病例讨论---淋病误诊为阑尾炎

m****8

女性，年龄16岁，职业：宾馆服务员，因下腹痛两天，伴恶心、呕吐，以急性阑尾炎，局限性腹膜炎入院，wbc：18.4×109/L,中性80％，经妇产科会诊，不排除非阑尾炎穿孔，腹膜炎。体温39℃,腹膜炎明显，查体：下腹肌紧张、压痛、反跳痛，尤以右下腹麦氏点为剧者；腰大肌试验阳性,行右下腹穿刺抽得脓液。于2007-5-12在硬膜外手术治疗。术中所见：腹腔内均有稀薄黄白色脓液200～500ml，局限于下腹部和盆腔，无恶臭；双侧输卵管充血、增粗，伞部溢脓；阑尾轻度充血。术中吸净脓液，切除阑尾，并用生理盐水反复冲洗腹腔至清亮为止。取腹腔脓液做检查。革兰染色淋球菌阳性者，做淋球菌基因扩增检测(GC-PCR)阳性者。术后联合应用青霉素和甲硝唑或氧氟沙星等治疗1周，较严重者给予头孢曲松钠静脉滴注。有配偶者，嘱其配偶应用大观霉素治疗。
1.经验教训？
2.淋病鉴别诊断？
3.淋病的临床特点和诊断要点?

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2007-9-27 22:48 编辑 ]

m****8

对女性腹膜炎病人，应常规做腹腔穿刺吗？

m****8

术前均问性生活情况吗

m****8

如何认识淋菌性腹膜炎？
对女性急腹症病人，即使月经正常，亦应常规做妇科检查吗？
做腹腔穿刺，一旦抽得脓性物，应当立即涂片找淋球菌或做GC-PCR？

董*生

我也遇到过这类病人,在上级医院学习时,术中没有见到阑尾异常,下腹见到少量稀薄脓液.有位专家讲,原发腹膜炎大部分是淋菌感染.做腹腔穿刺，一旦抽得脓性物，应当立即涂片找有无致病菌;详细询问病史可能有益鉴别.可是患者会故意隐瞒的

决**下

这样的病人很少见,长见识了.以后得多个心眼

台**人

确实少见，学习了。

d****g

此类病人只有剖腹后方能诊断,首先是腹膜炎与阑尾的表现不符,继之再行脓液检查,不过确实少见,多多交流让大家都有个印象,有利于今后工作中多个心眼.

1****2

原发腹膜炎大部分是淋菌感染，尤其以女性为多见。此类病人的确不好术前诊断。

l****m

原帖由 董一生 于 2007-9-27 19:02 发表

                               
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我也遇到过这类病人,在上级医院学习时,术中没有见到阑尾异常,下腹见到少量稀薄脓液.有位专家讲,原发腹膜炎大部分是淋菌感染.做腹腔穿刺，一旦抽得脓性物，应当立即涂片找有无致病菌;详细询问病史可能有益鉴别.可 ...

原发腹膜炎?????
什么叫原发性腹膜炎？

梦*痕

原帖由 liuzhuom 于 2007-9-29 08:17 发表

                               
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原发腹膜炎?????
什么叫原发性腹膜炎？

原发性腹膜炎
一、病因和病理
病原菌经血行、淋巴途径，或经肠壁、女性生殖器而进入腹腔，引起急性化脓性腹膜炎症。细菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌，少数为革兰阴性杆菌如大肠杆菌。小儿患者比成年人发病率高，女性比男性发病率高。小儿患肾病、系统性红斑狼疮易得原发性腹膜炎。可能发病前有耳部或上呼吸道感染史，成年人中也常因营养不良或抵抗力低下而发病，如肝硬化腹水、肾炎等情况下发病较高。近年来革兰阴性杆菌感染有增高趋势。
二、临床表现和诊断
主要症状为突发急性腹痛，部位不定。女性因细菌来自生殖器，故常见有下腹部疼痛，一般扩散较快。有的可达全腹，亦有始终局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃肠道**症状，如恶心、呕吐，也有出现肠麻痹者，但肠鸣音不致完全消失。检查可发现有体温升高、脉速，中毒症状一般不很严重。腹部常有胀气，有腹肌紧张，但不呈板状，压痛、反跳痛往往很显著，叩诊多数可以呈腹腔积液征。血白细胞数升高，中性粒细胞百分比升高几乎都有。
诊断腹膜炎相对比较容易，有上述表现即可诊断，腹腔穿刺可以明确诊断。液体少时可让病人侧卧片刻，上身半坐位，于左或右下腹部穿刺可以得到标本。妇女可作后穹窿穿刺。穿刺液的鉴别诊断详见表35-1，一般呈脓性、无息味，在排除继发性腹膜炎后即可确诊。有时诊断暂时不能确定，则可边治疗边观察，腹腔穿刺可反复进行，但需注意勿损伤肠管。穿刺得液后应作细菌学检查。
三、治疗
原发性腹膜炎的诊断一旦确立，先行保守治疗。给予半坐卧位，胃肠减压等治疗。(1)抗生素治疗：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择相应的抗生素。如果原发性腹膜炎致病菌是单一革兰阳性细菌，选用青霉素，青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。但青霉素过敏者和肝肾功能差的病人不宜使用，有部分病人对青霉素耐药。如果原发性腹膜炎为混合感染，选用头孢三嗪和喹诺酮类抗生素，有厌氧菌感染的，还要加用灭滴灵。对于原发性腹膜炎头孢三嗪和环丙沙星都有较高的治愈率。罗氏芬抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期长12 h，每日只需静脉注射1次，对呼吸道感染疗效好，肝脏和肾脏毒副作用小。但价格较高，青霉素过敏慎用，有部分病人对罗氏芬出现耐药性。喹诺酮类抗生素特美力，对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少。但该类药物影响儿童骨骼发育，不适于儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素，如罗氏芬加灭滴灵或特美力加灭滴灵。因为原发性腹膜炎的病人抵抗力弱，用高效、广谱、低副作用的抗生素，有利于病人早日康复，对继发性腹膜炎也有疗效；(2)支持治疗：给予新鲜冰冻血浆或新鲜血，进行肠外营养支持；(3)升白细胞药物：如灵杆菌素，这类药物能提升白细胞数量，有利于炎症控制；(4)手术治疗：对药物治疗无效的原发性腹膜炎或不能排除继发性腹膜炎的病人，应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。手术探查如发现是继发性腹膜炎，根据具体的病变给予相应的治疗。如果发现是原发性腹膜炎，用大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗赶紧。无腹水的病人放置引流，外接无菌瓶。有腹水的病人不放引流。
在诊断不确定，而病情不见好转情况下，也应考虑剖腹探查。
妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎，预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难，感染不易控制，引流则腹水大量流失，蛋白质的丢失会加重肝脏的损害，预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当，预后很好。