心梗疼痛在关节 察言观色及时诊

k****x

这些年，人口老龄化，卫生科普宣传的到位，使得许多老年人及其家属，大多都知道心绞痛心梗可能有那些症状，比如出现剧烈而持续的胸骨后压榨性疼痛、不明原因的激烈或持久的肩痛胃痛等，要考虑心脏病，及时到医院就诊。可其实心梗的异位疼痛，远远不止这几个部位，偶尔可位于右臂、下颌、颈部、肩胛骨、腋下或胸下区域者，变幻莫测的疼痛部位，甚至有的别人没有疼痛，造成很多心梗病人不能及时确诊的主要原因之一。这个故事里，我们讲述的便是一个非常罕见的心梗病例——只表现为四肢关节酸痛的心梗，我们来看看医生是怎么诊断的：

林总自5年前退休后，生活安排的很充实，看书，习画，打打太极拳，定期和夫人出去登山度假，快70的人了，腿脚还挺灵活。可最近一礼拜，不知怎么搞的，他总感到胳膊腿儿酸痛乏力，尤其上下楼膝关节酸痛。夫人江老师劝林老到医院看看，他笑呵呵的说没有事的，也许最近梅雨季节，潮气大的缘故。江老师不放心，查看一番，关节不红不肿，摸摸额头也不发烧，也就没在意，只关了林老禁闭，让他在家休息，减少活动，以为两三天就能缓过劲。

不成想一周了，林老的关节疼是只加重不减轻。江老师说不行，必须去医院，随即叫了车，陪林老到合同医院挂了骨科专家号。这天是骨科副主任王欣出诊，他仔细问了病史，了解到以前从没有类似的情况，观察到林老精神还不错，走路也步态自如。接下来，王医生给林老做了仔细的检查，四肢关节没有红肿、畸形，关节周围皮肤温度不高，压迫也没有明显疼痛加重，肘关节和膝关节的活动度基本正常，肢体血液循环也挺好。膝关节X线片报告为“双膝关节轻度退行性改变”，血常规白细胞和中性粒细胞略微升高；抗链球菌溶血素“O”（抗链“O”）、类风湿因子的报告要第二天出结果，王欣便初步考虑老年人的关节退行性病变或关节炎，征求江老师和林总的意见，他们还是觉得在家治疗方便一些，于是王欣给林总开了一些消炎镇痛药，叮嘱有情况及时复诊。

林老回到家，感到浑身不舒服，午饭也没吃就躺下，琢磨着可能是上午在医院来回检查有些疲劳的缘故。可到午后，林老感觉全身上下说不出的难受，四肢关节动辄疼痛，江老师一看老伴儿病情加重，立即给儿子打电话让他尽快回家送爸爸去医院。

这天下午，王欣刚到诊室，接诊的第一位病人便是上午来过的林老。王医生一看，只见林老没精打采，面色较上午苍白，赶快扶林老在诊床上躺下，问道老人家您感到怎么不舒服？林老有气无力的说：“唉，这四肢关节疼的厉害，全身没劲儿呵！”王医生一量血压，110/80mmHg，问林老平常血压多少，江老师说高压一百四五吧。这时，王欣脑海中立即想到了心脑血管方面的问题，他立即打电话申请床边心电图检查，请来心内科医生紧急会诊。果然不出所料，心电图呈现急性广泛前壁心肌梗死（心梗）的典型改变，立即将林老送入心内科监护病房。

陪护林老到病房，王欣心理舒了口气，内科医生对他说：“真是够险的！幸亏你及时发现了面色苍白和精神不振，想到了血压和心电图检查。要不以老人的情况，让病人自己去做检查，随时可能发生猝死的严重后果啊，不堪设想！”

林总住进了专科监护病房，接下来进行的心肌酶学检查、冠状动脉造影等检查都证实了心梗的诊断，经过冠状动脉介入等一系列抢救治疗，转危为安，一个多月后林老又精神抖擞的出现在小区锻炼了。

k****x

这天出门诊的时候，邻居张老师带着父亲来找我，说是老人心口憋闷疼痛好一阵了，在县里医院看了，诊断心绞痛，吃药治疗不管事儿，有时还肚子疼，便来省城找家大医院瞧瞧。我仔细询问了张大爷的病情，开了心电图检查单，结果提示多个导联ST-T明显异常，根据疼痛发作的情况和心电图改变、年龄等因素，我初步考虑还是冠心病心绞痛，在当地医院治疗效果不好，可能与用药不规范有关。在我和儿子的劝说下，张大爷住进了心内科我主管的病床。第二天，我给张大爷下达了扩张冠状动脉、抗凝药物的治疗医嘱,一个星期以后，张大爷的胸痛反而比住院时加重了，而且腹痛也明显，尤其在进餐后，复查心电图ST-T异常不缓解。我想到这几年经治的一些和张大爷有类似情况的病人，最后证实是胆囊在作崇，于也怀疑张大爷是胆心综合征。进一步查体，按压右上腹时疼痛明显（医学上的称为“墨菲征阳性”），B超检查提示胆石症，检查结果基本证实了我的怀疑。这时候，老人的胸痛和腹痛同时存在的根源找到了，我们修正诊断为胆心综合征。

张大爷转入了肝胆外科，准备手术。手术前，老人还将信将疑，对开刀有些顾虑：“王大夫呀，我这胸口疼和胆的事儿怎么就牵着线儿呢？这开刀了肯定能好？”对于什么是胆心综合征，张老师也有些疑惑。我向张老师和老人解释道：“胆心综合征的概念呀，100多年前就提出了，目前基本上明白了它的发病原因,咱人体支配胆囊和心脏的神经有部分交叉，发生病变时可相互影响；另外，胆道感染时毒素吸收入血，心肌受毒素影响而发生代谢紊乱；胆汁反流可**迷走神经而影响心脏功能。很多疾病都是互为因果的，胆心综合征与冠心病就如此，胆石症可导致冠状动脉痉挛，冠状动脉长期痉挛导致不可逆改变，即可由长期的胆石症而发展到冠心病，出现心绞痛、心律失常等。这些年由于胆结石和冠心病发病率的增加，胆心综合征也越来越多了，一些内科大夫认识不足，就会指按照冠心病心绞痛治疗；一些内科大夫有过类似的诊断经验就会比较重视这个疾病，许多病人被内科医生在治疗中修正诊断，及时手术而为病人解除了病痛，节省了很多不必要的检查及用药费用，避免了因胆石症而发展为冠心病的危险。”大爷听了我的一席话，明白了不去除胆囊的病根儿，这胸口疼好不了，还兴许真弄成冠心病了，轻松的进了手术室。


手术后，老人的心电图完全恢复正常，胸痛、腹痛都不见踪影了，回家乡前，大爷专程到家里来和我告别，感动极了。看到自己又纠正了一位误诊的病例，我心中也有几许欣慰，也有几许内疚，我在工作日记中写下这样一段话：“内科医生提高对胆心综合征的认识是避免误诊的前提。要是在门诊就考虑到胆心综合征，给老人安排一个B超检查，或许能早几天手术解除病痛呢。对于老年病人思维一定要跳跃出专科疾病，诊断分析中多做鉴别诊断，多问几个为什么，开阔思维，对诊断大有裨益。**说：善于从失误中学习，这是一个人一个民族成熟的标志。作为一个医生，应该从每个病例中积累经验、反思自我。”

高**巅

学习了！！！:victory: :victory:

高**巅

我不明白第一个病案中是心梗的异位疼痛出现在关节什么机理阿？

不过倒是真的长了见识！:handshake :handshake

h****i

心电图应该作为一项常规检查!
特别是对老人,经济,实惠,快捷,方便,最主要是作用重大!!
老年人嘛,血管的生理功能多少会下降,给他做一个也是对他负责,毕竟现在医疗环境很差!

听**涛

老年人ECG是常规！不管是内科还是外科！

z****3

心电图应该作为一项常规检查!

踏**痕

谢谢分享

公**秋

回复 1# kramax


    好病例，本来看到关节并无肿胀又无压痛就应该怀疑了，不过主任搞得是骨科，还是难免有专业限制，一时半刻也没有想到心血管那边去，一般人都想不到，都是要等到血压下来了，面色苍白呈休克样了才有所醒觉，够险的，好病例，谢谢了。