尿崩症中西医认识

z***j

概述


西医


　　尿崩症（diabetes insipidus）是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足（中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对ADH反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。
　　ADH又称血管加压素（VP），主要在下丘脑视上核、室旁核合成，为分子量1084的9肽。ADH分泌后沿丘脑-神经垂体束下达其末梢，储存于垂体后叶中。在生理**下垂体后叶以固定比例释放抗利尿激素及其运载蛋白神经垂体素（neurophysin II）。
　　ADH的分泌主要受血浆渗透压的调节，此外还受到有效血容量、情绪、气温、药物等因素的影响。ADH主要作用于远曲小管和[根据相关法规进行屏蔽]管上皮细胞，通过激活膜上腺苷酸环化酶，催化ATP生成cAMP，后者激活膜上结合的蛋白磷酸激酶，使上皮细胞管腔腔面膜蛋白磷酸化，增加了膜孔的数目，使水更易透过上皮而吸收，从而减少尿量。由上可知，如果①分泌ADH的神经元遭破坏；②输送ADH的通道垂体柄受损；③储存ADH的垂体后叶受破坏；④肾小管对ADH的反应缺陷，都可引起尿崩症。
　　在此着重论述垂体性尿崩症。
　　下丘脑垂体性尿崩症的诊断标准：
　　1．定性 主要根据禁水和加压素试验的结果，具体操作及判断标准见前述“五、实验室检查及其他特殊检查”。
　　2．定位 确诊本病后，须查明原因，可通过颅正侧位片，查看蝶鞍及鞍上部位病变，必要时作CT或气脑造影，部分患者需作眼底和视野测定，以明确有无占位或浸润性病变。

中医

　　中医将尿崩症归于消渴症中的上消和下消范畴。《素问·阴阳别论》说：“二阳结谓之消。”《素问·气厥论》说：“肺消者，饮一溲二”。中医认为五志过极，肝气不舒，郁而化火；或湿热内侵，热炽于内，热伤胃阴、肾阴而致消渴。《四圣心源·消渴》说：“消渴者，足厥阴之病也。”李东垣认为：“消渴皆燥热为病也。”在发病机理上，中医认为本症患者素体阴虚，如再有饮食不节，情志失调，劳欲过度，致使燥热盛，阴津耗竭，易致本病发生。如热伤胃阴，津液干枯，则烦渴多饮；热伤肾阴，则津液外流，致使多溲。
中西医结合治疗的原则与方法

　　对于尿崩症的西医治疗，原发性垂体性尿崩症采用替代治疗和药物治疗两种，替代治疗用于完全性垂体性尿崩症。配合中医中药治疗，往往能取得比较好的疗效。
中西医综合治疗

西医治疗

　　原发性垂体性尿崩症采用替代治疗和药物治疗两种，替代治疗用于完全性垂体性尿崩症，加压素制剂有下列各种剂型：

　　1．水剂加压素
　　皮下注射，每次5～10U，作用时间仅4～6小时，适用于诊断和暂时尿崩症的治疗。

　　2．长效尿崩停
　　为油剂注射液，每ml含5U，从0.1ml起，逐步增至0.5～0.7ml/次。深部肌肉注射1次可维持3～5天，切勿过量以引起水中毒。

　　3．粉剂尿崩停
　　每次鼻吸入20～50mg，4～6小时1次。长期应用可引起慢性鼻炎而影响吸收。

　　4．人工合成DDAVP（1-脱氨-8-右旋精氨酶血管加压素）抗利尿作用较强，作用时间长，无升压副作用。可由鼻粘膜吸入，每日2次，每次10～20μg。可用于妊娠尿崩症。

　　5．新抗利尿素纸片
　　每片含ADH 10μg，可日间或睡前舌下含化，有一定疗效。

　　口服药适用于部分性尿崩症，可供选择的有：

　　（1）双氢克尿塞：每次25mg，每日3次，作为盐利尿剂可造成轻度失盐。可能一方面血容量减少**ADH分泌与释放，另一方面增加近曲小管对水分的再吸收，但确切机理尚不明。对肾性尿崩症也有效。服药时宜低盐饮食，忌咖啡、可可类饮料。

　　（2）氯磺丙脲：体外试验可增加血管加压素的外周作用。可能增加远曲小管cAMP的形成，也可能增加ADH的释放，但对肾性尿崩症无效。用量为0.125～0.25g，每日1～2次，服药后24小时起作用，尿量减少。副作用为低血糖、白细胞减少或肝功能损害，与双氢克尿塞合用可减少低血糖反应。

　　（3）安妥明：药理作用可能是增加ADH释放。与DDAVP合用可对抗耐药。用量0.2～0.5g/次，每日3次。长期应用有肝损害、肌炎及胃肠道反应等副作用。

中医治疗

辨证治疗

　　中医认为本病属消渴中的上消和下消，以肺胃两脏虚证为主，总的治疗原则是滋肾养阴，益气生津，可选用知柏地黄丸、生脉饮、缩泉丸等中成药配合西药应用，也可根据辨证分型选方用药。

　　（1）气阴两虚型：
　　证候：烦渴多饮，多尿，体瘦乏力，心慌气短，恶心呕吐；舌红苔黄，脉细数。
　　治法：宜益气养阴，清热生津
　　方药：从生脉散、竹叶石膏汤化裁，酌加固摄肾气之品：党参、麦冬、五味子、竹叶、生石膏、黄芪、山药、益智仁、肉苁蓉、白芍、生地、知母、山萸肉等。

　　（2）肺胃阴虚型：
　　证候：烦渴多饮，多尿，口干舌燥，喜冷饮；舌红苔黄，脉滑数。
　　治法：宜清肺养胃，止渴生津
　　方药：用白虎加人参汤加味：生石膏、知母、甘草、党参、天花粉、生地、藕汁、鲜石斜、乌梅、黄连、天冬、麦冬等。

　　（3）阴阳俱虚型：
　　证候：烦渴多饮，尿频量多，五心烦热，腰膝酸软，畏寒乏力，遗精阳痿，月经紊乱；舌红苔黄，脉细弱。
　　治法：阴阳并补
　　方药：对偏肾阴虚者用六味地黄汤加减：生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、麦冬、五味子、玄参、花粉、桑螵蛸、甘草。对偏肾阳虚者用金匮肾气丸加减：熟地、山药、山萸肉、茯苓、肉苁蓉、肉桂、附子、枸杞子、黄芪、五味子、人参、甘草。

专方验方

　　加味龙骨牡蛎汤：生龙牡、枸杞子、黄柏、北沙参、菟丝子、砂仁、炒杜仲、甘草。

预后

　　由轻度损伤及感染引起的尿崩症可完全恢复。肿瘤等病因引起者较不易完全治愈。原发性尿崩症一般属永久性，须坚持服药治疗。对于继发性尿崩症，则应在处理原发病变时，如肿瘤、手术等，预见到发生尿崩症的可能性，并尽量避免之。