邱明才教授天津学术思想汇报（摘录）

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关于糖尿病：

因为网友们希望我谈一谈糖尿病的看法。由于网络主要以文字来表述，所以我们所做的一些活检材料很难在网上展示给各位网友。实事求是地说，天津开展糖尿病研究起步比较晚，与兄弟城市相比有较大的差距。当我们开始从事糖尿病研究工作时，我首先考虑从何起步？我想，活检是揭开糖尿病之谜的最重要手段。**以来，我国的糖尿病发病率直线上升，严重危及人类的健康。我们从17年前就开始用猪胰岛素强化治疗，要比美国人早了10年；我们在10年前就提出不要再对糖尿病进行分型，去年欧洲糖尿病会议上DIABETOLOGIA的主编Edwin Gale 提出了淡化糖尿病分型的观点，我们比欧洲人早了10年；大约5－6年前，我们就开始对糖尿病患者进行免疫抑制治疗并取得了令人鼓舞的治疗效果。我们已经成功地彻底治愈了6－7例糖尿病初发的患者，用大剂量糖皮质激素治愈了一例糖尿病足患者和一例糖尿病合并颈背部巨大痈的患者，有力地支持我们提出的糖尿病是一种自身免疫性疾病的理论（2005年3月中华医学杂志：应加强对部分2型糖尿病多器官免疫损伤的研究）。也就是说，我们的理念比欧洲早了至少5年。其实，许多糖尿病并发症都是慢性免疫损伤的结果。如糖尿病眼底病变是血管炎导致的眼底出血，而激光治疗的结果必然是失明，我们应用免疫抑制剂（环胞菌素A）治愈了多名眼底出血的病人，同时动物实验也已经验证，糖尿病大鼠（链脲佐菌素）眼底有多种免疫复合物沉积（中华内分泌代谢杂志2006年12月）。有关糖尿病肾病的问题，其发病机理十分复杂，很难在今晚如此短的时间内说清。总的来说，糖尿病患者的肾病涵盖了至少三方面的内容：1 传统的糖尿病肾病；2 糖尿病合并非糖尿病肾病；3 传统的糖尿病肾病合并非糖尿病肾病。这三大肾病的鉴别非肾活检莫属。也就是说，没有肾活检做依据的任何有关糖尿病肾病的研究都是缺乏科学依据的。我们发现的糖尿病患者胫前皮肤黑斑和肾活检的免疫复合物沉积的相关性说明这些糖尿病患者体内存在着多器官免疫损伤。早期应用免疫抑制剂可以取得非常好的治疗效果。



关于甲亢

中华医学杂志2002年2月10日

甲状腺机能亢进症治疗的反思

天津医科大学总医院内分泌科 邱明才

甲状腺机能亢进症（简称甲亢）是临床上常见的一种内分泌疾病，发病率不亚于糖尿病。其临床表现包括多汗、消瘦、心悸和体重减轻等，而病因主要由Graves病 ((格雷夫病)所致。此外，甲状腺炎、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎伴甲状腺毒症（Hashimothyrotoxicosis）、甲状腺腺瘤、垂体TSH瘤和绒毛膜上皮癌等均可导致甲亢，而服用过多的甲状腺制剂可发生甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）。经典的Graves病包括弥漫性甲状腺肿、突眼（或其他眼症）和胫前黏液性水肿，同时伴有甲亢。因此，临床医生常把Graves病等同于甲亢。临床上也常见既无甲状腺肿，又无突眼症和胫前黏液性水肿，但有甲亢的病人，T3、T4升高，也无卵巢肿瘤，那么这些病人是否也属于Graves病，或需要一种新的命名？多年来治疗和研究甲亢的思路主要针对甲状腺病变本身，而对其他器官考虑较少，通常用他巴唑或丙基硫氧嘧啶辅以心得安或倍他洛克等β受体阻滞剂进行治疗。若甲亢症状能得以控制，病人一般需用药1年甚至更长。许多病人停药后甲亢症状复发，需要继续服药。重要的是病人常因白细胞减少、肝功能受损和/或皮肤瘙痒而中断治疗，否则就会出现严重的并发症。当药物治疗失败后，服用放射性碘或行甲状腺次全切除术就成为一种必然的选择，其不良后果显而易见。若服用放射性碘量偏低，则甲亢症状难以控制；若服碘过量，又会造成永久性甲状腺功能减低（甲低）。手术后甲亢复发也较常见，笔者就曾遇到过曾三次接受甲状腺次全切除的病人。他巴唑常造成白细胞减少，其实白细胞减少可能与易感基因有关[1]；若出现严重的白细胞减少，就会诱发感染、高热，甚至败血症，本期第211页刘维等报告的疑难病例析评就很具有代表性。有的病人服药后肝功能受损，出现黄疸，甚至死亡。有鉴于此，我们有必要重新认识甲亢的发病机理，对我们的治疗策略进行反思。

国内外教科书都把甲亢作为一种疾病来撰写。实际上，甲亢仅是一组症状，是甲状腺功能状态的临床反应，即血中高T3导致的高代谢征候群，表现为多汗、心悸和体重减轻。就多数病人而言，血中高T3是甲状腺自身免疫病变的结果，同时伴有其他内分泌腺病变和器官受损。恰恰是这些病变给病人的生命造成威胁。治疗开始前，有些病人的白细胞偏低或略高于4.0×109/L，若从甲亢治疗

入手，后果难以预料。其实，白细胞偏低的甲亢病人已存在白细胞减少的倾向，只是我们认识不足而已。少数病人的肝功能在治疗前已有异常，总胆红素和直接胆红素轻度升高和/或部分转氨酶升高，而肝炎的血清学指标阴性。因此，病人在使用他巴唑后不久出现白细胞迅速减少和/或黄疸。这些临床现象与疾病的病理过程有关，但也与我们对疾病的认识和治疗不当有关。

这些病人可能属于风湿病范畴，不完全符合Graves病甲亢的诊断标准且尚无妥当的命名。这组病人目前可以测定的血清免疫指标可能完全正常，也可能有各种不同组合和不同程度的异常，反映出其发病机理的多样性。除甲亢这一共有特点外，该病几乎可以累及人体的所有器官,如眼、甲状腺、皮肤、指甲、肝脏、肾脏、心脏、毛发、肌肉、肾上腺和胰腺等，不少女性病人还常伴有龋齿，但症状又不象干燥综合征那样严重。

Graves病甲亢病人可有突眼、球结膜充血、眼肌麻痹和眼球运动障碍；甲状腺弥漫性肿大，上极可闻血管杂音和T3、T4分泌增多，出现甲亢症状；皮肤干涩，偶有病人合并白癜风；指甲可与甲床分离或指甲出现增厚，指甲表面有凹痕或白癍；肝脏受损表现为直接胆红素升高，和/或伴有间接胆红素升高，和/或出现多种转氨酶升高；较多的病人血钾偏低，常以心前区不适或心脏早博而就诊；病人心悸可能为心脏受累与血清T3、T4升高重叠在一起，但甲亢房颤的发生不一定与血清T3升高成完全的正相关，而是心肌受累的一个很好的明证。甲低病人常合并心包积液，但甲亢病人也可有心包积液，说明心包积液不完全与T3、T4过低有关，而可能与自身免疫有关。

总之，这些受累器官的不同组合可使病人具有各种各样的临床表现，可能为一种抗体所致，也可能与血清中的未知抗体有关，同时也可能与易感基因的多肽性有关。有鉴于此，糖皮质激素理应治疗该病的首选药物，而不是通常使用的他巴唑。他巴唑最好在使用糖皮质激素一段时间（2~4周）后在使用，以避免可能出现的白细胞减少和/或旰功能受损等，但此种治疗策略应现于自身免疫性甲状腺疾病。因此，用糖皮质激素作为首选药物可以有效地阻止抗体对相关器关的损害并避免他巴唑所致的危险副作用，而不要等到白细胞明显减少后在使用。Graves病甲亢的珍断并不困难，但治疗的策略和方法尚有许多值得研究和探讨之处。此文仅为一管之见，可能有偏颇之处，但希望能起到抛砖引玉和引起学术争鸣的作用。



关于骨代谢：

我院内分泌科是**后国内开展骨代谢研究最早的科室.１９８０年，我们在全国率先开展了单光子骨密度测定；１９８３年，在全国第一个开展临床髂骨活检并制备了我国第一张不脱钙骨切片，建立了大样本的正常人髂骨骨形态计量学的参数并获取了各种代谢性骨病的骨切片，十分珍贵。近二年，我们在开展骨病患者的髂骨活检的基础上，我们对这些骨病患者又同时开展了肌肉活检，在兄弟科室的帮助下，我们还开展了大量的肾活检。随着肾活检和肌肉活检的广泛开展，我们对一些代谢性骨病的认识又有了新的飞跃。活检结果告诉我们，许多骨病均与免疫损伤有关。临床实践证明，我们采用免疫抑制剂治疗代谢性骨病取得了前所未有的疗效，部分病人得到了彻底的根治，大部分病人都得到了明显的治疗效果，可以说取得了里程碑式的进展。所以，病人从全国各地来天津医科大学总医院就诊，学术影响扩大，病人来自广西、广东、甘肃、河南、福建、云南和　河北等地。有了活检作为科学依据，我们在临床上大胆地开展了代谢性骨病的免疫抑制治疗，取得了令人意想不到的奇效，也是许多获得性为病因的疾病能够得到根治的重大突破。如低磷抗Ｄ软骨病、范可尼综合征、肾小管酸中毒和１型维生素Ｄ依赖性佝偻病等。如低磷抗Ｄ软骨病，传统的治疗方法是口服中性磷，补充活性维生素Ｄ和钙剂，但疗效不佳。中性磷可以导致患者腹泻，诱发电解质紊乱，血磷很难恢复到正常，病情难以得到大幅度的改善，而我们现在的治疗思路是从病因去治疗，修复受损的肾小管，磷的回吸收增加，血磷就会上升，病人的骨痛症状就会有明显好转。这些病人常伴有低钾血症，而肌肉显示有大量非特异性的免疫复合物沉积，所以应用了糖皮质激素后，患者的整体情况得到了大幅度的改善，病情的恢复迅速，出乎我们的意外。

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