结核病规范化防止

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结核病规范化防止

纳溪区疾控中心CDC
分型
结核病分型(1999年国家标准结核病分型)
原发性肺结核(简写为Ⅰ)、血行播散性肺结核(简写为Ⅱ)、继发性肺结核(简写为Ⅲ)、结核性胸膜炎(简写为Ⅳ)、其它肺外结核(简写为Ⅴ)


糖尿病合并结核病
糖尿病是一种常见病，属于代谢内分泌疾病，可分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病具有遗传倾向，占糖尿病中的绝大多数。无论原发还是继发，基本病理生理均为绝对或相对性胰岛素分泌不足所

引起的代谢紊乱。目前全球糖尿病患者约1.32亿，2010年将可能迅速增至2.4亿，特别是2型糖尿病（非胰岛素依赖型）已成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤之后主要危害人类健康的非感染性疾病。      糖尿病患者为罹患肺结核的高危人群，其患肺结核的相对危险度

可提高3~4倍。老年人中肺结核与糖尿病的关系更是密切。两病一旦并存，相互影响，形成恶性循环，给治疗上带来困难。两病并存时肺结核常难以控制，容易发展成为慢性排菌性肺结核，进而加剧结核病的流行。 在糖尿病和肺结核的相互影响中，以糖尿病对肺结核的影响更为重要，临床上亦是以先患糖尿病后并发肺结核为多见。 

一、糖尿病者为什么易患肺结核？     当前普遍认为，糖尿病患者因其糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以至营养不良。当血糖升高及组织内糖含量增高时，形成的酸性环境破坏了组织抵抗力，使抗体形成减少，免疫功能下降，病人白蛋白减少，均有利于结核菌的繁殖与生长。糖尿病患者的高脂肪，尤其是甘油部

分，对结核菌的繁殖有利。在糖尿病患者中还常常可以见到维生素A的缺乏，而维生素A的缺乏可减低呼吸道抵抗力，亦是糖尿病者易患肺结核的一个重要因素。糖尿病患者并发肺结核时，大多数是原有的肺结核病灶复发，其病变常为渗出性、干酪性，很少纤维化和胸膜反应，病变进展比一般病人快，病变范围往往很广泛，容易形成空洞和发生自发性气胸，出血倾向也较大。

二、肺结核亦有助于糖尿病的发生 
   过去曾认为肺结核对糖尿病只有间接影响，并无直接影响，但随着分子生物学的发展，对此已有新的认识。最近的研究结果发现，糖尿病与肺结核并存的患者，外周血中某些淋巴细胞明显高于正常人，与有的细胞因子结合可直接损伤胰岛细胞，尤其在1型糖尿病的发生、发展中起重要作用。


三、临床表现特点
1、血糖控制较好的糖尿病人合并活动性肺结核时可有发热、疲乏、体重下降等表现。
2、二者合并时，糖尿病的并发症较多，常有心、脑血管病、肾病、神经性病变的相应症状与体征。
3、二者合并时，肺结核起病较急，病情发展迅速，类似急性肺炎及肺化脓，常有明显结核中毒症状和呼吸道症状。


四、X线表现特点
1、血糖控制不佳的肺结核病人，肺部病灶广泛，常以干酪渗出为主，易融合，常有空洞、支气管播散等。
2、中下肺野或下叶病变发生率较高。
3、两病并发组多发空洞，下肺发生空洞较单纯肺结核明显为高。
4、常需与其它肺炎相鉴别。

五、诊断的注意事项
1、当肺结核病人有上述临床与X线表现时，应警惕并发糖尿病的可能性。
2、需与其它各种病原菌所致急性肺炎肺化脓鉴别，痰结核分枝杆菌检查阳性率较高，应反复查痰。
3、需警惕同时合并肺部继发感染。
4、糖尿病人需每年作1-2次X线检查。

六、治疗原则
1、必须坚持两病兼治的原则。
2、坚持糖尿病治疗五项原则：健康教育、饮食疗法、药物疗法、体育疗法和糖尿病检测。
3、抗结核同一般结核的原则，但疗程9-12月，必要时可行当延长。
4、药物选择应注意两病药物的相互影响和肝、肾等情况而定，限度较大。

艾滋病与结核病
由于细胞免疫功能功能低下，CD4+T淋巴细胞数降低，HIV(+)/AIDS约50-70%病人合并结核，约50%死于结核。HIV(+)/AIDS并发结核其临床表现常不典型，易漏诊、误诊。其特点：
1、HIV(+)/AIDS并发结核的病人可有长期发热、盗汗、纳差、消瘦、咳嗽等，但又可有其它病原菌感染，表现复杂多样。

2、HIV(+)/AIDS并发结核的病人中，血播型及肺外结核较多，肺外结核以淋巴结核多见。
3、PPD阴性可达90%。
胸部X线表现


HIV(+)/AIDS并发结核的病人胸部X线表现多不典型：
1、            HIV早期并发肺结核其胸部X线表现与与单纯肺结核相似。
2、            AIDS并发的肺结核，常有以下特点：
（1）、双肺弥漫性粟粒样病变多见。
（2）、病变广泛，可侵及多个部位，中下肺野多见，上叶尖后段病变较少。


（3）、空洞较少见。
（4）、可伴有肺门纵隔淋巴结肿大。
（5）、也可呈弥漫性间质浸润。
（6）、常伴有胸、腹、心包腔积液。
3、AIDS晚期，因免疫功能极度低下，不能形成结核结节和肉芽肿，胸片可无异常发现。

肺结核病诊断要点
　一）、**：
　　凡符合下列项目之一者：
　　１．痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查怀疑活动性肺结核病变者；
　　２．痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查有异常阴影，病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察２－４周未见吸收；
　　３．儿童结核菌素试验（５个单位，相当于１∶２０００）强阳性反应者，伴有结核病临床症状。


二）、 涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人
1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。
2) 1次涂片阳性加1次培养阳性。
3) 虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。


三）、 涂阴肺结核病人（以1～2为主要诊断指征，3～5为参考指征）：
1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。
2) X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。?
3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状
4) 5个单位结核菌素(PPD)试验阳性。?
5) 肺部病理标本经病理诊断为肺结核性病变。
注:《临床诊疗诊疗指南》涂阴肺结核诊断要点加了2条：1、抗结核治疗有效；2、临床可排除其它非结核性肺部疾患。


4、肺结核活动性判定　　肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要。痰菌检查（涂片和培养）是判断肺结核是否活动的重要依据，近年来痰菌检查阳性率有所提高，疑诊肺结核但痰菌阴性者，应结合临床、X线表现及相关实验室检查综合判定。儿童特别是婴幼儿PPD皮肤试验结果也可提供重要参考。一般来说胸片上凡有渗出性和渗出增生性病灶、干酪性肺炎、

干酪灶和空洞（除外净化空洞）表明活动性征象；增生性病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。由于肺结核病变形态多样性和混合存在，易受读片误差的影响。X线片上称为非活动性的病变，应是达到最大限度吸收，常需与以往胸片相对比，进行动态观察才能确定。



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[ 本帖最后由 Y7518 于 2007-11-10 00:30 编辑 ]

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