求大家高见：LC中右肝管侧壁损伤，这样处理对吗？

c****2

前几日，我们主任进行1例胆囊结石病人的腹腔镜手术。术中分离胆囊三角，见三管关系明确，在前三角分离后见胆汁流出，开始以为是壶腹部破损所致，上可吸收夹离断后发现右肝管侧壁损伤，立即中转开腹切除胆囊。见左右肝管汇合部位较低。左肝管粗0.6cm，右肝管粗0.4cm，胆囊管开口于右肝管，且两者之间关系紧密。右肝管缺损长约2cm，中间有一折角，形成三角形样。
术中处理：在胆总管处切开置入12F T管，上端越过缺损处。开使用3-0丝线间断缝合，过程较为困难，通过T管注射NS见液体外渗，尤折角处明显。考虑缝合针针眼较大，且日后易出现疤痕狭窄，改用5-0无损伤缝线结合间断及连续的方法缝合，最终稍加压折射NS未见外渗，且确认有液体进入十二指肠。原考虑用圆韧带替代缝合，因距离较远且操作有一定难度不在尝试，放置文氏孔以及胆总管上方引流管各一根关腹。
术后处理观察：使用奥曲肽针0.1mg q8h以及抗炎治疗，第三天开始肠外营养支持。当天T管引流胆汁约100ml，文氏孔有略呈黄色液体80ml。第二天当天T管引流胆汁约180ml，胆总管上方引流管有胆汁样液体少许，仅引流管以及引流袋接管中有。目前正继续观察病情》》》》》》

为能够更好管好病人，使其及早康复。请教各位高人：
1.术中我们的处理是否得当，有什么欠缺或更好的处理方法？
2.术后象目前的情况，胆瘘的机率大吗？
3.我们想术后保留T管半年以上，术后胆管狭窄的机率大吗？
4.这个病人有解剖异常情况存在，腹腔镜手术的胆道损伤是一个难以回避的话题，大家有什么更好的心得体会，想听听大家的高见。

  谢谢！！！

c****2

上面的图示自己好的，不是很好。希望大家谅解。第一张中红**域表示损伤部位。第二张红色的为T管。

z****5

对楼主描述及绘图不太理解，根据描述，多是因为左手牵拉力量太大，右肝管成角后损伤所致。“右肝管缺损长约2cm，中间有一折角，形成三角形样”这样的损伤，单纯缝合+T管支撑并非最好方案，缺损最少达胆管周径1/3，即使支撑半年以上，仍很有可能形成狭窄。可考虑用胆囊浆肌瓣修补，或直接行胆肠吻合术。一己之见，欢迎指正。

j****r

我们也碰到一例腹腔镜右肝管损伤，术后胆漏，半月后瘘管造影示右肝内胆管显影良好，远端不显影，术中行右肝管内置入T管，长臂1.2短臂0.5公分，将空肠离断后断端封闭，空肠侧开一孔，将T管穿入肠腔，6－8公分再穿出肠腔，空肠端侧孔与胆管缝合6针，内有T管支架，术后不用担心胆漏，T管支架半年后拔出。

j****r

该患者可能是分离胆囊上三角时太靠近胆囊管右肝管夹角，胆囊管上三角一定要畅开，一般分离下三角是不易造成损伤的。

c****2

非常感谢几位楼友的高见。

希望有更多高人提供高见！

c****2

术中估计缺损范围三分之一不到。
同时右肝管仅0.4cm，进行胆肠吻合难度较大。

c****2

该病人已经拆线，全身情况可以，无腹痛发热，无黄疸，胃纳一般，，实验室检查血象不高，肝功能正常范围。正继续观察。目前T管引流胆汁约200ml/天，文氏孔引流管大约50ml/天，我们目前的方案是继续观察，必须保持引流管通畅以及固定得当，准备防止T管引流管半年甚至一年，其他腹腔引流管视引流量的多少是否逐步退出。
希望大家多多提宝贵见解！！！

h****2

T管可能放的时间要长一些