：
    (1)体液因素：许多体液因素由血细胞释放，特别是血小板和中性粒细胞，引起毛细血管内皮细胞的损害。这些体液因素包括组胺、5羟色胺、激肽、前列腺素、内毒素、补体、激肽酶、蛋白酶、过氧化物、血纤维蛋白肽、脂肪酸等。
(2)细胞因素：因不同的原因造成外周细胞聚集，当进入肺循环时产生微栓塞，可引起灌注压不均衡和肺血管阻力增高。其结果：①不均衡的机械性微血管闭合或毁坏，使受累部分血管的静水压增高；②从聚集的细胞或损坏肺组织释放化学性或血管活性物质，直接损害毛细血管膜或进一步增高毛细血管静水压。例如休克、脓毒症所致的血小板聚集和血小板减少，血小板的微聚集就可释放化学介质如ADP、ATP、前列腺素、组胺、5羟色胺、缓激肽和纤维蛋白降解产物等，均可引起肺动脉压增高和肺毛细血管通透性改变。此外，肺白细胞淤积(1eukostasis)和补体激活均被认为是引起血管通透性肺水肿的主要因素。

                           三、淋巴管系统引流障碍

如肺移植后、矽肺症等使淋巴引流障碍，势必增加肺组织间隙液体容量和蛋白质含量。

                             四、胶体渗透压降低
   
如肝、肾疾病所致的低蛋白血症，营养缺乏和肠道蛋白的丢失。
   
五、肺间质负压的增高

    临床常见的有两种情况，即上呼吸道梗阻后肺水肿和复张后肺水肿，与此机制关系密切。分述如下：
    1．上呼吸道梗阻后肺水肿  其临床病因可以是急性，也可是慢性的，如表92-1。
表92-1  上呼吸道梗阻后肺水肿病因
                   急  性                       慢  性
             喉痉挛                       梗阻性睡眠呼吸暂停综合征
             会厌炎
             喉气管支气管炎               增殖体或扁桃腺肥大
             痉挛性哮吼(格鲁布)
             气道异物                     鼻咽部肿物
             肿瘤                         甲状腺肿
             上气道创伤                   肢端肥大症
             上  吊(中止)
             咽后壁或扁桃腺周围脓肿
             奋森咽峡炎
血管性水肿
             哮    喘(?)


    喉痉挛常见于麻醉诱导期，由于药物的强烈**、解剖学的异常或气管内插管困难所引起，常见于成人。会厌炎、痉挛性哮吼和喉气管支气管炎则多见于婴儿和儿童，是该年龄组上呼吸道梗阻后后肺水肿的主因。
在气道通畅的情况下，胸膜腔负压对肺组织间隙压力的影响不大。当上呼吸道梗阻时，用力吸气造成胸膜腔负压的增加，静息状态吸气仅-2～-5cmH2O，而此时吸气负压峰值可超过-50cmH20，且几乎可全部传导致血管周围的间隙。因此有利于血管内液向肺组织间隙转移。吸气时，对左心室舒张末容积的影响不恒定，但致左心室舒张末压的增高显著。此因吸气时回右心室的血容量增加，引起室间隔的左移，左心顺应性下降，也促使肺静脉压的增高。另一方面，上呼吸道梗阻时竭力吸气(处于挣扎状态)，此时缺氧和肾上腺素神经的活动亢进所引起的效应：①促使循环血流量向肺循环转移；②肺血管阻力普遍增高；③增加肺毛细血管的通透性。酸中毒状态又增加了对心肌作功的抑制。促使发生上呼吸道梗阻后肺水肿的诸因素，如表92-2。
2．肺复张性肺水肿  临床上见于气胸或胸腔积液(血)所引起的肺不张，病程可以是数小时，但多见于3日之后进行快速肺复张，可在l小时内出现肺水肿的临床症状。它的特点：①多见于用负压吸引设备进行肺复张，但肺水肿也发生于进行封闭式水下引流的病人；②在短时间内吸引出大量的胸内积液(＞2000m1)；③50岁以上占发生肺水肿病人的一半；④水肿液蛋白质含量与血浆蛋白之比(EF／P)≥0.6。
表92–2 促使发生上呼吸道梗阻后肺水肿的因素
①增加胸内负压引起的血流动力学变化
增加静脉回右心的血流量
增加吸气时血液在肺内淤滞
两心室间相互影响
对左、右心室后负荷的效应
损害肺毛细血管壁
②缺氧与高肾上腺素能状态
引起毛细血管前与后阻力增高失衡
肺毛细血管壁损害
对肺血流量的再分配
心肌的抑制


    目前认为，肺复张后引起肺水肿的病理生理涉及：①应用负压吸引设备，引起胸内负压的增加，使复张肺的毛细血管压力与血流量增加；②机械性力量(即牵拉)使血管内皮间孔变形，有利于血管内液与蛋白质外流到肺组织间隙；③不张的肺组织处于缺血、缺氧状态，复张后血流恢复，可出现类似心肌缺血再灌注的损害，氧自由基起重要作用；④肺泡表面活性物质的缺失，使复张后肺顺应性下降。⑤在梗阻的情况下用力吸气动作使肺淋巴液生成加倍，远超过肺淋巴系回流的速率。总之，目前对其发病的机制还不十分清楚，但认为是多因素性的。
曾报告由于行人工通气时，病人一侧肺不张，使潮气量(950ml)全输入另一侧的肺，致该侧肺泡过度扩张而引起肺水肿。此时起主要作用的是肺容量，并非压力。

六、原因不明性肺水肿

    如肺切除术后、高原性肺水肿、肺栓塞、肺实质性病变、子痫、心律转复、体外循环等。
肺叶、全肺切除术后肺水肿在临床上并不常见，但仍值得麻醉医师的注意。其发生机理可能是多因素的：①肺切除后，淋巴泵容量大为削弱，其下降程度与肺切除的多少成比例，多者可削弱50％；②切除后保留的肺组织要接纳全部的心排血量，必然要增加肺血流，一旦输液量不当势必增加肺动脉压，使毛细血管压与滤过压同时升高；②物理力量使血管内皮间隙增宽，有利于蛋白质外逸，故水肿液量可达0.60～0.80L。

                         七、麻醉期间发生肺水肿

    麻醉诱导期如下诸因素对心功能不全的病人可能诱发肺水肿：①病人的焦虑与不安；②**变换(例如从坐位改为平卧位)；③用药不当，如应用阿托品、潘库溴铵、**诱发心动过速；④应用具有抑制心肌的**或α-受体兴奋药；⑤心功能不全，术前缺乏充分的准备；⑥气管插管时引起心血管应激反应。
术后肺水肿的出现，则多发生在停止麻醉后头30分钟，可能与如下因素有关：①撤除正压通气；②心排血量增加；②PaC02升高；④Pa02下降；⑤呼吸道梗阻；⑥高血压。

                            八、神经源性肺水肿

下丘脑疾病(如出血、感染、肿瘤或创伤)引起交感神经过度兴奋，使血液从外周转入中央循环，左心房、左心室顺应性下降，肺毛细血管楔压增高，继而出现肺水肿。其机制如图92-1所示：

  下丘脑损伤        孤束核损伤      压力感受器        周身血管收缩        外周
                                    功能障碍

                                      毛细血管损伤
血液转入肺循环      肺动脉高压       通透性增加           持续性肺水肿
                                      静水压升高
                                      性肺水肿
图 92-1  神经源性肺水肿的发生机制

第３节 急性肺水肿发展过程与转归

    由于肺内组织结构的不同，所以水肿的出现有时相性，其先后次序如下：首先是血管、支气管和淋巴管周围的液体积聚；其次肺泡隔与支气管周围组织肿胀；再次，肺泡角肿胀；最后肺泡内充满水肿液。
    肺水肿对肺功能的影响，取决于病人原来的心肺功能状态，以及水肿液的积聚区域和容量。如心源性肺水肿，在发病前期因肺血管的淤血而影响到肺的机械性功能。又如肺间质水肿，首先反应于肺功能试验与呼吸作功的障碍，只要血气屏障能保持相对的功能，则气体交换还不会受到显著的影响。—旦出现全肺性的肺水肿，则肺功能试验的每项指标以及动脉血气分析都呈显著的异常。
    1.肺静态顺应性  因肺容量下降和肺弹性的改变使顺应性下降，出现了肺“僵直”，以致出现呼吸增快与呼吸困难。
   2.闭合容量  肺小气道的闭合容量常超过功能余气量(FRC)。
   3.呼吸作功：因肺顺应性下降和气道阻力增加，吸气作功增加可达正常人的2～3倍，从而增加能量消耗与肌肉疲劳。
   4.通气与灌流  水肿液在肺内并非均匀地分布，各部分顺应性改变和肺泡的萎陷也不一致。一般血灌流多可保持相对正常，而通气障碍较为显著。由于通气与灌流比率失衡，以及肺内分流，必将出现低氧血症。至于对PaC02的影响程度要视肺受累的面积而定。若早期受累范围小，可因通气过度而致PaC02下降。若晚期或肺大部受累，则因通气不足而出现C02潴留，PaCO2增高；此时多表明病情严重或同时存在有慢性阻塞性肺部疾病。
通过积极有效的治疗，则肺泡内水肿液可有如下的转归：①水肿液和蛋白质反流至气道，随之咳出体外；②通过肺泡上皮细胞再吸收，若上皮细胞功能已恢复正常，则此机理显著受限；③水肿液内蛋白质被水解为小分子，迅速经上皮或经吞噬细胞移除。某些病人由于病因持续存在或机体的代偿能力差，虽经治疗仍无法扭转病程进展，终致病人严重缺氧和循环衰竭而死亡。

第4节  诊    断

在发病早期，先多有肺间质性水肿。若没有及时的发现和治疗，则可继续发展为肺泡性肺水肿，此将加剧心肺功能的紊乱。因此应重视早期的诊断和治疗。

                             一、临床表现

    1．先驱症状 恐惧，苍白，心动过速，血压升高，出冷汗。
    2．间质性肺水肿  呼吸困难与急促，端坐呼吸，发绀，颈静脉怒张，喘鸣。听诊可闻及干罗音或少量湿啰音。一般认为肺内存在对容量敏感的感受器，即“J”感受器或毛细血管近侧感受器和C神经纤维。当间质的液体增加时，使感受器发生扭曲，引起神经反射性呼吸增快，或许有助于淋巴的引流运动。
3．肺泡性肺水肿  严重的呼吸困难，咳嗽，涌出大量的粉红色泡沫痰；晚期出现休克、神志模糊、心律失常。

                             二、X线表现
肺水肿的早期，X线胸片主要特点是肺上部、特别是肺尖部血管扩张和瘀血，有显著的肺纹理增加。
1．间质性肺水肿  主要特点表现在X线片上肺血管、支气管、淋巴管的肺纹理增多、增粗和边缘模糊不清，可见到Kerley线，据其发病过程和程度不同又分成A、B、C线。A线多见于肺上、中部，是参差不齐的、走向肺门的、不分叉约长4cm的线性阴影。B线为短而轮廓清晰、水平走向的线状阴影，多见于肺下部的肋膈角。C线为细而交错的线状阴影，可见于肺野的任何部位，但最常见于肺中央与基底部。A、C线常见于急性发作的病例，而B线则常见于发病慢的病例。因间质内积液，故肺野密度普遍增高。
2．肺泡性肺水肿  肺泡内水肿液的积聚而出现密度均匀的致密阴影，形状大小不一，可呈为大片、小片、大小结节或粟状，病灶边缘模糊，与肺野界限很不清晰。
值得指出的是，虽然肺水肿多为双侧性，但单侧性肺水肿也不罕见。所以，不应因只有单侧X线表现就加以否定。

第5节  治    疗

治疗的原则是通过有效的方法来降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管的通透性，充分给氧和辅助呼吸来减轻气体交换障碍，纠正低氧血症。此外，应积极预防感染。

                          一、降低肺毛细血管静水压

    1．减低左心室舒张末压(LVEDP)
    (1)增强心肌收缩力：使左心室能在较低的充盈压下维持或增加心排血量，包括应用速效强心甙、拟肾上腺素药、给氧和能量合剂等。强心甙药物疗效表现为剂量相关性心肌收缩力增强，同时可降低房颤的心室率，延长舒张期充盈间期，使肺毛细血管平均压下降。氨茶碱除了增强心肌收缩力、降低后负荷外，更可舒张支气管平滑肌；同时还增加肾血流和钠的排出。
    (2)减低心脏后负荷：降低外周血管阻力和主动脉阻抗，提高左心室排血的效应，减低左心室充盈压。应用血管扩张药如酚妥拉明、硝普钠和硝酸甘油。
(3)减少循环血浆容量和减轻心脏前负荷：从而可降低左心室充盈量或充盈压，如采用下肢止血带、注射**、利尿药等。一般认为**具有降低周身静脉张力、扩张小动脉和镇静的作用，并改善呼吸，使之成为慢而深的呼吸。**对血流动力学的影响，如图92-2所示。
              降低周身   降低右心   降低右心                增加周身
              静脉张力   充盈压     室排血量                静脉容量

中枢{BANNED}感                                    左右心排血
神经抑制                                      一时性失衡

              降低动脉   降低左心  改善左心室               降低中央
                阻力     后负荷    排血效应                 血容量
图92－2 **对血流动力学的影响
    利尿药(如**)的作用可分为两个时相：快速相出现在注药后10～30分钟内，使血液从肺循环转移至外周；第二相才呈利尿反应。静注速尿还可使静脉扩张，降低静脉回流和减轻肺水肿，此作用可出现在利尿之前。
    2．减低左心房压
    (1)减低二尖瓣狭窄病人的过快心律，以延长左心室充盈时间，如应用洋地黄制剂。
(2)纠正心房纤颤、恢复窦性心律。

                           二、提高血浆胶体渗透压

输注少盐白蛋白胶体液并不是对所有肺水肿病人都是有益的，尤其对因血管通透性增加引起肺水肿的病人可能是有害的。当白蛋白液漏入肺间质后可加重水肿的程度，白蛋白在肺内半衰期可达2～4小时之久。如果能事先测定水肿液的蛋白质含量与渗透压，或可有助于对输液的抉择。

                         三、减低肺毛细血管通透性

首先是消除引起毛细血管损伤的因素。皮质醇类的应用可以预防毛细血管通透性的增加，但还不能证实它能恢复已受损的毛细血管。一般认为，它可抑制炎症性反应，促使水肿的消退。临床上常用的药物有氢可的松、**和**龙，多主张在24～48小时内用大剂量的激素。如氢可的松首次可静注200～300mg，24小时用量可达lg以上；**首次静注30～40mg，随后10～20mg／4～6h，或6—甲**龙(methylprednisolone)30mg/kg。用药最多不超过72小时，以免发生不良的作用。

                            四、充分供氧和呼吸支持
   
1．充分供氧  鼻管和简易面罩给氧对严重低氧血症病人多难奏效。无重复呼吸面罩，氧流量5～15L／min，Fi02可达70％～90％。若仍不能纠正低氧血症，则应考虑改用加压呼吸。
    2．消除呼吸道的泡沫痰  可用去泡沫剂如50％乙醇置于一般湿化器内，通过吹氧而吸入，但要避免长时间的应用。
    3．气管内插管  为了保证气道的通畅，吸引分泌物与有效的供氧，需行气管内插管，大约有85％急性肺水肿儿童和成人需行短时间的气管内插管。
    4．间歇性正压通气(IPPV)应用的指征  ①应用一般方法(Fi02＝1.0)，仍不能使Pa02＞50mmHg；②肺活量＜15ml／kg，或最大吸气力＜-20cmH20；③PaC02进行性增高。IPPV用于治疗肺水肿的理论依据：通过增加肺泡压与肺组织间隙压力，以阻止肺毛细血管内液滤出与肺水肿的产生；减低右心房充盈压与胸内血容量；增加肺泡通气量；有助于提高氧的吸入浓度；减少呼吸肌疲劳，降低组织氧耗量；加压气流可使气道内的泡沫破碎，以利通气。一般采用IPPV的潮气量为12～15ml／kg，每分钟通气次数12～14次，吸气峰压不应高于30mmHg。
    5．持续正压通气(CPAP)或呼气终末正压通气(PEEP)  若病人经用IPPV(Fi02＞0．6)后，仍不能提高Pa02，症状又无明显改善，且又存在有严重的肺内分流，则应改用PEEP。虽然PEEP仍不失为治疗肺水肿的一种重要方法，但它不能减少血管内液滤出和血管外的液量。PEEP通过开放气道，扩张肺泡，以及使肺内过量的液体重新分布到影响气体交换较小的部位，所以可提高Pa02和肺顺应性。PEEP仍属一种支持疗法。常采用的PEEP为5～15cmH20。
(陈伯銮)

参考文献
1．Ayres SM.  Ventilatory  management  in  acute  pulmonary edema.Am J Med，1973；54：558
2．Roben ED，et a1.Pulmonary  edema．N Engl J Med，1973；288：239
3．Spritung CL，et a1.The spectzum of pulmonary edema；  differentialies of cardiogenic，  intermediate and noncardiogenic forms of pulmonary edema.  Am Rev Respir  Dis，1981；124：718
4.Staub NC.  Pulmonary edema．  Phisiol Rev，  1974；54：  678
5.Staub NC.  Pulmonary edema  physiologic  approaches to management．Chest， 1978；74：559
6.Staub NC.  The Pathogenesis of pulmonary  edema．Progr Cardiovasc  Dis，  1983；  23：53
7.Lang SA, et a1.  Pulmonary edema associated with airway obstruction．  Can J Anaesth，  1990；  37：210
8．Timby J，  et a1.  “Mechanical”  causes of pulmonary  edema．Chest，1990；98：973
9. Mathru M，et a1. Permeability pulmonary edema following lung resection．  Chest，1990；  98：1217
   10.Hackett PH, Roach RC.  Current concepts:high-altitude illness, N Eng J Med 2001;345:107