早期糖尿病肾病的最佳诊断指标：UAER还是GFR？

小****1

正方：首都医科大学附属北京同仁医院
    杨毅   
尿微量白蛋白（UAER）的出现是最佳的和唯一的诊断指标


反方：首都医科大学附属北京同仁医院   
武宝玉
肾小球滤过率（GFR）可以在更早期预测糖尿病肾病





正方： 我认为目前微量白蛋白尿的出现是早期诊断糖尿病肾病的最佳指标。目前，全世界统一的，诊断早期糖尿病肾病是以微量白蛋白尿的出现，是通过测量尿微量白蛋白排泄率（UAER），UAER?20μg/min则可诊断。健康青年人在休息状态下,UAER值很少超过15μg/min。健康人UAER95%可信上限为20μg/min。也就是说，当我们测得的某个人的UAER 值大于20μg/min，我们就要怀疑这个人微量白蛋白已经超过正常了。微量白蛋白尿指24 h尿或白天短期收集的尿的UAER值在30～300 mg/24 h相当于20～200 μg/min,这个值是临床糖尿病肾病的第一标志;其下限值是根据对针对1型糖尿病的4个前瞻性临床研究结果来确定的,为了使不同国家的研究结果具有可比性,国际上规定低限为20 μg/min。这个就是当前国际上公认的诊断早期糖尿病肾病的金标准。

反方: 关于目前仍将微量白蛋白尿的出现作为唯一的诊断早期糖尿病肾病的标准，我认为应当有所改变。因为当前很多临床研究表明，很多其他指标在早期糖尿病肾病的诊断过程中都有各自的独到之处。例如α-微球蛋白、转铁蛋白、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶、尿唾液酸、尿内皮素、肾小球滤过率等。特别是肾小球滤过率也就是我们所说的GFR，能更早期提示糖尿病肾病的存在。目前的研究已经表明在2型糖尿病患者中，有大约1/3的尿微量白蛋白〈60毫升/每分的糖尿病患者的UAER值仍然是正常的。这也就提示我们在已经诊断为2型糖尿病患者中糖尿病肾病在很多蛋白尿还正常地患者中就已经存在了。

正方： 反方刚才所说的只是在2型糖尿病患者中，还是在1型糖尿病患者中都适用？

反方： 对1型糖尿病患者研究的结果和2型糖尿病患者的研究结果是相似的。在去年ADA年会上，有人专门就针对1型糖尿病患者对于GFR和UAER在糖尿病肾病诊断的敏感性方面研究的结果进行了口头发言，这项研究是来自两个大型的临床试验DCCT（糖尿病控制与并发症研究）和EDIC（糖尿病干预与并发症研究的流行病学）这两项研究，这项研究通过对隔年测量的糖尿病肾病患者的GFR,UAER，血肌苷的结果进行统计学分析，证明GFR〈60ml/min.1.73m2的糖尿病患者在所有糖尿病患者中所占的比例在第1-2 年为1.59%，而在病程第9到10年占到的4.22%。而在这些人中，尿微量白蛋白正常的人在第1-2年竟达到52%,在第5-6年占29%。即使到了第9-10年时，仍有18%患者的尿微量白蛋白是正常的。由此我们可以看到，在1型糖尿病患者中也很大一部分人虽然已存在肾小球滤过率异常，却未出现尿微量白蛋白的变化，因此，我认为评价早期诊断糖尿病肾病的指标时应该增加肾小管滤过率。

正方：但是，众所周知，糖尿病肾病1期的典型表现也是唯一可以临床检测到的指标是GFR增高而不是下降啊。请问反方如何解释这个与刚才所提的研究结果的矛盾呢？

反方：糖尿病肾病1期患者甚至IGT阶段患者最早表现出来的是GFR增高。但这种增高的机制不很明确，虽然目前多数人认为高血糖不是GFR增高的唯一机制，但很多研究已经表明，在消除高血糖后患者的GFR恢复正常。糖尿病肾病的发展是一个连续的过程，GFR增高是糖尿病肾病1期的典型的临床特征，但并不是不变的。糖尿病肾病患者GFR下降是绝对的趋势。随着病情的发展GFR总是呈现下降趋势。因此可以认为GFR降低是糖尿病肾病起始阶段或继GFR升高后的阶段，但这个阶段应该在尿微量白蛋白出现之前。

正方：1型糖尿病患者微量蛋白尿的发生率16%～22%,通常把UAER作为预测糖尿病肾病的一个重要标志,临床报道伴持续尿微量蛋白尿的1型糖尿病患者在10年之内约80%进展为临床蛋白尿,且一旦发生临床蛋白尿,10年、15年和20年内约分别有50%、75%和90%的患者进展至终末期肾病(ESRD)。2型糖尿病患者微量蛋白尿发生率30 %～40 %,且常在诊断糖尿病时已存在。持续性微量蛋白尿常与动脉硬化、脂代谢紊乱、视网膜病变和死亡率增高呈相关性，有研究显示80 %的伴有微量蛋白尿的2型糖尿病患者死于心血管疾病,微量蛋白尿本身在2型糖尿病患者中可能是全身疾病的一个危险因素,人们甚至推测在2型糖尿病患者微量蛋白尿与全身血管疾病间存在着因果关系。微量蛋白尿也是糖尿病患者心血管疾病发生率和死亡率大大增高的标志之一。因此我们对于出现微量蛋白尿的患者,应一律详细地对心血管疾病进行检测,并进行代谢控制,ACEI或ARB类药物治疗以及戒烟、减肥、降脂等全面积极的治疗。因此我们看到微量蛋白尿不仅对糖尿病肾病发生有预测作用，对糖尿病肾病的预后更有不可替代的预测作用，这点上其他的指标都无法做到。

反方：我刚才所提到的DCCT和EDIC的研究已经表明，最终发展为临床糖尿病肾病的糖尿病患者中，在发现微量蛋白尿之前的更早期，很多人就已经存在肾小球滤过率的下降了，也就提示应用现有的诊断标准也就是以出现微量白蛋白尿作为早期糖尿病肾病的诊断标准 ，势必会漏诊很多早期糖尿病肾病患者，而把肾小球滤过率降低作为标准将在很大程度上降低漏诊率。在预测预后方面可能尿微量白蛋白预测作用更好一些，但在糖尿病肾病早期诊断的预测方面却要晚于GFR 的改变。

正方：糖尿病肾病的典型的形态学早期改变是肾小球肥大和基底膜增厚，毛细血管延伸和滤过面积增加导致了肾小球肥大，4型胶原基质增多，并沉积在内皮下导致了基底膜增厚，肾小球硬化，同时足细胞结构也发生了改变，这些结构改变综合作用使滤过屏障对大小分子选择性发生了障碍，这种结构改变可以非常理想的解释尿微量白蛋白的产生，以及GFR增高，但请问反方怎样用这种结构改变来解释GFR下降呢？

反方：从DCCT/EDIC的试验得到的结果目前还不能解释正方的问题，但是，研究结果却非常明确的表明了在后来发展为糖尿病肾病的早期糖尿病患者的GFR降低出现于尿微量白蛋白之前，GFR低于正常本身就是肾功能损伤的一个指标，我想我们今后的试验，如果能够在排除糖尿病患者由非糖尿病因素所致的肾损害的基础上得到这个结论，就可以证实，GFR在糖尿病早期肾损害的预测中要优先于UAER。



摘自糖尿病微血管病变学习园地

z***j

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