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石家庄市[根据相关法规进行屏蔽]白求恩国际和平医院[050082] 刘汾 王泽惠
我院小儿科1984年1月~1995年1月共收治急性有机磷农药中毒15例,其中11例(含院外2例)曾被误诊,误诊率为73%。为吸取教训,将误诊的11例分析如下。
临床资料
本组11例临床资料见下表。
表 11例小儿急性有机磷农药中毒临床资料
序号
年龄
(岁)
中毒原因
症状
体征
胆硷酯酶活力
(%)
误诊疾病
误诊时间
(小时)
治愈天数
昏迷
抽搐
呼吸困难
腹痛
腹泻
恶心呕吐
肺部罗音
瞳孔缩小
肌颤
流涎
1
2.5
食鼠药拌枣
+
+
+
+
+
0
脑膜炎
51
3
2
1.5
不清
+
+
+
0
昏迷待查
4
3
3
8
食未洗葡萄
+
+
+
+
+
0
中毒性菌痢
56
7
4
3
床上洒农药
+
+
0
支气管异物
13
5
5
1.5
近邻卖农药
+
+
+
+
+
+
25
支气管炎
37
8
6
1
床上洒农药
+
+
+
+
+
+
25
肺炎
8
6
7
5
玩农药瓶
+
+
+
+
+
+
25
肺炎
19
3
8
1.5
不清
+
+
+
+
+
25
肺炎
2
4
9
3
居室洒农药
+
+
+
50
支气管炎
40
2
10
6
在洒药田里玩耍
+
+
+
50
水肿待查
90
8
11
3
食洒药的白菜
+
+
+
75
食物中毒
5
3
本组全部病例具有肺部罗音,其中9例(81.8%)伴呼吸困难,6例有瞳孔缩小,5例有流涎,5例昏迷,5例腹痛腹泻,3例有抽搐,2例有肌束震颤。误诊时间最短2小时,最长90小时。
讨论
本组小儿急性有机磷农药中毒的临床表现多不典型,发生误诊的原因是多方面的。
一、病儿家长不能提供可靠的病史。因幼儿未具备提供有机磷农药接触史的能力,完全靠家长提供,而家长不了解其子女的全部日常活动,当问及农药接触史时,常一口否认或含糊其词。当医师遇有呼吸系统症状的患儿,也曾想到有农药中毒的可能,但因家长态度暧昧,就会影响病史采集的质量,造成误诊。
二、医师的临床经验不足,思维方式偏颇,只注意幼儿有常见疾病的症状和体征,顺势诊断为常见病。本组中5例因入院时有肺部罗音和吸吸困难,误诊为肺炎或支气管炎,而忽视患儿起病急,不发热,缺乏呼吸系统疾病的前驱症状的特点。
三、由于体检时小儿多不配合,甚至哭闹不止,医师往往疏忽瞳孔缩小、肌颤、流涎等有机磷中毒的特有体征,影响早期正确的诊断。
四、辅助检查的误差。例6曾按肺炎收住院。医生在接诊后经仔细检查发现症状、体征与病史不符,经反复追问有在床上用过有机磷农药灭虱史,但连续二次测血胆碱酯酶活力为100%或接近100%。根据经验按“有机磷中毒”处理后,病情迅速好转,次日复查血胆碱酯酶活力始降为25%。分析原因,除了检验技术外,可能与试剂的质量有关。故遇不符合临床的检验报告应作全面分析,不应盲目依赖。
作者认为,凡遇起病急,不发热,肺部罗音伴呼吸困难的小儿,要将有机磷农药中毒列入鉴别诊断范围。在问诊时至少要做到:一问患儿是否可能接触农药器具;二问家中地面、床上、衣被是否喷洒过农药;三问近期是否用过农药灭虱、灭鼠;四问患儿在发病前是否到过喷洒农药的田园;五问患儿是否可能在邻近住户或亲友处接触农药;六问患儿是否可能食用未清洗的水果蔬菜;七问患儿父母近日喷洒农药后是否彻底清洗和更换衣物。如经仔细地问诊未得到有机磷农药中毒的线索,在体检时则要排除小儿哭闹的影响,坚持全面系统查体,注意有无瞳孔缩小、流涎、肌颤等体征。只要发现有机磷农药中毒的微细线索,或者原因不明的昏迷,要及时检测血胆碱酯酶活力,可以显著减少小儿有机磷农药中毒的误诊误治。 |
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