服务社区医生 高血压患者如何合理用药

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服务社区医生


高血压患者如何合理用药
高血压治疗的常见误区
　　目前在高血压用药方面存在着一些常见的误区。我们将用一些实例告诉大家合理用药的重要性，以及如何正确、合理为病人调整药物
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　　误区1  用药配伍不当
　　病情：男性，45岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg，Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg，Bid；血压忽高忽低，在160～150/100～90mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均
为13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常规蛋白（＋），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。
　　诊断：高血压3级、极高危。
　　调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；福辛普利（蒙诺）10mg，Qd；氢**（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平缓释片10mg，Bid
；2周后血压平稳在130～120/80～70mmHg范围，随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重以及加强运动等生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿常规蛋白（－），已经戒烟，**饮酒。
　　分析与点评：
    1.因为该患者为心血管病极高危病人，故应该针对性应用证据较多、且耐受性较好的福辛普利，它既属最长效的ACEI类药物、达到稳
态后疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，代谢药物经肝胆和肾脏双通道排泄、而且以前者为主，还
可以有一定程度地改善血糖、血脂代谢等作用。
　　尤其是多年以来，ACEI类药物是疗效最肯定的抗高血压药物，对于心衰、脑卒中、新发糖尿病及心肌梗死的二级预防等的证据最多，
且经过许多大规模试验的反复不断证实。
　　2.加用小剂量氢**以协同福辛普利的降压作用，小剂量氢**对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不作常
用推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加激活交感神经和/或RAAS（肾素－血管紧张素－醛固酮）系统；而后者
合用后往往优势互补、且使神经内分泌趋于平衡。
　　3.应该患者血压难控制，故较积极地合用了硝苯地平缓释片，三联用药。然而，请大家注意国际上的固定剂量的复方降压药物绝大多数为2药配伍；而国内的老复方降压制剂绝大多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况下，我们可
以选用那些最新的、最合适的以及较便宜的在临床指南中的推荐用药，并根据个性化特点合理配伍出新的复方药。
　　4.另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿
替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。故可以参考英国高血压协会2006年指南所指出的，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。因为有更好的、也同时价廉的药物，为何不优化用药？
　　5.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。这一点尤其对中国的高血压患者更为重要，根据2007中国血脂异常治疗指南，
高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该更加重视血压与血脂同时达标治疗。
　　6.值得强调的是，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说，对于心血管病的
中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。

误区2　用药效率低下
　　病情：男性75岁高血压30年，最高BP190/110mmHg，吸烟30余年、但已戒烟15年，正服“复降片”2片，Bid，间断***用吉非贝齐0.6，Bid。体检：BP，160/60，mmHg、HR，92次/分，BMI，20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL－C160mg/dL（4.1mmol/L），TG260mg/dL（2.0mmol/L），HDL－C45mg/dL（1.16mmol/L）。
　　诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。
　　调整药物治疗：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平（络活喜）5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mmHg，
HR72次/分；血脂：血LDL－C120mg/dL（3.1mmol/L），TG150mg/dL（1.7mmol/L），HDL－C50mg/dL（1.29mmol/L）。
　　分析与点评：
    1.应该患者为中危高龄老年病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL－C达标（＜3.1mmol/L），其次使TG和HDL－C均同
时达标。
　　2.并使血压接近达标（150/60mmHg），尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者，故血压也基本达标。
　　3.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
　　4.中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适有效的而温和的药
品及其合适的剂量。
　　5.长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40mgQn，血脂康0.6Bid（Qn），普伐他汀20～40mgQn等。
　　6.提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。
　　可见，该患者在调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证
据较少、效益较低。
　　然而，调整后的本处方既体现了针对患者的收缩压高、心律快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时具有较好的冠心病二级预防
（**方案）作用，降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。

　　误区3　用药缺乏连续性
　　病情：患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），
父亲有高血压脑出血病史。由于担心长期用药副作用及其费用，单纯断断续续使用一些无证据的中草药或者短效硝苯地平，并经常换用一
些所谓的便宜药，血压忽高忽低。就诊查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示:肌肥厚，V4－6ST段水平下移0.1～0.2mV，且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38mm，IVS13mm，PW11mm，符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（－）。血脂血糖均在
正常范围内。
　　诊断：高血压3级高危。
　　药物治疗处方：卡托普利（国产）25mgTid；双氢克尿噻25mgQd，1周后改为12.5mgQd；硝苯地平缓释片（国产）10mgid；1周后加用阿
司匹林100mgQd。
　　1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适，将硝苯地平缓释片改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失
，血压132/84mmHg。待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。
　　1年后将卡托普利改为25mgBid，余药同前。每天治疗费用1元左
右，血压2年来一直维持于100～110/60～70mmHg之间，无任何不适。
　　分析与点评：
    1.应该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该＜120/80mmHg。
　　2.开始用药时，曾因不适应，一度出现头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。
　　3.目前，ACEI类药物的强适应证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。
　　4.应该患者年轻、血压太高、且病程较长、未规律用药，故还需再加硝苯地平缓释片，以便尽快达标、提高治疗的顺从性；如果年龄较大、且非高危患者，用药及加量不必像本方那样“强烈”。
　　5.该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益，提高用药的效价比。
　　6.在随诊中，要重视加强对病人的健康教育，强调长期、平稳维持已摸索好的方案，切忌随便换药或者“三天打鱼、二天晒网”式的
不规范用药。并鼓励患者改善生活方式。

[ 本帖最后由 doctorwzp 于 2007-11-8 13:44 编辑 ]

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准确识别  正确用药7注意
　　1.在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要2种或2种以上的类似药物合用。
　　2.配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防止结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。
　　3.客观评价与判定病人的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免出现对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足等不规范的医疗行为。
　　4.了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防止。
　　5.个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。
　　6.有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以A－CEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。
　　7.值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂（CCB），因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。


科学评估  个性用药8原则
　　1.合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南－医患之间的互动，只有这样才能制订与施行合理的临床决策。
　　2.综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制订出个性化的合理用药及其他治疗方案。
　　3.具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应，又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。
　　4.临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效益，最好将指南与经验相结合。比如要提高高血压达标率。2级及其以上的高血压患者，应该尽早应用2种或以上的降压药；从指南所推荐的5类药物中，选用RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。
　　5.近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病**基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一以上。
　　6.他汀类不同个药的作用有所不同的侧重面，比如对LDL－C降幅较大者目前有阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL－C与甘油三酯（TG）明显的为阿托伐他汀及血脂康；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升***DL－C的作用相对明显些。
　　7.值得特别提出的是，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，曾使横纹肌溶解症集中增多、并导致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至差异显著。临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药
物品种及合适的配伍。
　　8.从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。