心血管疾病控制的新方向――GHC干预管理体系

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唐琳教授谈:心血管疾病控制的新方向――GHC干预管理体系


中科华大博科（北京）基因组医学研究中心 作者：唐琳　 2007-9-10

　 关键词:唐琳 心血管疾病  高血压 GHC干预管理体系  循证医学  代谢综合征
      编者按:心血管疾病的流行在已给全社会造成了极大的负担。看病难、看病贵已发展成为一个严峻的社会矛盾。我们应该更新理念，转换模式，提高健康心理阈值，运用GHC干预体系的新观念和技术，大力加强对心血管疾病的早期预防和干预，由消极治疗转向积极防御，实现未病先治，遏制心血管疾病流行的势头。本文中唐琳教授给我们谈了:心血管疾病控制的新方向――GHC干预管理体系.
　　
      美国的健康管理经验证明，通过有效的主动预防与干预，接受健康管理服务者遵嘱服药的增加了50%，医生治疗有效率提高了60%，其综合风险降低了50%。美国密执安大学健康管理研究中心主任第·艾鼎敦博士提出：美国20多年的研究得出了9：1定律结论，即90%的人通过健康管理后，医疗费用降到了原来的10%；10%的人未做健康管理，医疗费用比原来上升了90%。

      GHC干预体系是指“基于个体基因组信息（遗传特征），结合各项生物医学指标，评估其健康风险并据此进行重大疾病预警干预管理”的一种全新的医学干预模式。 GHC干预体系整合了基因组医学、医学遗传学、临床医学、医学信息学、营养学、运动医学、心理学、生物信息学等多学科研究成果，运用现代ICT数据挖掘技术和医学信息学研究手段，遵循循证医学原则，推行前置式医学干预。
      GHC干预尤其重视遗传背景对个体健康的影响，同时对个体健康的非遗传危险因素进行全面测评，分析/预测健康趋势，制定预防保健计划，实施医学健康干预。 同时，为保证干预的有效性，GHC管理中实时监测机体在遗传与环境交互作用下呈现出的病/生理数据，动态评价其未来健康趋势/疾病风险，更个性化地制定健康管理目标和方案，大幅降低未来的医疗费用，减轻全社会看病难、看病贵的压力，提升生命质量。
      GHC干预的重要基础：疾病风险基因检测
      由于许多疾病是与体内某些基因的特殊类型有密切的关系，通过检测疾病风险基因或者易感基因，就可以评估其未来健康趋势。 目前已经证明有五千多种疾病分别与单个基因的遗传有确切关系，还有许多像糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、冠心病等中老年人的常见病，分别与多个基因的遗传相关。 例如高血压，国内调查发现，父母一方有高血压，其子女高血压患病率为28.3%；父母双方均有高血压，其子女的患病率为46%；父母双方均无高血压，其子女的患病率仅为3.1%。 因此，高血压患者的子女就可以尽早通过调整生活方式和基因营养环境，针对性地避免高血压病的诱发因素，重点预防并最终避免高血压及其并发症的发生。疾病就像是人生道路上的陷阱，人们有必要了解这些的“陷阱”的位置以及如何绕行；而基因检测就好比在这些“陷阱”旁插上危险标记，让人们可以清楚地知道危险所在的位置，迅速调整路线，绕开这些“陷阱”，有效地避免疾病。
      因此，预测医学领域的基因检测将成为“基因组医学”成果开发和应用的开路先锋。 目前，预测性基因检测针对心血管疾病预防的价值已开始显露。在这类疾病发生发展的早期运用基因检测进行分子遗传病理分析，是基因组医学进入以预测、预防为主的个体化医疗时代的重要基础。GHC干预体系认为，疾病是体内基因和基因的营养环境以及外界环境（包括饮食、生活环境、生活方式等）互相“不匹配”的结果。疾病的发生原因因人而异，干预方案也不能千篇一律。 GHC倡导“个体化医疗”，要根据每个人的遗传状况（基因的类型）来判定发病原因和制定干预的具体办法。
      哈佛大学公共卫生学院提出要“从遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等方面出发，对身体状况进行跟踪预测、对疾病早期预警，并进行全方位的健康干预”的健康管理的新思路和理念正在被全球疾病控制领域里的专家所重视。 在影响人们身体健康的众多因素中，“遗传”被摆在了第一位。 研究遗传风险信息如何应用于临床实践，这些信息如何影响健康战略和行为，以及这些信息如何影响健康结果及成本，一直被认为是基因组医学和预测医学的一个重要目标。预测医学的发展引导着21世纪的健康观念，越来越多的健康个体不再等到患病才到医院求治，而是积极防病、保持健康状态。据统计，医疗消费中健康人群的消费比重逐步提高，在疾病预防方面的投入产出比高达1∶20。 预测医学将通过各种有效的生物医学技术对个人的健康状况进行检测与分析，评估身体的生理特征及可能的发展趋向，从而有针对性地提出预防及医学干预措施。
      《黄帝内经》中有一段专门论述医学境界的文字：“圣人不治已病治未病”、“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。 这段话明确指出，医学的最高境界就是在疾病没发生之前采取预防保健措施，这是“圣人”和“上医”所为。GHC干预体系正是建立在这种治未病的最高境界来实施干预预防。
      群体－候选基因多态性研究在心血管领域的应用
      目前国际上对于代谢综合征的遗传背景研究，多数集中在“胰岛素抵抗”方面，但事实上代谢综合征的发病机理非常复杂，从表面上看是胰岛素抵抗，但是更深入观察，它是一个多基因的、遗传性的疾病，而且受基因营养环境的影响。 临床研究发现，临床前干预个体的血压、血糖、血脂、体重以及膳食结构，能够显著地降低其2型糖尿病和多种心脑血管疾病的患病风险。 这一点提示我们，有可能有多种遗传因素参与代谢综合征复杂的网络调控和临床发病，不同基因之间可能存在微效基因的交互／叠加作用；因此，不可简单地将胰岛素抵抗理解为唯一因素，或者用胰岛素抵抗来解释一切。近年应用群体－候选基因多态性进行2型糖尿病及其相关病理生理机制、代谢状况及合并症／并发症的关联研究在国外普遍开展。这些候选基因涉及糖脂代谢、体脂含量及分布、能量调节、胰岛素分泌及组织胰岛素敏感性、肾素－血管紧张素系统（RAS）、醛糖还原、糖基化、氧化应激及凝溶机制的代谢途径。
      基因与环境的叠加是心血管疾病的发病基础
      医学研究表明，人类几乎所有疾病都与基因有关，但人类的所有基因中约有四分之一自动表达，而大多数的基因都在特定的条件下表达。 单核苷酸多态性变异（SNP）与体内多种代谢活动密切相关：心脏健康、维他命B群代谢、解毒、抗氧化剂、骨骼健康、炎症、胰岛素敏感度等等。 营造并维持好的基因表达环境，人体便保持在健康状态；反之，基因处于紊乱失调的环境中，DNA损伤和基因表达异常的积累，引起蛋白水平的异常，将导致人体进入失代偿即疾病前状态。 因此，保持健康的奥秘在于通过改善基因表达的微环境来调控基因的表达。
      近年来基因营养微环境的研究重点包括：同型半胱氨酸、胆固醇、甘油三酯、胰岛素、葡萄糖以及其他的局部化学物质。这些物质共同营造了人体的细胞内环境、血液循环环境、激素水平、体液酸碱度、肠内环境等等，这些在组织或器官水平的环境，便是影响基因能否正常表达的营养微环境；而临床观察则发现这些微环境与心血管病变关系十分密切。 多年研究证实，高血压、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病等多数复杂性疾病是基因与环境综合作用的结果，这些疾病共有的糖脂代谢紊乱现象便是机体内不断“恶化”的基因营养微环境所致。
      因此，GHC干预以基因组信息为基础，结合人体各脏器的生物活性和功能状态，更注重采集个体多项生物学指标，客观、全面、实时地反应机体的健康状况，尤其是体内基因营养微环境所表现的机体代谢功能水平，及时发现疾病风险和病变趋势；并提出个性化干预方案和改善计划，以便尽早纠正微环境紊乱，有效防止疾病。
      对基因营养微环境的评估有助于实施有效的干预
      GHC重视遗传与环境对疾病的共同作用，强调在了解遗传风险的基础上，全面监测、评价并降低环境风险，对遗传与环境共同作用下的“病前”个体进行前置式医学干预，提供个性化的干预改善方案，并采用更灵敏有效的生物医学指标进行全程监测和动态评估。 例如，个性化的“GHC心血管疾病风险控制”干预体系，便是建立在基因组医学、营养基因组学、生物信息学、临床医学、生物物理学、电生理学、运动医学、健康管理学等多个学科和技术发展基础上的一个应用型医学干预模式。
      “GHC心血管疾病风险控制”干预体系，强调在临床现有的心血管疾病评价指标（例如生化指标、ABI、PP、PWV等等）基础上，结合多种更灵敏的生物医学病前筛查指标，进行综合评价。 除了建立基因组信息数据库，还要建立体内基因营养微环境的评价体系，其中：糖脂代谢营养状态与动脉硬化和糖尿病密切相关；离子平衡状态与心肌缺血、心肺功能减弱密切相关；组织体液酸碱状态与动脉硬化、高脂血症密切相关；病毒感染状态与动脉硬化、冠心病密切相关；局部组织能量代谢状态与心肺功能减退密切相关；激素的平衡状态与高血压、动脉硬化密切相关……。
      法国科学家近年来运用DDFAO电子扫描技术对人体的代谢状况、离子的平衡、组织的氧耗、激素的平衡等进行分析评价，发现在心血管疾病发病的早期，机体的代谢状况已经发生了难以觉察但可以被检测到的改变。 UKPDS研究表明，糖尿病患者在诊断时β细胞功能仅剩50%，倒推计算至诊断前,患者至少已经历了10年的胰岛β细胞功能降低的无症状期。而就诊患者却往往已经处于糖尿病的中晚期。由于糖代谢异常与心血管疾病的密切关系，尽早检出这部分患者并进行干预治疗，不但对糖尿病有良好的防止效果，更可显著降低心血管事件的发生风险。 临床研究发现，IGT状态不仅仅可以通过OGTT测试来获取，也可以通过胰脏生物活性、肝糖原的生成状况以及相应的自主神经活性来进行综合分析，判定早期出现的胰岛素抵抗。 循证医学已经证实，对胰岛素抵抗人群进行早期干预糖代谢异常可以非常有效地降低心血管事件，对合并血脂异常、糖尿病、吸烟、大量饮酒等传统危险因素者，临床较易鉴别并制定相应的治疗策略。
      同样，部分血压处于正常高值的人群上述危险因素不明显时，仍存在可能导致血压增高的亚临床病变，如神经内分泌异常、血管结构功能异常等，这部分人群极有可能发展成高血压。 通过DDFAO电子扫描技术对心脏血管功能水平的评价，结合对RAAS系统活性、间质激素水平和自主神经兴奋性的评价，可以鉴别一过性血压升高、波动性高血压、实质性高血压等，及早采取针对性干预措施。
      鉴于此，“GHC心血管疾病风险控制”干预体系对亚临床血管病变者和IGT人群，建议及早进行生活方式改变或药物干预。 具体干预方式为：
      1. 大幅削减碳水化合物和动物脂肪、蛋白质摄入，将总能量的摄入量进行严格的控制；
      2. 大量提高蔬菜和水果的摄入量，补充对心血管系统最急需、最关键的微量元素；
      3. 鼓励适量的运动，提高心肺功能，改善动脉硬化；
      4. 定期对生化指标（血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白等）血管功能进行监测；
      5. 监测DDFAO电子扫描数据，对全身糖脂代谢状况以及动脉硬化状况进行动态评价；
      6. 对高危险的人群及时和有效的治疗，强化他汀类药物的使用和抗血小板治疗。
　　
      心血管疾病的流行已给全社会造成了极大的负担。看病难、看病贵已发展成为一个严峻的社会矛盾。我们应该更新理念，转换模式，提高健康心理阈值，运用GHC干预体系的新观念和新技术，大力加强对心血管疾病的早期预防和干预，由消极治疗转向积极防御，实现未病先治，遏制心血管疾病流行的势头。