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j****6

患者，男，65岁，因“发热、意识不清8 小时”于2007年10月16日上午10 时入院。患者于8 小时前睡眠时家人发现其发热、意识不清，呼之不应，面色苍白，呼吸急促，四肢无活动，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无抽搐及大小便失禁。晨起发热、意识不清无好转，遂来我院就诊而入院。既往有糖尿病3 年，不规律服用降糖药，血糖监测不详。半年前患脑梗塞，遗留言语不清、左侧肢体无力。查体：体温39.2 ℃ ，脉搏170 次／分，呼吸36 次／分，血压110 / 7OmmHg 。发育正常、营养中等、面色苍白，四肢湿冷，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、浅表淋巴结无肿大，呼吸急促，双肺可闻及干、湿性啰音，心律170 次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm ，对光反射灵敏，张口伸舌不能配合，四肢肌张力低，四肢痛**无反应，生理反射存在，病理反射未引出深浅感觉、共济运动无法查。脑膜**征阴性。初步诊断：1 、急性脑血管病2 、感染性休克3 、肺部感染。心电图示：窦性心动过速。
11 时查体温39.2℃，脉搏169 次／分，呼吸42 次／分，血压80 / 60mmHg, 请呼吸内科会诊同意目前诊断：肺部感染、感染性休克。建议查胸片及血气分析。并以头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰治疗。心内科会诊考虑患者心律快与体温升高及血容量不足有关。
14 时30分患者体温39. 1 ℃ ，脉搏146 次／分，呼吸40 次／分，血压120 / 80 mmHg 。查血常规示：白细胞30.06×109/L、中性粒细胞75.9％、红细胞5.57×1012/L、血红蛋白162.2g/ L、血小板276×109/L。血气分析示：PaC02 14.8mmHg、PaO2 64mmHg、HC03－ 9.3 mmol/L 、BE -15 mmol / L 、TCO2 10 mmol /L。血糖16.88 mmol/L 。血生化示：总胆红素52.0 umol/ L、直接胆红素15. 6 umol/L 、间接胆红素36.4 umol/L、ALT 34 IU/L 、AST 36 IU / L 、总胆固醇2.99 mmol/L 、甘油三酯1.0 mmol/L、钾5.0 mmol/L 、钠144.85mmol / L、氯106.20 mmol/L、钙2.21mmol/ L 、尿素氮25.2 mmol / L、肌酐324.8 umol/L、糖化血红蛋白(HbAlc) 5.29 % （正常值3.8～5.8 % ）、血糖16.86 mmol/L 。床旁胸片示：左侧膈顶略高，余未见异常。血气分析提示代酸并呼碱，予5％碳酸氢钠静滴纠酸。纳洛酮兴奋呼吸，胰岛素控制血糖。停用头孢呱酮舒巴坦，改用亚胺培南西司他丁，1.0g ,q8h,静滴。16 时患者突然出现抽泣样呼吸，体温39.5 ℃ ，脉搏140 次／分，呼吸44 次／分，血压127/ 80 mmHg , SpO2 91 % ，以可拉明、洛贝林静推，后转入ICU。行气管插管时，患者口腔中涌出大量黄色粪臭味液体，抽吸约4O0ml 后，才于半小时后17 时25分成功插管。立即行呼吸机机械通气治疗，氧流量为100 ％。插管过程中患者心律逐渐减慢，并出现心室停顿，予胸外心脏按压，患者心律恢复。气管插管成功后胃管接胃肠减压，引流出大量黄色粪臭味的液体和气体。以多巴胺、去甲肾上腺素微星泵注射维持血压在110～120 / 60～70 mmHg , SpO2 100 ％。床旁腹部卧位平片示：肠腔积气明显，升结肠及结肠肝曲可见粪便影。患者持续处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大为4.0 mm ，光反应消失，心律117次／分，无尿，20时22分患者家属放弃治疗，自动出院。

请讨论一下该病人的诊断






































病例特点:
1、65岁老年患者，脑梗塞后遗症后。
2、突发发热、意识不清。病情进展迅速，很快出现休克，呕吐物有黄色粪臭味，最终医治无效自动出院。整个病程18小时（在家8小时，医院10小时）
3、体征：体温39.2 ℃ ，脉搏170 次／分，呼吸36 次／分，血压110 / 7OmmHg 。面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促，双肺可闻及干、湿性啰音，心律170 次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm ，对光反射灵敏，张口伸舌不能配合，四肢肌张力低，四肢痛**无反应，生理反射存在，病理反射未引出深浅感觉、共济运动无法查。脑膜**征阴性。
4、辅助检查：血气：代酸加呼碱；血常规示：白细胞30.06×109/L、中性粒细胞75.9％、红细胞5.57×1012/L、血红蛋白162.2g/ L、血小板276×109/L。血生化示：总胆红素52.0 umol/ L、直接胆红素15. 6 umol/L 、间接胆红素36.4 umol/L、ALT 34 IU/L 、AST 36 IU / L 、总胆固醇2.99 mmol/L 、甘油三酯1.0 mmol/L、钾5.0 mmol/L 、钠144.85mmol / L、氯106.20 mmol/L、钙2.21mmol/ L 、尿素氮25.2 mmol / L、肌酐324.8 umol/L、糖化血红蛋白(HbAlc) 5.29 % （正常值3.8～5.8 % ）、血糖16.86 mmol/L 。床旁胸片示：左侧膈顶略高，余未见异常。腹部卧位平片示：肠腔积气明显，升结肠及结肠肝曲可见粪便影。
诊断：
1、急***窄性肠梗阻
严重腹腔感染
感染性休克
急性肾功能不全
急性肝功能不全
急性心功能不全
呼吸衰竭？（**S？吸入性？）
脑功能不全
代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒
2、糖尿病
3、脑梗塞后遗症
4、心肺复苏后
病例分析：患者65岁老年患者，脑梗塞后遗症后，遗留言语不清、左侧肢体无力。（不知是否长期卧床）。患者胃肠动力减弱，粪便梗阻，致低位绞窄性肠梗阻（诊断依据：呕吐物有黄色粪臭味，腹部卧位平片示：肠腔积气明显，升结肠及结肠肝曲可见粪便影。）严重感染（体温39. 1 ℃ ，脉搏146 次／分，呼吸40 次／分，血压120 / 80 mmHg 。血常规示：白细胞30.06×109/L、中性粒细胞75.9％、）体液消耗
（一方面肠梗阻消耗在肠道里，另一方面高热过度通气从体表呼吸丢失，再感染性休克丢失在血管外）感染性休克（有严重感染表现，血压80 / 60mmHg,面色苍白，四肢湿冷等组织灌注不足表现）再因休克缺血缺氧继发各脏器功能不全，急性肾功能不全（比肝功能不全严重，提示早期体液消失肾前性功能不全，继之转变肾性肾功能不全）急性肝功能不全（继发于休克缺血缺氧改变）急性心功能不全（双肺可闻及干、湿性啰音，心律170 次／分）呼吸衰竭？（呼吸衰竭打问号是因为不知血气是否在吸入氧情况下做，如时则呼吸衰竭诊断成立。引起原因考虑**S，早期胸片可无表现，至于吸入性肺炎则考虑患者脑梗塞昏迷可能有误吸）脑功能不全（浅昏迷）其他诊断应很明确。
鉴别诊断：
主要是鉴别引起腹腔严重感染肠梗阻的其他疾病。再就是要鉴别也无合并糖尿病酮症酸中毒，患者虽然血糖不太高，但有体液消耗诱因，酸中毒表现，要排除，查血酮体可鉴别。
治疗：LZ未详细列述。不好发表评论，觉得插管时间可以更早，外科介入可以更前。

z****3

谢谢啦  顶一下

z****3

好东西要一起分享

x****4

好东西要一起分享

我***呀

谢谢分享，好的临床病例

k****n

谢谢
不过单从XRAY上并不一定是狡诈性肠梗阻啊

h****g

谢谢分享

h****g

:)

j****r

学习了，谢谢

x****n

谢谢啦，是否代酸代偿性呼碱？

中**磊

恩.好

阿*

:)

日*

请问休克的依据是什么啊,[BP有110/80阿,因为皮肤湿冷吗],呼吸44,也要用兴奋挤吗,见笑了我是乡医:lol:

h****o

我也不太明白~
请教了...

日*

:handshake :handshake :handshake

f***n

学到东西了！

昌*

:handshake :handshake

j****0

:L

张****5

:handshake :handshake

q****y

:funk: :funk: :funk:

h***5

好东西要一起分享 :) :) :)