对腰椎管侧隐窝狭窄症的再认识

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　对腰椎管侧隐窝狭窄症的再认识
虚拟区　　腰椎管侧隐窝狭窄症的诊断主要依靠临床和影像学检查，其中CT在该病的诊断中起重要作用。对此国内外学者在测量方法及诊断标准方面已有共识。作者自1982年以来手术治疗200余例该病患者，其中大多数病人的临床症状、CT检查结果及术中病理观察是一致的，但有相当一部分患者（27％）的CT检查结果与临床不符，有些CT显示侧隐窝绝对狭窄的患者无相应的临床症状；而一些侧隐窝宽度正常的患者却有极典型的间歇性破行及神经根压迫症状。带着这些问题，作者对153例因腰痛伴下肢放射痛的患者进行了脊髓造影CT（CTM），并对其影像学结果与患者术前症状和术中病理情况进行了对比研究。
1    资料及研究方法
1．1    一般情况
153例患者中男性97例，女性56例，术前单侧肢体症状者130例，双侧同时有症状或双侧交替出现症状者23例。患者拍X线片和CT平扫后常规脊髓碘水造影，1小时后作CTM检查术，CTM常规平扫侧隐窝狭窄症多发阶段 L3～S1阶段，平扫角度为-25”～25“，层厚为4mm，每一间隙连续平扫 5个层面，实践中发现L3、L4椎管以圆形、三角形居多; L5、S1、椎管及侧隐窝形态变化较大，为增强可比性，本研究选择通过骶1椎体上缘，且与椎体平面平行的层扫为分析平面，此层面亦为侧隐窝入口平面，正处于椎弓根的上半部。术后近期观察，症状缓解或消失率达99．2％。术后诊断为腰椎间盘膨出50例，腰椎管侧隐窝狭窄症52例，全椎管狭窄症12例，腰椎间盘膨出合并侧隐窝狭窄症39例。
1．2    骨性腰椎侧隐窝的分型
根据CTM显示的腰椎横断面，将腰椎管分为6型，其中容积最大的圆形因无明确的侧隐窝故不计人侧隐窝分型，其余5型如下：（1）三角形，即整个椎管呈倒三角形，其侧隐窝完全开放。（2）猫耳型，因后关节和椎体后缘轻度增生，形成底宽顶尖的侧隐窝，整个椎管如同猫头，侧隐窝为猫耳，基本开放。（3）牛角型，因关节突向椎体方向过度增生使侧隐窝呈横向伸开的带状，中央椎管不窄，横断面形如牛头，侧隐窝为牛角，严重者侧隐窝可近于闭塞。（4）三叶草型，双侧后关节及椎板内聚并伴有关节突极度增生再加上向后正中突入的椎体后缘使整个椎管呈三叶草状，侧隐窝和中央椎管均狭窄。（5）混合型，多为上述形状的混合或两侧侧隐窝发育不对称。经过测量和统计，本组153例中三角形33例，猫耳型51例，牛角型39例，混合型14例。
1．3    侧隐窝狭窄症与侧隐窝分型的关系
狭窄的侧隐窝压迫神经根是侧隐窝狭窄症的主要病理基础，在CTM影像中则表现为神经根不显影（无碘水充盈）。不同类型的椎管其侧隐窝狭窄的发展率也不同，本组病例的发生分布如附表。
附表    153例患者椎管形态分布
分型        三角形        猫耳型        牛角型        三叶草型        混合型        合计
单纯间盘膨出        33        14        2        -        4        50
侧隐窝狭窄＋间盘膨出        3        22        9        1        4        39
侧隐窝狭窄        －        15        28        4        5        52
全椎管狭窄        -        －        -        11        1        12
合计        33        51        39        16        14        153
表中所示，三角形椎管者不易产生侧隐窝狭窄症，除非合并有椎间盘膨出；而猫耳型和牛角型椎管产生侧隐窝狭窄症的比例较高，特别是后者多为单纯性侧隐窝狭窄症。本组12例全椎管狭窄中有11例发生在三叶草型椎管。
1．4    影响神经根受压的因素
按目前通用的侧隐窝测量标准，即侧隐窝矢状径小于3mm即可诊断侧隐窝狭窄症。本组有18例患者CT检查结果与临床症状不符，经CTM检查，此类患者有下述情况：（1）黄韧带肥厚（4例），CT测量侧隐窝矢状径均不狭窄，但病人有症状，CTM显示其黄韧带明显肥厚，据郭世绂报告国人黄韧带在该间隙平均值为3．59～3．65mm，本组最厚可达4．8mm，并伴有椎间盘轻度膨出，致使神经根受压。
（2）神经根增粗（5例），CT测量侧隐窝不狭窄，病人有单侧神经受压症状，CTM显示其双侧神经根直径不同，有症状侧神经根增粗，其直径大于侧隐窝的矢状径，形成卡压，其中1例神经根不显影，其余4例神经根显影，但其靠近侧隐窝段受压。（3）神经根“逃逸”（9例）， CT测量侧隐窝绝对狭窄（＜ 3mm），但患者无神经根受压症状， CTM显示神经根未被卡在侧隐窝内，而是“逃到”其内侧的中心椎管内，无任何受压征象。我们将这种现象称为神经根“逃逸”。部分患者其神经根从硬膜囊内分出的平面较低，在侧隐窝狭窄处未完全离开硬膜囊，神经根不受压，也划归此类。
2    讨论
2．1    CTM在影像学诊断中的地位
近年来影像学诊断技术发展很快，特别是CT和MRI应用于临床后大大提高了脊柱外科疾病的诊断水平。然而，最复杂最昂贵的检查技术并不一定是对一切疾病的诊断都是最有价值的。侧隐窝狭窄的基本病因是骨性狭窄，由于MRI不是以被检对象的密度而是以氢核质子浓度来决定成象信号的强弱，因此骨组织特别是皮质骨和增生的骨赘，因含水量很少，在MRI影像中呈现低信号，很难与其它组织区分。因此在诊断骨肿瘤、椎间盘变性等疾病中具明显优势的MRI，在骨性侧隐窝狭窄的诊断中并不比CT优越。CT平扫虽可准确显示骨性狭窄的程度，但对椎管内软组织的辨别能力较差，当神经很周围有脂肪组织时，尚可判断神经根的轮廓，如果椎管内被膨出的间盘组织、黄韧带、硬膜前静脉丛等组织充填，神经根夹在其间时，就很难判断神经根的受压情况。CTM解决了这一难题，由于新型碘水造影剂的良好充盈能力，可以清楚地显示神经根，特别是能显示某些已受压的神经根，这样就大大提高了侧隐窝狭窄症的诊断水平，并为揭示其发病原理提供了良好的研究手段。
2．2    侧隐窝狭窄症的临床诊断
自作者于1986年在国内杂志提出侧隐窝狭窄症的CT诊断标准后，这一诊断标准陆续被其他作者所接受。但是这种诊断方法是以CT平扫中侧隐窝矢状径测量值为基础的，它并不能真正反应神经根受压情况，因此X线诊断确立的腰椎管侧隐窝狭窄症并不意味着被检者一定有神经根受压症状，也不意味着侧隐窝狭窄症的临床诊断成立。作者强调侧隐窝狭窄症的临床诊断，是区别于单纯依靠影像学检查来确定诊断的方式，强调要结合临床症状体征来分析影像学诊断结果，这即要注意影像学确定侧隐窝狭窄症而临床无症状者，又要注意CT平扫中骨性侧隐窝并不狭窄，但有典型的间歇性破行及其它神经根受压体征的病例。椎间盘膨出可加重侧隐窝狭窄的临床症状已被很多医生所认识，黄韧带肥厚在侧隐窝狭窄症发病机理中的重要地位也越来越受到重视。除上述二种因素外，一侧或双侧神经根增粗，也可使原本宽松的侧隐窝变成相对狭窄，导致神经根受压。
2．3    神经根“逃逸”现象的临床意义
很多患者的CT片显示有S1平面骨性侧隐窝狭窄，但患者无相应症状；或者是CT显示双侧侧隐窝狭窄，而患者只有单侧症状，过去对这类情况缺乏满意的解释。CTM影像学检查使我们发现神经根“逃逸”这一现象，结合临床资料分析，我们认为神经根“逃逸”是无症状型侧隐窝狭窄症的主要病理基础，其发生原因不明，部分患者可能与神经根离开硬膜囊水平偏低有关。作者建议在侧隐窝狭窄症的影像学诊断中，既要测量侧隐窝的矢状径，又要注意椎管内软组织的状况，同时还要观察神经根与侧隐窝的相对关系，这样才能有一个较为客观的评价。无症状的骨性侧隐狭窄在临床中并非少见，神经根“逃逸”现象并不能解释所有这类情况，其它原因尚有待进一步研究探讨。

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2007-11-25 11:59 编辑 ]