第十六期专题讨论：子宫内膜异位症的诊治经验

y***n

请爱友仔细阅读学术专题讨论试行细则

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第十六期专题讨论：子宫内膜异位症的诊治经验

     子宫内膜异位症的发病机制仍然不太清楚，它由于能够引起盆腔疼痛、能够引起育龄妇女的不孕等等问题，所以逐渐地在妇产科界引起重视。

       一般是通过病状、体征、B超（**B超）这些来检查，现在有一个比较有权威性、全面的检测手段是腹腔镜检查，还有就是子宫内膜相关的免疫复合物的测定，如CA125、抗子宫内膜抗体等等。

       现在请大家讨论下子宫内膜异位症的病因，实验室检查，诊断。重点介绍诊断经验和治疗经验。

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[ 本帖最后由 彩虹 于 2007-10-20 10:15 编辑 ]

j****r

本人早年用中药治愈一例子宫腺肌症，病因据说为手术后引起，有B超资料，俟有空把检查结果发上。

茶**道

子宫内膜异位症一般有痛经史，一个病例，46岁，既往有痛经史，003年B超提示子宫腺肌症，近三个月来月经量多致中度贫血子宫增大如三个月大小，行诊断性刮宫术，刮出物病理检查结果：分泌中期子宫内膜，血CA-125结果：489U/ML（正常：〈35U/ML），初步诊断：盆腔包块性质待查1.子宫腺肌症？2.子宫恶性肿瘤待排。建议手术，患者要求暂时不做。提问：子宫腺肌症可以出现如此高的血CA-125吗？以前宫外孕术中曾见到盆腔粘连及卵巢巧克力囊肿，诊断有子宫内膜异位症，但患者无痛经史。子宫内膜异位症的实验室检查：血CA-125增高。诊断：一般有逐渐加重的下腹痛痛，经期疼痛更明显，不孕，月经失调，{BANNED}痛，妇科检查子宫后位，活动不良或固定，宫骶韧带和后穹隆可触及结节，触痛明显。治疗：达那唑，中药保留灌肠加盆腔理疗改善症状，手术治疗。

p**1

子宫内膜异位症的诊断和治疗

定 义 子宫内膜异位症?简称内异症?是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等。
内异症的临床病理类型
１． 腹膜型或腹膜内异症 ?ＰＥＭ??指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，包括红色病变（早期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。又根据浸润的程度分为表浅型及深部浸润型。
２． 卵巢型或卵巢内异症?ＯＥＭ?? 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及浸润程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊肿多小于３ ｃｍ?囊壁有粘连，不易剥离；ＩＩ型又分为ＡＢＣ三种。ＩＩＡ?囊壁无明显浸润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿；ＩＩＢ囊壁有浸润，手术仍较易剥离；ＩＩＣ囊肿明显浸润或多房，手术不易剥离。
３．**直肠隔型或**直肠内异症?ＲＶＥＭ?： 病灶位于**直肠之间，在腹腔下**直肠窝无粘连或仅有轻度变形，腹腔镜对其诊断意义有限。
４． 其他型或其他部位的内异症：Ｉ（肠道）类，Ｕ?泌尿道?类、Ｌ（肺）类、Ｓ（瘢痕）类——Ａ（腹壁）＆ Ｐ?会阴?类。
内异症的发病机制
１． 尚未完全明了，以Ｓａｍｐｓｏｎ经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。
２． 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用。
３． 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。
４． 内异症有家族聚集性。外界环境污染?如二噁英?有一定影响。
临床表现及辅助检查方法
临床表现：（１）盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔痛（ＣＰＰ）以及{BANNED}痛；（２）不育；（３）盆腔包块，即卵巢内异症囊肿。
检查：（１）盆腔检查? 子宫位置高及后位，盆腔隆触痛结节，附件囊性不活动的包块；（２）血ＣＡ１２５；（３）影像学检查：超声波、ＣＴ及ＭＲＩ。
诊 断
１． 腹腔镜检及开腹探查术是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实。２．非手术诊断指标包括疼痛（痛经、ＣＰＰ、{BANNED}痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清ＣＡ１２５检测５项，任何３项指标阳性都有很高的阳性预测值。
临床病理特点
１． 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育；２． 临床表现及疾病的严重性不成比例；３． 病变广泛、形态多样，极富浸润性；４． 激素依赖性，易于复发。
临床分期
目前常用的内异症分期方法是１９８５年Ｂｕｔｔｒａｍ 提出修订后的ＡＦＳ分期标准，即ｒＡＦＳ分期法。
治 疗
治疗的目的：内异症的治疗目的应是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
治疗的基本考虑：治疗时主要考虑的因素：（１）年龄?（２）生育要求；（３）症状的严重性；（４）既往治疗史；（５）病变范围；（６）患者的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。
治疗的方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等。
手术治疗
手术目的? （１）切除病灶；（２）恢复解剖结构。
手术种类及选择原则
１． 保守性手术? 保留患者的生育功能? 手术尽量切净病灶及分离粘连。适合年龄较轻、病情较轻或需要保留生育功能者。
２． 根治性手术? 切除全子宫及双附件以及所有病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者。
３． 半保守手术? 切除子宫，保留卵巢。适合无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效?但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。
４． 辅助性手术：如宫骶韧带切除术（ＬＵＮＡ）以及骶前神经切除术（ＰＳＮ）?适合中线部位疼痛的患者。
手术实施的要点? （１）分离盆腔粘连?恢复解剖结构；（２）ＰＥＭ尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶?可进行烧灼?深部浸润的病灶?应进行切除；（３）ＯＥＭ首选囊肿剔除术，分离粘连、恢复解剖、剥除囊壁、创面止血。注意保护正常卵巢组织；（４）中线部位痛经可同时行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ；（５）合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术；（６）ＲＶＥＭ?一般不主张切除肠段? 以病灶切除为宜；（７）瘢痕内异症者其他深部内异症以手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或**括约肌?手术难以切除赶紧或有损伤重要组织可能时?术前可用药物治疗３个月；（８）术中注意输尿管解剖。
药物治疗
治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。
选择原则：应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；尚无标准化方案； 各种方案疗效基本相同，但不良反应不同，所以选择药物要考虑药物的不良反应；患者的意愿以及经济能力。
可供选择的药物：主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ四大类。
常用的药物治疗方案、作用机制以及不良反应：
１． 口服避孕药?（１）用法? 连续或周期用药? 共６个月。（２）作用机制：抑制排卵。（３）不良反应? 较少?偶有消化道症状或肝功能异常。
２． 甲羟孕酮（安宫黄体酮）：（１）用法：２０～３０ ｍｇ／日? 分２～３次口服，连用６个月。（２）作用机制：合成高效孕激素? 引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴。（３）不良反应：主要是突破出血、**胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。
３． 达那唑?（１）用法?６００～８００ ｍｇ／日? 分次口服? 共６个月。（２）作用机制：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素?ＬＨ?峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平。（３）不良反应?男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。
４． 孕三烯酮?（１）用法? ２．５ ｍｇ ? ２～３ 次／周? 共６个月作用机制：是合成的１９－去**衍生物－三烯炔诺酮， 为抗孕激素的甾体激素。作用机制为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平。（２）不良反应? 基本同达那唑。
５． **释放素激动剂（ＧｎＲＨ－ａ，如抑那通）?（１）用法? 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射型?每月１次，共３～６个月。（２）作用机制?下调垂体功能，造成药物暂时性去势。（３）不良反应?低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、**干燥、**下降、失眠及抑郁等，长期应用有增加骨质丢失的可能。
６． ＧｎＲＨ－ａ ＋反向添加案?Ａｄｄ－ｂａｃｋ??
（１）理论基础?不同组织对雌激素的敏感性不同? 将体内雌激素的水平维持在不**异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围? 则不影响疗效?又可减轻不良反应，可延长治疗时间。
（２）Ａｄｄ－ｂａｃｋ 方案?
①雌孕激素联合方案?ａ?炔雌醚（每日结合雌激素，ＣＥＥ）? ０．３～０．６２５ ｍｇ＋安宫黄体酮?ＭＰＡ?２．５～５ ｍｇ 或醋炔诺酮５ ｍｇ?ｂ?每日经皮１７－β雌二醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ 口服?ｃ?每周两次炔雌醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ口服? ②单用孕激素方案?每日醋炔诺酮１．２５～２．５ ｍｇ?③利维爱疗法?每日利维爱１．２５ ｍｇ。
（３）Ａｄｄ－ｂａｃｋ注意事项?①应用ＧｎＲＨ－ａ ３个月以上?必须应用Ａｄｄ－ｂａｃｋ，可在用ＧｎＲＨ－ａ第２个月时应用。②治疗剂量个体化? 有条件应监测雌激素水平。
痛经的治疗
治疗原则：１．合并不育以及附件包块者，首选手术治疗；２．无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗；３．药物无效可考虑手术治疗。
治疗方法：１．手术治疗：根据患者的具体情况选择保守性手术、半保守手术或根治性手术。中线部位痛经可同时应用行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ。痛经的治疗作用根据术者的手术经验酌情实施。２． 常用的药物治疗方法：①对症处理：轻中度痛经可先用非类固醇类抗炎药?②口服避孕药?一线用药? 建议连续用药? 观察２～３个月有效?可继续应用? 无效改用二线用药?③二线用药方案?孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ?其中以ＧｎＲＨ－ａ＋Ａｄｄ－ｂａｃｋ为首选。④如二线药无效? 考虑手术治疗?⑤其他治疗?中药。⑥术前药物治疗?不建议。但对病变较重或手术困难者，术前可短暂用药２～３月。
３． 术后用药?如病变较轻或手术切除较彻底，可不用药；如盆腔病变严重或不能较彻底切净病灶，可用药。
内异症不育的治疗
治疗原则?１． 全面的不育检查?排除其他不育因素?２． 单纯药物治疗无效?３． 怀疑内异症?应进行腹腔镜诊断及治疗? ４． 年轻、轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；４． 有高危因素者?年龄３５岁以上?不育时间超过３年? 重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者?可考虑ＧｎＲＨ－ａ治疗３～６个月再行辅助生育技术。
内异症患者激素替代问题
１．手术或者自然绝经可以进行激素替代；２．激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗；３．即使子宫已经切除，应用雌激素替代时，应同时应用孕激素；４．有条件应测血Ｅ２水平。使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症的症状，低到不引起骨质的丢失，高到内异症不复发。
内异症复发和未控
概念：指内异症经手术和／或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现盆腔包块。
治疗：１． 原则：基本遵循初治的原则； ２． ＯＥＭ的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗；３． 痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。
内异症恶变问题
１． 有以下情况警惕恶变：①囊肿直径＞１０ ｃｍ或有明显增大趋势；②绝经后又有复发；③疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；④影像检查有实性或**状结构，或病灶血流丰富；逸血清ＣＡ１２５明显升高（２００ ｉｕ／ｍｌ）。
２． 诊断标准?①癌组织与ＥＭ组织并存于同一病变中；②两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血；③排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于ＥＭ 病灶而不是从其他部位浸润转移；④有ＥＭ向恶性移行的形态学证据，或良性ＥＭ与恶性肿瘤组织相接。
３． 不典型内异症：指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜，可能是癌前病变。病理特点为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，核／浆比例增大；细胞密集、复层或簇状突。
４． 恶变部位：主要在卵巢，其他部位较少。
５． 治疗：一旦恶变应循卵巢癌的治疗原则。

l***r

一个病例，陈某，22岁，未婚无性生活史，自初潮始有痛经，未予重视，近2个月全腹痛剧，查B超，盆腹腔巨大包块，性质不定；血CA－125：5780u/ml，CEA、AFP均较正常值高出100倍以上，某医院先予消炎治疗后症状无缓解，复查盆腔包块未见明显减小，后转至省级医院，钡灌肠提示胃肠未见明显占位，查全身CT：考虑来源卵巢可能。鉴于各肿瘤标志物异常增高，考虑卵巢恶性肿瘤，开腹进去时：腹膜呈咖啡色，大网膜、肠管均有咖啡色小颗粒黏附在上面，子宫正常大小，双侧卵巢增大约12X15X12cm，其中一个包块有破口。术中诊断：双侧卵巢巧克力囊肿破裂（子宫内膜异位症4期）。术后病理提示：子宫内膜样囊肿。

z****1

不错!楼主辛苦了:victory:

z****n

子宫内膜异位症,顾名思义即子宫内膜组织出现在子宫腔以外的器官或组织,常见在卵巢一又称为巧克力囊肿,或子宫肌肉层—即子宫腺肌症,亦可入侵输卵管,膀胱,大肠,子宫一直肠凹陷,甚至剖腹疤痕或会阴切开的皮下组织内,这些病灶组织潜藏在不同部位,却同样会随著月经周期的变化,受女性荷尔蒙**而扩散生长.子宫内膜异位症发生的原因不明,却有许多假说可以解释,包括(1)月经逆流(2)由血流及淋巴系统传送(3)腹膜细胞的异形性增殖(4)自体免疫缺损等.
此病占全女性人口的10%,对20—35岁的育龄妇女其发生率甚至高达15—20%,若有疼痛或不孕症状者,其发生机率高达80%,很少发生在青春期以前的女孩子或停经后的妇女.这个疾病的临床表现已疼痛和不孕为主.(一)疼痛:其中经痛占66%,下腹痛占45%,{BANNED}疼痛占33%,下背酸痛约15%,疼痛的程度并不一定与子宫内膜异位的严重度成正比.(二)不孕:不孕的妇女中有近1/4—1/3是因子宫内膜异位而造成. 可能与此病症造成骨盆腔粘连或其分泌的前列腺素或生化产物影响卵的形成,排卵,精虫的运送,精卵结合的能力,或干扰胚胎的发育及著床.(三)月经来之前点状出血或经血量过多,占10—20%.
临床上的诊断根据包括(一)内诊,痛经病历史(二)超音波(三)验血Ca125:＞35u/ml,其敏感度为67%,特异性为90%(四)腹腔镜可直接确定病灶的位置,判定扩散或粘连的范围,及入侵的程度.
而子宫内膜异位症的治疗原则是根据病人接受治疗的目的而定—不孕或疼痛.一般而言药物治疗之平均症状改善率约为50—87%,治疗后受孕率可达40%,但会有一些类似男性荷尔蒙治疗的副作用,如青春痘,水肿,多毛症,或更年期症状,如脸潮红,**缩小,**减低,**乾燥,情绪低落,但一旦停药,这些症状亦随之消除.药物治疗一个疗程后,每年发病率5—20%,对那些重度的子宫内膜异位造成的严重粘连或明显的病灶,还是得依赖手术来解决其疼痛及不孕的困扰,剖腹及腹腔镜手术的选择须依病人本身病情的严重度及粘连程度而定.
目前对於子宫内膜异位症最有效的治疗原则建议如下:(1)须早期治疗(2)内外夹攻:利用手术将明显的病灶尽量清除,再用药物治疗.然而,子宫内膜异位症是与体质有关的顽强疾痛,治疗后5年内复发的机率高达40%以上,故一般建议即使已治疗后妇女仍须持续追踪检查,其中有1.2%会转化成恶性肿瘤,且以卵巢癌最常见.最后想对那些想再生育的妇女的一大福音,那是『怀孕本身是预防子宫内膜异位症复发的最佳治疗方式』,故一旦治疗过后最好能积极准备怀孕.以上对於子宫内膜异位症的简介,无非希望大家能了解子宫内膜异位症虽不一定能治愈,但是一定可以治疗的病症,千万不要丧失了对抗的自信心.

云**轫

我仅谈点近多年较多见的可预防的导致子宫内膜异位症的几个因素:
1.剖宫产好未保护子宫及腹部组织切口而致子宫内膜异位于此;
2.会阴侧切未保护好切口组织而致子宫内膜异位于此;
3.月经血未净而行生殖器官的检查或手术及性生活;经血排出不畅等等.

诊断:主要据周期性进行性疼痛和局部周期性变化包块.
治疗:据不同情况可局部手术切除,或用达那唑等.
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c****3

病因：现在3A(Adhension,Attachment.Angiogenesis，粘附，侵袭，血管形成)理论；在位子宫内膜理论，即逆流的在位内膜需经过3A才可以异位种植，形成内异症。
经验：术中，内异症是腹腔镜的绝对指征，术中尽量不是囊肿破裂，但因为内异症囊肿一般皮质较韧，一般很容易破裂，所以可以先放入腹腔标本袋，把囊肿放入腹腔后在剥囊肿，尽量完整剥出囊壁，术后反复冲洗腹腔。术后抗内异症治疗三个月知道患者尽快怀孕！

k****8

原帖由 chicken123 于 2007-10-27 23:14 发表

                               
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病因：现在3A(Adhension,Attachment.Angiogenesis，粘附，侵袭，血管形成)理论；在位子宫内膜理论，即逆流的在位内膜需经过3A才可以异位种植，形成内异症。
经验：术中，内异症是腹腔镜的绝对指征，术中尽量不 ...

前面几位已经描述很多，为了方便记忆，简单理一个线供大家参考：

【病因与发病机制】
  1．种植学说，经血逆流、淋巴及静脉播散和医源性种植。
  2．体腔上皮化生学说。
  3．诱导学说。
  
【紧急检查】
  1．盆腔检查。
  2．盆腔B超。
  3．腹腔镜检查。
  4．CAl25、抗子宫内膜抗体。

【诊断要点】
  1．病史、临床症状和体征。
  2．腹腔镜检查，病理活检证实。

【治疗要点】
1．对症疼痛、病灶及不育处理。
2．激素治疗假孕疗法、假绝经疗法。
3．手术疗法。
4．期待治疗。

w****o

子宫内膜异位征治疗进展

子宫内膜异位症的诊断和治疗（规范化建议）
北京协和医院妇产科 郎景和 教授

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编者按 继２００５年３月１２日在杭州成功举办了前列腺癌内分泌治疗研讨会后，天津武田药品有限公司于３月２６日在武汉又举办了子宫内膜异位症诊治规范化讨论专家共识会。此次会议邀请了国内７０余位专家就子宫内膜异位症的诊断及治疗进行了讨论。北京协和医院郎景和教授担任本次大会主席。会上共有１１位专家做了专题发言，郎景和教授就此专题进行了总结。

郎景和 北京协和医院妇产科主任?教授?博士生导师。１９８６年至１９９３年任北京协和医院副院长，现任中华医学会妇产科学会主任委员，妇科内镜组组长，《中华妇产科杂志》总编辑。

定 义

子宫内膜异位症?简称内异症?是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等。

内异症的临床病理类型

１． 腹膜型或腹膜内异症 ?ＰＥＭ??指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，包括红色病变（早期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。又根据浸润的程度分为表浅型及深部浸润型。

２． 卵巢型或卵巢内异症?ＯＥＭ?? 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及浸润程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊肿多小于３ ｃｍ?囊壁有粘连，不易剥离；ＩＩ型又分为ＡＢＣ三种。ＩＩＡ?囊壁无明显浸润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿；ＩＩＢ囊壁有浸润，手术仍较易剥离；ＩＩＣ囊肿明显浸润或多房，手术不易剥离。

３．**直肠隔型或**直肠内异症?ＲＶＥＭ?： 病灶位于**直肠之间，在腹腔下**直肠窝无粘连或仅有轻度变形，腹腔镜对其诊断意义有限。

４． 其他型或其他部位的内异症：Ｉ（肠道）类，Ｕ?泌尿道?类、Ｌ（肺）类、Ｓ（瘢痕）类——Ａ（腹壁）＆ Ｐ?会阴?类。

内异症的发病机制

１． 尚未完全明了，以Ｓａｍｐｓｏｎ经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。

２． 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用。

３． 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。

４． 内异症有家族聚集性。外界环境污染?如二噁英?有一定影响。

临床表现及辅助检查方法

临床表现：（１）盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔痛（ＣＰＰ）以及{BANNED}痛；（２）不育；（３）盆腔包块，即卵巢内异症囊肿。

检查：（１）盆腔检查? 子宫位置高及后位，盆腔隆触痛结节，附件囊性不活动的包块；（２）血ＣＡ１２５；（３）影像学检查：超声波、ＣＴ及ＭＲＩ。

诊 断

１． 腹腔镜检及开腹探查术是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实。２．非手术诊断指标包括疼痛（痛经、ＣＰＰ、{BANNED}痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清ＣＡ１２５检测５项，任何３项指标阳性都有很高的阳性预测值。

临床病理特点

１． 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育；２． 临床表现及疾病的严重性不成比例；３． 病变广泛、形态多样，极富浸润性；４． 激素依赖性，易于复发。

临床分期

目前常用的内异症分期方法是１９８５年Ｂｕｔｔｒａｍ 提出修订后的ＡＦＳ分期标准，即ｒＡＦＳ分期法。

治 疗

治疗的目的：内异症的治疗目的应是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

治疗的基本考虑：治疗时主要考虑的因素：（１）年龄?（２）生育要求；（３）症状的严重性；（４）既往治疗史；（５）病变范围；（６）患者的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。

治疗的方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等。

手术治疗

手术目的? （１）切除病灶；（２）恢复解剖结构。

手术种类及选择原则

１． 保守性手术? 保留患者的生育功能? 手术尽量切净病灶及分离粘连。适合年龄较轻、病情较轻或需要保留生育功能者。

２． 根治性手术? 切除全子宫及双附件以及所有病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者。

３． 半保守手术? 切除子宫，保留卵巢。适合无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效?但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。

４． 辅助性手术：如宫骶韧带切除术（ＬＵＮＡ）以及骶前神经切除术（ＰＳＮ）?适合中线部位疼痛的患者。

手术实施的要点? （１）分离盆腔粘连?恢复解剖结构；（２）ＰＥＭ尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶?可进行烧灼?深部浸润的病灶?应进行切除；（３）ＯＥＭ首选囊肿剔除术，分离粘连、恢复解剖、剥除囊壁、创面止血。注意保护正常卵巢组织；（４）中线部位痛经可同时行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ；（５）合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术；（６）ＲＶＥＭ?一般不主张切除肠段? 以病灶切除为宜；（７）瘢痕内异症者其他深部内异症以手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或**括约肌?手术难以切除赶紧或有损伤重要组织可能时?术前可用药物治疗３个月；（８）术中注意输尿管解剖。

药物治疗

治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。

选择原则：应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；尚无标准化方案； 各种方案疗效基本相同，但不良反应不同，所以选择药物要考虑药物的不良反应；患者的意愿以及经济能力。

可供选择的药物：主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ四大类。

常用的药物治疗方案、作用机制以及不良反应：

１． 口服避孕药?（１）用法? 连续或周期用药? 共６个月。（２）作用机制：抑制排卵。（３）不良反应? 较少?偶有消化道症状或肝功能异常。

２． 甲羟孕酮（安宫黄体酮）：（１）用法：２０～３０ ｍｇ／日? 分２～３次口服，连用６个月。（２）作用机制：合成高效孕激素? 引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴。（３）不良反应：主要是突破出血、**胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。

３． 达那唑?（１）用法?６００～８００ ｍｇ／日? 分次口服? 共６个月。（２）作用机制：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素?ＬＨ?峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平。（３）不良反应?男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。

４． 孕三烯酮?（１）用法? ２．５ ｍｇ ? ２～３ 次／周? 共６个月作用机制：是合成的１９－去**衍生物－三烯炔诺酮， 为抗孕激素的甾体激素。作用机制为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平。（２）不良反应? 基本同达那唑。

５． **释放素激动剂（ＧｎＲＨ－ａ，如抑那通）?（１）用法? 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射型?每月１次，共３～６个月。（２）作用机制?下调垂体功能，造成药物暂时性去势。（３）不良反应?低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、**干燥、**下降、失眠及抑郁等，长期应用有增加骨质丢失的可能。

６． ＧｎＲＨ－ａ ＋反向添加案?Ａｄｄ－ｂａｃｋ??

（１）理论基础?不同组织对雌激素的敏感性不同? 将体内雌激素的水平维持在不**异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围? 则不影响疗效?又可减轻不良反应，可延长治疗时间。

（２）Ａｄｄ－ｂａｃｋ 方案?

①雌孕激素联合方案?ａ?炔雌醚（每日结合雌激素，ＣＥＥ）? ０．３～０．６２５ ｍｇ＋安宫黄体酮?ＭＰＡ?２．５～５ ｍｇ 或醋炔诺酮５ ｍｇ?ｂ?每日经皮１７－β雌二醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ 口服?ｃ?每周两次炔雌醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ口服? ②单用孕激素方案?每日醋炔诺酮１．２５～２．５ ｍｇ?③利维爱疗法?每日利维爱１．２５ ｍｇ。

（３）Ａｄｄ－ｂａｃｋ注意事项?①应用ＧｎＲＨ－ａ ３个月以上?必须应用Ａｄｄ－ｂａｃｋ，可在用ＧｎＲＨ－ａ第２个月时应用。②治疗剂量个体化? 有条件应监测雌激素水平。

痛经的治疗

治疗原则：１．合并不育以及附件包块者，首选手术治疗；２．无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗；３．药物无效可考虑手术治疗。

治疗方法：１．手术治疗：根据患者的具体情况选择保守性手术、半保守手术或根治性手术。中线部位痛经可同时应用行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ。痛经的治疗作用根据术者的手术经验酌情实施。２． 常用的药物治疗方法：①对症处理：轻中度痛经可先用非类固醇类抗炎药?②口服避孕药?一线用药? 建议连续用药? 观察２～３个月有效?可继续应用? 无效改用二线用药?③二线用药方案?孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ?其中以ＧｎＲＨ－ａ＋Ａｄｄ－ｂａｃｋ为首选。④如二线药无效? 考虑手术治疗?⑤其他治疗?中药。⑥术前药物治疗?不建议。但对病变较重或手术困难者，术前可短暂用药２～３月。

３． 术后用药?如病变较轻或手术切除较彻底，可不用药；如盆腔病变严重或不能较彻底切净病灶，可用药。

内异症不育的治疗

治疗原则?１． 全面的不育检查?排除其他不育因素?２． 单纯药物治疗无效?３． 怀疑内异症?应进行腹腔镜诊断及治疗? ４． 年轻、轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；４． 有高危因素者?年龄３５岁以上?不育时间超过３年? 重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者?可考虑ＧｎＲＨ－ａ治疗３～６个月再行辅助生育技术。

内异症患者激素替代问题

１．手术或者自然绝经可以进行激素替代；２．激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗；３．即使子宫已经切除，应用雌激素替代时，应同时应用孕激素；４．有条件应测血Ｅ２水平。使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症的症状，低到不引起骨质的丢失，高到内异症不复发。

内异症复发和未控

概念：指内异症经手术和／或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现盆腔包块。

治疗：１． 原则：基本遵循初治的原则； ２． ＯＥＭ的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗；３． 痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。

内异症恶变问题

１． 有以下情况警惕恶变：①囊肿直径＞１０ ｃｍ或有明显增大趋势；②绝经后又有复发；③疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；④影像检查有实性或**状结构，或病灶血流丰富；逸血清ＣＡ１２５明显升高（２００ ｉｕ／ｍｌ）。

２． 诊断标准?①癌组织与ＥＭ组织并存于同一病变中；②两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血；③排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于ＥＭ 病灶而不是从其他部位浸润转移；④有ＥＭ向恶性移行的形态学证据，或良性ＥＭ与恶性肿瘤组织相接。

３． 不典型内异症：指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜，可能是癌前病变。病理特点为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，核／浆比例增大；细胞密集、复层或簇状突。

４． 恶变部位：主要在卵巢，其他部位较少。

５． 治疗：一旦恶变应循卵巢癌的治疗原则。

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子宫内膜异位症易发生在卵巢，往往输卵管通畅，但不孕，，它引起盆腔解剖结构异常，盆腔内微环境改变，月经失调，卵巢功能异常。
症状：除进行性腹痛或经前痛第一天加剧外还有月经失调，{BANNED}疼痛，排尿困难，大便困难，巧囊破裂。
体征：1，盆腔包块  2，子宫后位固定活动严重受限  3，宫骶韧带及子宫后壁结节触痛  4，外阴，**，宫颈等紫蓝色结节和斑点。
诊断：1，腹腔镜，开腹手术是准确方法  2，非手术诊断：疼痛，不孕，盆腔检查，B超，Ca125这5项中有3项阳性都有很高阳性预测值，但Ca125增高幅度不大。
治疗目的：1，减灭消除病灶  2，减轻和消除疼痛  3，改善和促进生育  4，减少和避免复发。
原则：根据患者年龄，症状，病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑。
药物治疗：1，假孕疗法  2，假绝经疗法  3，孕三烯酮  4，孕激素治疗  5.孕激素受体调节剂。
手术治疗指证：腹部包块较大，疼痛剧烈，不孕。
               方法：经腹手术或腹腔镜。
               术式：保留生育功能手术  保留卵巢功能手术  根治性手术
预防：1，防止经血倒流  2，避免医源性引起。

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子宫内膜异位症和子宫腺肌症虽然都是内膜异位症，但是其组织发生学和临床表现不相同，不过两者合并存在，
                所以常常一起讨论。临床以痛经、经来色黑有块、月经不调、不孕、{BANNED}痛、下腹包块等表现。

本病中医病机主要是：瘀阻冲任、血不循经
                      治疗宜：化瘀止痛、破血行气
                          方用：莪棱合剂：莪术6g、三棱6g，丹参15g，郁金12g，赤芍15g，鸡内金10g，
                          浙贝母15g，当归10g，枳壳12g，鳖甲15g，水蛭4.5g。水煎服，月经赶紧2～3天开始服用，每日
                         一剂，继续服用至下次月经前一天，经期停服，3个月为一个疗程。
               中成药：痛经甚者：三七痛经胶囊；
                              盆腔包块者：桂枝茯苓丸。

西医西药治疗：1、性激素治疗：孕三烯酮：抑制排卵，缓解疼痛，注意检测肝功能。
                                                     安宫黄体酮：每日4～8mg，于月经周期第6～25天服用，可连续服用3～6周期。
                                           停药后症状有可能复发。
                                                       达那唑：每日400～800mg，分2～3次，若症状不能缓解，月经未停或者症状未消
                                           失，可以加量，每日400mg至600mg，一般由月经第一天开始，持续6个月。
                           2、手术疗法：[b1）保留生育功能手术：切除或者破坏内膜异位病灶，用于年轻有生育要求患者。
                                                   2）保留卵巢功能手术：切除病灶，保留至少一侧卵巢或者部分卵巢以维持卵巢功
                                            能，适用于45岁以下无生育要求重症患者。
                                                    3）根治性手术：将子宫、双侧附件、盆腔内所有异位病灶切除和清除，适用于45
                                            岁以上重症患者。
                           3、药物与手术联合治疗：指用药物控制、缩小病灶后进行手术治疗。
                           4、疼痛治疗：性激素治疗、止痛药等联合应用。
                           

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2007-11-5 12:12 编辑 ]

游**我

患者,女,25y.既往身体尚可,偏瘦,有痛经及盆腔Ying史.婚后2年未孕.无痛经史.无接触性痛史.
  1年前在温州医学院第一附属医院拟'不孕症'做'人工受精'手术. 术前常规检查发现血CA-125升高250U/ml(余可).当时从妇科转到肿瘤科. 再检查了:1.肿瘤相关血液指标2.CT 胸及上下腹3.胃镜肠镜均未发现异常.
  后来怀孕了.试管Yin儿手术做了几次也没成功,是自然的:o .是PO腹产,那医生当时说盆腔无异常.
  数个月前及现在查血CA-125分别是:175.120.患者怎么诊断?进一步检查?望各位同仁予以指教.

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子宫内膜异位症
【概述】
　　正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在30～40岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约20～25％患者有异位的子宫内膜。
【病因学】
　　一、种植学说  最早（1921）有人认为，盆腔子宫内膜异位症的发生，系子宫内膜碎片随经血逆流，通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致。临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血，且经血中查见子宫内膜。剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异位症，是种植学说的好例证。
　　二、浆膜学说  亦名化生学说，认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来。副中肾管是由原始腹膜内陷发育而成，与卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、闭锁的腹膜凹陷，如腹股沟部的腹膜鞘状突（努克管）、直肠**隔、脐等，都是由体腔上皮分化而来。凡从体腔上皮发生之组织，均有潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织，因而腹膜间皮细胞可能在机械性（包括输卵管通气、子宫后位、宫颈阻塞）、炎性、异位妊娠等因素**下，易发生化生而成异位症的子宫内膜。卵巢表面的生发上皮因属原始体腔上皮，更具有分化的潜能。在激素、炎症的影响下就可分化成胚胎时所能形成的各种组织，包括子宫内膜。卵巢是外在性子宫内膜异位症中最易累及的部位，用化生学说很易解释。种植学说不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症的发生原因。
　　三、免疫学说  1980年Ｗeed等报道，异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。此后，许多学者从细胞免疫、体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理。
　　（一）细胞免疫功能缺陷  1.T淋巴细胞功能缺陷；2.自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞，其功能特征是不需抗体存在，不需经抗原致敏，即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞，在体内免疫监护中起重要作用。
　　（二）体液免疫功能缺陷  有关子宫内膜异位组织发生的理论还有：①淋巴播散学说。认为子宫内膜可经淋巴道播散，先后有人发现宫旁淋巴结及髂内淋巴结中含有子宫内膜组织。但这一学说的弱点在于区域性淋巴结中央很少见到内膜组织，常发部位也不符合正常的淋巴引流；②血流播散学说。根据文献报道，在静脉、胸膜、肝实质、肾脏、上臂、下肢等均曾发现过异位的子宫内膜。一些学者认为最大可能是内膜经过血流播散至上述组织、器官而致，且曾在兔肺内引起实验性子宫内膜异位症。但有人认为这些情况，虽可能是通过血行播散所致，但局部化生这一因素仍不能排除，因胸膜亦由体腔上皮分化而来。在胚胎期产生胚芽及中肾管时，有可能发生体腔上皮异位于其中，日后组织可化生而在各该部形成子宫内膜异位症。
　　不论异位子宫内膜来源如何，其生长均与卵巢内分泌有关，临床资料可以说明，如此症多半发生在生育期妇女（30～50岁占80%以上），且常并发有卵巢功能失调。切除卵巢后，则异位内膜萎缩。异位子宫内膜的生长主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌较多，异位内膜即受到抑制。长期口服合成孕激素如炔异诺酮，造成假孕，亦可使异位内膜萎缩。
【病理改变】
　　一、内在性子宫内膜异位症  内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名字宫腺肌病。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月胎儿头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部，往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤。切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构，但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织。病灶中间有软化区，偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔。镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同，其周围由内膜间质所包绕。异位内膜随月经周期而改变，但分泌期改变不明显，表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小。当受孕时，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，已如上述。
　　二、间质性子宫内膜异位症  为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性橡皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可据以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接联系，并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血；向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜异位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还能发生。由于这种特点，有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤。
　　三、外在性子宫内膜异位症  内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜）或器官，常累及多个器官或组织。
　　卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80％，其次为子宫直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于**后穹窿部位，子宫颈后壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠**隔而在**后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述输卵管、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。
　　子宫直肠窝处异位子宫内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊，包埋在粘连严重的纤维组织中，镜检可见典型的子宫内膜。该处异位的内膜组织尚可向直肠**隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节。或穿透**后穹窿粘膜，形成蓝紫色**状肿块，经期可出现许多小出血点。如直肠前壁受累，则可发生经期大便疼痛，有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环，与癌瘤极为相似，肠道受侵约占内膜异位症10%左右。病变常位于浆膜及肌层，很少粘膜受侵而发生溃疡。偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻，并可发生**症状，如间歇性腹泻，月经期更加重。
【临床表现】
　　子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周期有密切关系。
　　一、症状
　　（一）痛经：为一常见而突出的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，**局部组织，以致疼痛。如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。
　　但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25％左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。　
　　（二）月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。
　　（三）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占41.5～43.3％，继发性不孕占46.6～47.3％。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。
　　（四）{BANNED}疼痛：发生于子宫直肠窝、**直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。
　　（五）大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状，故与癌瘤相似。
　　（六）膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。
　　腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。
　　张令浩报道，490例不孕症腹腔镜检查中，229例为不同期别的子宫内膜异位症。输卵管双侧通畅的为50例（21.8%），一侧通畅，另一侧欠通畅或阻塞者为73例（31.7%），双侧欠通或一侧欠通、一侧阻塞者为72例（31.3%），双侧不通者49例（21.3%）。双侧输卵管不通肯定不能自然致孕，占内异症不孕的1/5；双侧或一侧通而不畅者占1/3弱；1/5双侧皆通或一侧通占到1/3弱。输卵管阻塞或通而不畅者，以及伞端周围有粘连，皆影响卵细胞进入输卵管内。但一侧通畅输卵管，甚至两侧都通者，也发生不孕。此外，卵巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健。上述变化容易解释不孕机制。内异症患者自身免疫反应也对**和受精卵不利。
　　内异症患者流产率也较高。据Jones及Jones和Naples等报道，内异症受孕者流产率可同达44～47%。Naples还报道，内异症患者经手术治疗后，流产率下降到8%。
　　二、体征  内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。多为一致性胀大，也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤。如为后位子宫，往往粘连固定。在子宫直肠窝，子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一二个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，肛诊更为明显，这点很重要。偶然在**后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节。如直肠有较多病变时，可触及一硬块，甚至误诊为直肠癌。
　　卵巢血肿常与周围粘连、固定，妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛，结合不孕史易误诊为附件炎块。破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。
【诊断】
　　本病多发生在30～40岁妇女。主诉为继发性渐进性严重痛经，应高度怀疑为子宫内膜异位症。患者常伴有不孕、月经过多及性感不快。妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时，可诊断为子宫内膜异位症。卵巢内膜样囊肿存在时，双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块，一般在10cm直径以内，与周围有粘连感。
　　直肠、膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首先应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。
　　腹壁疤痕有周期性硬结、疼痛，病史中有经腹子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立。
　　可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断。
　　凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织（切取或用肝穿刺针取）送作病理检查，可以确诊。
　　B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声。如囊液粘稠，内部漂浮有内膜碎片时，易于畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似，即为液内见小细光带，呈平行虚线状分布。有时内部见分隔，将其分成数个大小不等的囊腔，各个囊腔之间回声不一致，常与子宫粘连，而两者边界不清。畸胎瘤则一般囊肿边界清晰。卵巢内膜样囊肿，也易于附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆，故应结合临床各自特点加以鉴别。此外，应用**探头，使肿块处于高频率声的近场，对位于盆腔肿块性质的鉴别，有其优越性，可确定肿块性质及来源，还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检，以明确诊断。
　　X线检查：可做单独盆腔充气造影、盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连。异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹，故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹，使之变浅，尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显。输卵管卵巢可形成粘连团块，在充拍片或在充气造影显示更清楚。碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅。往往24小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳，呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现。结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史，可有助于诊断子宫内膜异位症。
　　腹腔镜：为诊断内异症的有效方法。镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最强的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块，并向深部植入；骶韧带增粗、硬化、缩短；盆底腹膜疤痕形成，使子宫直肠窝变浅；卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧，最初为1～3mm肉芽状灶，渐渐向卵巢皮质发展，形成巧克力囊，表面呈灰兰色，多为双侧，相互连粘，倒向子宫直肠窝，与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。Ⅰ～Ⅱ期输卵管无异常，Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上，被动延长，呈水肿，蠕动受限，伞部多正常，通畅或通而不畅。做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术。
　　1.抗子宫内膜抗体（EMAb）：1982年Mathur用血凝、间接免疫荧光法发现在内异症患者血液、宫颈粘液、**分泌物中和子宫内膜处有EMAb。许多学者报告不同例数，用不同方法，侧出内异症患者血液中含有EMAb，其敏感性在56～75%，其特异性在90～100%。患者经丹那唑及**释放激素激动剂（GNRHa）治疗后，血清中EMAb浓度明显降低。故血清EMAb的检测，不失为一种内异症患者诊断及疗效观察的有效辅助手段。
　　2.CA-125：70年代末Knapp和Bast首先制备了人卵巢上皮细胞癌细胞膜抗原、抗体板，命名为CA-125（抗原）和OC-125（抗体），为临床分子生物学研究的突出良好开端。Barbeiri认为内异症患者CA-125升高的原因为，内异症内膜细胞反流入盆腔后，经过体腔生化间变（biochemical coelomic metaplasia），从而产生较多CA-125抗原。此外内异症者伴炎症，增加CA-125抗原。这种抗原经常出现于患者血液中而产生抗体。
【鉴别诊断】
　　一、子宫肌瘤  子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重，为继发、渐进。子宫一致性胀大，但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时，则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗，如症状迅速（用药1～2个月）改善，诊断倾向于子宫内膜异位症。应当指出，子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在（约10%）。一般术前较难鉴别，须待手术切除子宫的病理检查。
　　二、附件炎  卵巢的子宫内膜异位症，往往误诊为附件炎症。二者都能在盆腔形成有压痛的固着包块。但子宫内膜异位症病人无急性感染病史，患者多经各种抗炎治疗而毫无效果。并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节，如仔细检查当可查出，有助诊断。必要时可用药物试探治疗，观察有无疗效来鉴别。一般在卵巢的子宫内膜异位症，输卵管往往通畅。因此可试用输卵管通水试验，如通畅，则可排除输卵管炎症。
　　三、卵巢恶性肿瘤  卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异位症，则延误治疗，故必须慎重。卵巢癌不一定有腹痛症状，如有往往也为持续性，不像子宫内膜异位症的周期性腹痛。检查时卵巢癌为实质感，表面凹凸不平，体积亦较大。卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症，而兼有各该部位病变的体征。对于不能鉴别的患者，年龄大的应实行剖腹探查，年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗，以观察疗效。
　　四、直肠癌  当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时，往往在该处形成硬块，造成部分梗阻，个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血，则更似直肠癌。但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高。一般直肠癌患者体重减轻明显，肠出血较频，与月经无关，无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠粘膜不平，钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查看到溃疡，出血，活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻，肠很少出血，个别出血也在月经期发生，痛经较重。肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连，仅前壁发硬。钡灌肠显示肠粘膜光滑，钡充盈不良范围广。　
【治疗措施】
　　治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。
　　一、激素治疗
　　（一）丹那唑：是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生，从而使FSH、LH合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。丹那唑还有轻度雄激素作用，产生毛发增多，声音变低沉，**变小及痤疮出现等男性化表现。丹那唑另一常见副作用是水分潴留及体重增加。患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用。
　　常用剂量为400mg/d，为2～4次口服，从月经开始服用，一般在1个月左右症状即有所减轻。如无效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐渐减至400mg/d。疗程一般为6个月，90～100%均取得闭经的效果。
　　丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。
　　（二）内美通（Nemestran）：即3烯高诺酮（R2323），为19去甲睾丸酮衍生物，具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。
　　（三）**释放激素激动剂（GnRHa）：1982年Meldtum及Lemay报道，应用LHRHa治疗内异症获得良好效果。LHRH对垂体有双相作用。LHRH大量持续应用，使垂体细胞呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。副反应为潮热、**干燥、头痛、**少量流血等。
　　（四）三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：为双苯乙烯衍生物。剂量为10mg×2/d，月经第五天开始，20天为1疗程。
　　（五）合成孕激素：可用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮（安宫黄体酮）等作周期性治疗，使异位内膜退化。从月经周期第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物5～10mg。疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。因此，对希望生育者，可从月经周期第十六天开始到第二十五天，每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg。这样既可控制子宫内膜异位症，又不至于影响排卵。部分病例在治疗期有较重的副作用，如恶心、呕吐、头痛发胀、子宫绞痛、**疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等，给予镇静剂、止吐剂、利尿药及低盐饮食可以减轻。
　　睾丸素：对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之耐受量而定。最好开始剂量为10mg，每日2次，于月经周期后2周开始口服。这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用。但要达到止痛目的常需持续服用几个周期。此后可减低剂量再维持治疗一个时期后，停药观察。如能妊娠，则本病即能治愈。
　　二、手术治疗
　　手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。
　　（一）保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。
　　1.腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶，即在耻骨联合上2cm处做第二切口，激光刀通过这切口的套管进入盆腔，在腹腔镜直视下烧灼病灶。也可经腹腔镜穿刺吸出囊液，再用生理盐水冲洗，然后注入无水乙醇5～10ml，固定5～10分钟后吸出，最后用生理盐水冲洗后吸出。
　　在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。
　　2.B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。
　　3.剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者，皆可实行剖腹手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商榷。
　　保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。
　　（二）半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（＜45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。
　　（三）根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合症者，可用镇静剂及尼尔雌醇。
　　腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。
　　子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。
　　如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗3～6个月以巩固疗效。但有人认为，术后1年是妊娠最易发生的时间，用丹那唑或假孕治疗，反而减少受孕机会而不主张用。
　　三、放射治疗
　　虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史，但应用多种药物及手术达到很高疗效，一般不破坏卵巢功能，而放射治疗子宫内膜异位症的作用，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的内膜萎缩，达到治疗的目的。放射线对异位的内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并心、肺或肾等严重疾病，本人又十分惧怕手术的个别患者，也可采用体外放疗，破坏卵巢功能，达到治疗目的。即便个别接受放疗者，必须先明确诊断，特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿，以至错治而延误正确治疗。
【预防】
　　根据目前公认的病因，注意下列几点，可能预防子宫内膜异位症的发生。
　　一、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。
　　二、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。
　　三、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。
　　四、严格掌握输卵管通畅试验（通气、通液）及造影的操作规程，不可在月经刚赶紧或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。
　　五、剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时，勿使缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植。
　　由于原因是多方面的，上述的预防意见也仅对少数情况适用，经血倒流本身是否致成子宫内膜异位症尚有争议。　

用**水

1、不孕：约有50%左右内异症患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，约30-40%患内异症。内异症患有不孕，常因病变造成盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起；而一旦怀孕则异位内膜受到抑制而萎缩，对内异症起到很好的治疗，习惯性流产病例中有部分为子宫内膜异位症所致。   
    子宫内膜异位症状：2、痛经：内异症的临床特征为渐进性痛经，是常见而突出的特征，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经，可发生在月经前、月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药止痛，甚至痛得“滚 炕”或撞头，疼痛常随着月经周期而加重，月经结束而消失，但国内报道有21%约无痛经。   
    子宫内膜异位症状：3、周期性直肠**症状：进行性加剧的周期性直肠**症状罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症侯。直肠、**、外**坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状消失。
    子宫内膜异位症状：4、月经不调：内异症患者常有月经周期缩短、经量增多或经期延长等现象，说明患者有卵巢功能障碍表现。月经不调可作诊断参考，但在鉴别诊断中并无价值。
    子宫内膜异位症状：5、{BANNED}痛：当存在于**穹窿部异位子宫内膜结节、直肠凹陷结节或粘连，或卵巢粘连在盆底时，均可产生{BANNED}痛。阔韧带后叶病灶纤维化增生及收缩明显时，可以外源性压迫输尿管，使其狭窄阻塞，亦可能出现泌尿系统症状，严重的可发生输尿管积水或肾盂积水。           
    子宫内膜异位症状：6、周期性膀胱**症状：当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱粘膜（膀胱子宫内膜异位症）则有周期性血尿和疼痛。         
    子宫内膜异位症状：7、经期或行经前后的急腹症：一般为卵巢子宫内膜囊肿，有穿破的特点，多数患者因卵巢囊肿扭转或宫外孕而急诊手术。若不手术而好转时，盆腔粘连加重，今后还会反复破裂发生急腹症。         
    子宫内膜异位症状：8、周期性下腹不适：本症状的出现率高于痛经，无痛经的内异症患者常存在于本症状。出现于轻症患者，或某些病变虽较重但由于痛阈的个性差异或其他原因，不产生痛经症状而仅有经期腰酸、下腹坠胀不适感。         
    子宫内膜异位症状：9、腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。         
    子宫内膜异位症状：10、内在型子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。如为后位子宫，往往粘连固定

d****i

对于（这个是子宫内膜异位症吗?
我觉得ca125在临床上更主要的是对于检测疗效和复发比诊断更有价值，治疗有效就减低，复发时就升高。内异症的患者有时候可以通过分娩后自然萎缩并有望治愈。

为****的

病因：现在3A(Adhension,Attachment.Angiogenesis，粘附，侵袭，血管形成)理论；在位子宫内膜理论，即逆流的在位内膜需经过3A才可以异位种植，形成内异症。
经验：术中，内异症是腹腔镜的绝对指征，术中尽量不是囊肿破裂，但因为内异症囊肿一般皮质较韧，一般很容易破裂，所以可以先放入腹腔标本袋，把囊肿放入腹腔后在剥囊肿，尽量完整剥出囊壁，术后反复冲洗腹腔。术后抗内异症治疗三个月知道患者尽快怀孕！