传说中的“巨幼”与“甲减”（儿科学第六版）

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营养性巨幼细胞贫血

    营养性巨幼细胞贫血(nutritionalmegaloblasticanemia)是由于维生素B12或(和)叶酸缺

乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓

中出现巨幼细胞、用维生素Bi2或(和)叶酸治疗有效。

    [病因]

    (一)维生素B12缺乏的原因

    1．摄入量不足  胎儿可通过胎盘获得维生素B12储存于肝内供出生后利用，如孕妇缺乏维

生素B12，可致婴儿维生素B12储存不足。单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿，尤其是乳母

长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者，可致维生素B12摄入不足。食物中以动物性食物含维

生素B12丰富而植物性食物一般不含维生素B12，偏食或仅进食植物性食物也可出现维生素B12

不足。

    2．吸收和运输障碍  食物中维生素Bi2的吸收是先与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成维

生素B12—糖蛋白复合物后由末端回肠粘膜吸收，进入血循环后需与转钴蛋白(transcobalamin)

结合，再运送到肝脏贮存，此过程任何一个环节异常均可致维生素B12缺乏。

    3．需要量增加  婴儿生长发育较快，对维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，如维生素Bi2摄入量不敷所需即可致缺乏。

    (二)叶酸缺乏的原因

    1．摄入量不足  羊乳含叶酸量很低，牛乳中的叶酸如经加热也遭破坏，故单纯用这类乳

  品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏。

    2．药物作用  长期应用广谱抗生素可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸

  的{MOD}。抗叶酸代谢药物(如甲氨蝶呤、巯嘌吟等)抑制叶酸代谢而致病。长期服用抗癫痫药

  (如苯妥英钠、扑痫酮等)也可导致叶酸缺乏。

    3．吸收不良  慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致叶酸肠吸障碍。

    4．需要增加  早产儿、慢性溶血等对叶酸的需要增加。

    5．代谢障碍  遗传性叶酸代谢障碍、某些参与叶酸代谢的酶缺陷也可致叶酸缺乏。

    [发病机制]

    体内叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素Bi2的催化作用后变成四氢叶酸，后者是DNA

  合成过程中必需的辅酶。因此，维生素B12或叶酸缺乏都可致四氢叶酸减少，进而引起DNA

  合成减少。幼稚红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长，导致细胞核的发育落后

  于胞浆(血红蛋白的合成不受影响)的发育，使红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红

  细胞生成速度慢，加之异形的红细胞在骨髓内易被破坏，进入血循环的成熟红细胞寿命也较

  短，从而造成贫血。

    DNA合成不足也可致粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒

  细胞分叶过多现象。DNA合成不足亦可使巨核细胞的核发育障碍而致核分叶过多。

    脂肪代谢过程中，维生素B12能促使甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用

  与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持含有髓鞘的神经纤维的功能完整性；当维生素Bl2

  缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损，因而出现神经精神症状。维生素B12缺乏还可使中

  性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆

  积，后者是结核杆菌细胞壁成分的原料，过多时有利于结核杆菌生长，故维生素B12缺乏者对

  结核杆菌易感性增高。

    叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。

   [临床表现]

    以6月～2岁多见，起病缓慢。

1．一般表现  多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑，  

2．贫血表现  皮肤常呈现腊黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏

无力，常伴有肝、脾肿大。   

    3．精神神经症状  可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素Bi2缺乏者表现为表情呆滞、目

光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症

病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和

Barbinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。   

4．消化系统症状  常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。   

[实验室检查]

    1．外周血象 呈大细胞性贫血，MCV>94fl，MCH>32pg。血涂片可见红细胞大小不等，

以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分

叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。

    2．骨髓象  增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞

体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细

胞的核有过度分叶现象。

    3．血清维生素B12和叶酸测定  血清维生素B12正常值为200～800ng／L，<100ng／L为缺

乏。血清叶酸水平正常值为5～6ug／'L，<3ug／L为缺乏。

    4．其他  血清乳酸脱氧酶(LDH)水平明显升高。维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等

程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。

    [诊断]

    根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞性贫血。在此基础上，如精神神经症状

明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确

诊。


第五节
先天性甲状腺功能减低症

甲状腺功能减低症(hypothyroidism)简称甲低，是由于各种不同的疾病累及下丘脑—垂

体—甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏；或是由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。按

病变涉及的位置可分为：①原发性甲低，是由于甲状腺本身疾病所致；②继发性甲低，其病变

位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低，多数与其他下丘脑—垂体轴功能缺陷同时存在。

儿科患者绝大多数为原发性甲低，根据其发病机制的不同和起病年龄又可分为先天性和获

得性两类，获得性甲低在儿科主要由慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎(Hashimoto

thyroiditis)所引起。本节主要介绍先天性甲低。

先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism)，是由于甲状腺激素合成不足所造

成的一种疾病。根据病因的不同可分为两类：①散发性系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状

腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率为14～20／10万；②地方性多见于甲状腺肿流行的山

区，是由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致，随着我国碘化食盐的广泛应用，其发病率明显

下降。

[甲状腺激素生理和病理生理]

1．甲状腺激素的合成
甲状腺的主要功能是合成甲状腺素(thyroxine，T4)和三碘甲腺

原氨酸(triiodothyronine，T3)。血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲

状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸(MIT)和双碘酪氨酸

(DIT)，两者再分别偶联缩和成T3和T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)分子上进行，并形成胶质小滴。

2．甲状腺素的释放
甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将胶质小滴摄入胞内，由溶酶体

吞噬后将甲状腺球蛋白水解，释放出T3和T4。

3．甲状腺素合成和释放的调节
甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释

放激素(TRH)和垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)的控制，下丘脑产生TRH，兴奋垂体前

叶，产生TSH，TSH再兴奋甲状腺分泌T3、T4。而血清丁4则可通过负反馈作用降低垂体对

TRH的反应性、减少TSH的分泌。T3、T4释放入血循环后，约70％与甲状腺素结合蛋白

(TBG)相结合，少量与甲状腺结合前白蛋白和白蛋白结合，仅0．03％的T4和0．3％的T3为

游离状态。正常情况下，T4的分泌率较丁3高8—10倍；T3的代谢活性为T4的3～4倍；机体

所需的l约80％在周围组织由丁4转化而成，TSH亦促进这一过程。

4．甲状腺素的主要作用
①产热：甲状腺素能加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放

热量。②促进生长发育及组织分化：甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟；促进钙磷在骨

质中的合成代谢和骨、软骨的生长。③对代谢的影响：促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进

糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。④对中枢神经系统影响：甲状

腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影

响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。⑤对维生素代谢的作用：甲状腺素参与各种代谢，使

维生素B1、B2、B3、C的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成

视黄醇。⑥对消化系统影响：甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但

性质正常。分泌不足时，常有纳差，腹胀、便秘等。

[病因]

(一)散发性先天性甲低(sporadiccongenitalhypothyroidism)

1．甲状腺不发育、发育不全或异位
是造成先天性甲低最主要的原因，约占90％，亦称

原发性甲低。多见于女孩，女：男=2：1，其中1／3病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全或

在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常

的原因尚未阐明，可能与遗传素质与免疫介导机制有关。

2．甲状腺激素(thyroidhormone)合成障碍
是导致甲状腺功能低下的第二位常见原因。

亦称家族性甲状腺激素生成障碍({amilialthyroiddyshormonogenesis)。多见于甲状腺激素合成

和分泌过程中酶(过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶及甲状腺球蛋白合成酶等)的缺陷，造成甲状

腺素不足。多为常染色体隐性遗传病。

3．促甲状腺激素(thyroid—stimulatinghormone，TSH)缺乏
亦称下丘脑一垂体性甲低

或中枢性甲低。是因垂体分泌TSH障碍而引起的，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂

体发育缺陷，其中因下丘脑TRH不足所致者较多见。TSH单一缺乏者甚为少见，常与GH、

催乳素(PRL)、黄体生成素(LH)等其他垂体激素缺乏并存，是由于位于3p11的Pit—1基

因(垂体特异性转录因子)突变所引起，临床上称为多垂体激素缺乏综合征(CPHD)。

4．甲状腺或靶器官反应低下
前者是由于甲状腺细胞质膜上的GS。蛋白缺陷，使cAMP

生成障碍，从而对TSH无反应；后者是末梢组织β—甲状腺受体缺陷，从而对T3、T4不反

应。均为罕见病。

5．母亲因素
母亲服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病，存在抗甲状腺抗体，均可通过胎盘，影响胎儿，造成甲低，亦称暂时性甲低，通常3个月内消失。


(二)地方性先天性甲低(endemiccongenitalhypothyroidism)

多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。

[临床表现]

甲状腺功能减低症的症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低

下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常

在生后3～6个月时出现症状，偶有数年之后才出现症状。其主要特点有三：智能落后、生长

发育迟缓、生理功能低下。

1．新生儿期
患儿常为过期产，出生体重常大于第90百分位，身长和头围可正常，前、

后囟大；胎便排出延迟，生后常有腹胀，便秘，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠；生理性黄疸

期延长，(>2周)；患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下，肌张力低，吮奶差，呼吸慢，哭

声低且少，体温低，(常<35℃)，四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。

2．典型症状
多数先天性甲状腺功能减低症患儿常在出生半年后出现典型症状：

(1)特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液

水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。患儿身材矮小，躯干

长而四肢短小，上部量／T部量>1．5，腹部膨隆，常有脐疝。

(2)神经系统症状：智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，如

会翻身、坐、立、走的时间都延迟。

(3)生理功能低下：精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，纳差，声音低哑，体

温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘。可伴心包积

液，心电图呈低电压、P—R间期延长、T波平坦等改变。

3．地方性甲状腺功能减低症
因在胎儿期碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢

神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可相互交叉重叠：

(1)“神经性”综合征：主要表现为：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材

正常，甲状腺功能正常或轻度减低。

(2)“粘液水肿性”综合征：临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下、粘液性

水肿等。血清丁4降低、TSH增高。约25％患儿有甲状腺肿大。

4．TSH和TRH分泌不足
患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖(ACTH缺乏)、小**(Gn缺乏)、尿崩症(AVP缺乏)等。

[实验室检查]

由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗容易、疗效佳，因

此早期诊断、早期治疗至为重要。

1．新生儿筛查
我国1995年6月颁布的“母婴保健法”已将本病列入筛查的疾病之一。

目前多采用出生后2～3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于20mU／L

时，再检测血清T4、TSH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早

期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防止措施。

2．血清T4、T3、TSH测定
任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度，如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。

3．TRH**试验
若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH

**试验：静注TRH7ug／kg，正常者在注射20～30分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基

础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值出现时间延长，则提示下丘脑病变。

4．X线检查
做左手和腕部X线片，评定患儿的骨龄。患儿骨龄常明显落后于实际年龄。

5．核素检查
采用静脉注射
99m_Tc后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检

测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。

[诊断和鉴别诊断]

根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新

生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别：

1．先天性巨结肠
患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有脐疝，但其面容、精神反应及

哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。

2．21-三体综合征
患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距宽、外眼角上斜、

鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。染色体核型分

析可鉴别。

3．佝偻病
患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病

的体征，血生化和X线片可鉴别。

4．骨骼发育障碍的疾病
如骨软骨发育不良、粘多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线

片和尿中代谢物检查可资鉴别。

l****8

:'( :L :victory: :lol: :handshake
巨幼

r****2

:lol: :victory: 哈哈.

淫**乐

先天性甲状腺功能减低症

l****i

.......无聊..........

g****e

无聊的人，无聊的事！

y****n

巨幼,没必要讨论了!

情**员

我也选巨幼

k****n

巨幼！！
呵呵。
也就1分而已嘛

r****d

不是一分的问题,错了最上面一个下面都错了,是3分的问题..

自*者

是呀，三分呀,全军覆没了。哪个**出的题,欠扁的!:'(

陌*

感谢楼主,题目是巨幼是对的,甲减的话给的有效信息太少:@ :'( :D

小*号

（举着锦旗）：中国人民感谢你啊！