急性冠状动脉综合征的治疗

落*魂

急性冠状动脉综合征（ACS）虽然包括多种不同的临床类型，但作为冠心病急性发病的情况在治疗上有许多共同之处，因此从治疗角度去归类进行评述更容易理解和掌握ACS的临床治疗。
【ACS的药物治疗】
1．        溶栓治疗  大规模临床实验已证实对于ST段抬高AMI溶栓治疗有肯定的临床疗效，而对于非ST段抬高ACS上述标准溶栓治疗不仅无益反而有害，因此标准溶栓治疗目前仅用于ST段抬高AMI患者。
（1）        溶栓治疗的时间窗：根据动物实验研究，从冠状动脉完全闭塞到所供血区域内心肌透壁性坏死需要大约6小时，而对于ST段落抬高AMI患者，其闭塞性血栓形成的早期血栓多呈动力性变化，以至于闭塞的血管经常出现短时间的开放现象，由此大大延缓了心肌发生坏死的时间。大规模随机双盲临床试验显示与安慰剂比较在AMI发病12小时之内进行溶栓治疗可明显降低其病死率，而且溶栓治疗越早，临床受益越大；而在12-24小时内进行溶栓治疗则两组比较其病死率无显著性差异。对于发病时间在12-24小时内患者仍有明显的胸痛症状，或此期间ST段抬高有动态改变者（即抬高的ST段曾有短时间的恢复）仍可考虑溶栓治疗。
（2）        溶栓治疗的药物和使用剂量：目前国内临床上最常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、重组链激酶和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）以及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。新型溶栓剂中国产TNK-tPA和葡激酶（Staphylokinase）仍在临床试验中（溶栓药物和使用剂量见急性心肌梗死章节。）
（3）        溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：溶栓治疗期间和溶栓治疗后，辅助肝素治疗的方法因溶栓剂的不同而不同。尿激酶和链激酶为非选择性的溶栓剂，对全身纤维蛋白原降解极为明显，溶栓期间常测定不到血浆纤维蛋白原含量。故在溶栓治疗后短时间内（6-12小时之内）不存在再次血栓形成的可能，对于上述溶栓治疗有效即血管再通的AMI患者，可于溶栓治疗6-12小时后开始给予低分子肝素皮下注射，以预防再次血栓形成。对于溶栓治疗失败的AMI患者，辅助抗凝治疗则无明显临床益处。Rt-PA和葡激酶等为选择性的溶栓剂，溶栓期间该药对全身纤维蛋白原降解作用较弱，故溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能，因此在溶栓治疗的前后均应给予充分的肝素治疗，使用方法为溶栓前先给予5000U肝素的冲击量，然后以1000U/h的肝素持续静脉滴注24-48小时，以出血时间延长2倍为基准，调整静脉滴注的肝素剂量。根据ASSENT-2和ASSENT-3试验的结果，亦可选择低分子肝素（LMWH）替代普通肝素治疗ST段抬高的AMI，其临床疗效是相同的。
（4）        小剂量溶栓剂与抗血小板和抗凝相结合治疗发病急骤的非ST段抬高ACS：标准剂量的溶栓治疗对ST段抬高AMI有明确的疗效，然后对于非ST段抬高ACS不但无效，反有增加AMI的倾向，推测其原因可能与以下因素有关：①溶栓治疗过程中溶解的血栓不断释放活性凝血酶，同时暴露的新的血栓表面也能激活血小板和凝血酶，这样就造成了溶栓过程中的短暂的凝血亢进；②对于血管已经十分狭窄或接近闭塞的非ST段抬高ACS患者，大剂量溶栓剂所导致的短暂的凝血亢进反而易形成新的血栓使血管发生闭塞致AMI，这可能是非ST段抬高ACS标准溶栓治疗增加AMI发生率的主要原因。针对这一情况，国家九五攻关项目分别尝试了标准剂量尿激酶（130-150万IU），低剂量尿激酶（80-100万IU）和小剂量尿激酶（30-50万IU）治疗非ST段抬高ACS的临床疗效。应用标准溶栓剂量确有增加AMI发生率的趋向，结果与TIMIⅢB研究一致，但当减低尿激酶剂量至80-100万IU，同时给予肝素化治疗（溶栓前静脉推注肝素3000U），与对照组相比较，AMI发生率不仅没有升高反而有降低的趋势。采用小剂量尿激酶连续静脉滴注3天与充分抗血小板和抗凝血酶药物相结合治疗发病急骤的非ST段抬高ACS则明显降低AMI和频发心绞痛发生率（P<0.05;P<0.01）。九五项目临床预实验结果显示，50万单位尿激酶仍具有明显的纤溶活性，但激活凝血酶的作用已显著减弱，提示上述联合方案治疗ACS理论上是合理的。根据阜外医院104例非Q波性AMI的冠脉造影资料，梗死相关动脉100%闭塞占23.1%。而TIMI0-Ⅱ级血流占60%，提示非ST段抬高AMI实际上也存在再灌注治疗的问题，因此对于没有介入治疗条件的医院采用上述小剂量溶栓剂和充分抗血小板和抗凝血酶药物相结合治疗非ST段抬高AMI可能更具有价值。
（5）        溶栓治疗与急诊PCI相结合：急诊PCI虽然能迅速开通梗死相关动脉（IRA），但由于PCI手术为创伤性，需要在X-线照射下完成，其准备时间最快也需要30-60分钟，若患者发病在夜间，则拖延时间更长。一般而言，急诊PCI治疗拖延时间超过2小时，其疗效并不明显优于即刻的溶栓治疗，故目前美国和欧洲AMI治疗指南中明确规定若急诊PCI不能在患者到达医院的90分钟内完成，溶栓治疗则应为首选治疗，而不应该一味等待急诊PCI。对于AMI而言，时间就是心肌，为能尽快开通IRA，已有将溶栓和急诊PCI治疗相结合的临床尝试，例如1999年完成的PACT试验，研究结果提示溶栓与PCI治疗相结合是可行的，至少可使20%左右的AMI患者在早期溶栓治疗中获益。
2．        抗血小板和抗凝血酶治疗
（1）        抗血小板药物：近些年来在探讨抑制血小板粘附方面进展不大，主要集中在竞争性拮抗vWF受体的药物研究上。而进民最快的是研究抑制血小板聚集的药物。抑制血小板聚集环节有多种，概括起来有花和哥老会烯酸系统，ADP系统，环核苷酸系统和受体拮抗剂系统等。
1)        环氧化酶抑制剂：阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸，其主要作用机制是使血小板内环氧化酶的活性部位乙酰化，使环氧化酶失活，从而抑制血栓烷A2（TXA2）生成，后者是血小板聚集强诱导剂。阿司匹林的这种抑制作用是持久的不可逆的，一次用药其抑制作用可持续近7天，直到骨髓巨核细胞产生新的血小板才能重新合成TXA2。但由于更新10%的血小板即可使血小板功能低下的状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。
关于阿司匹林使用剂量问题，目前已有较为一致的看法：①冠心病患者作为长期预防性用药阿司匹林宜采用小剂量50-150mg/d；②小剂量阿司匹林的优点除可减少不良反应外，更重要的是能最大程度地保持血管壁合成PGI2的能力而增加抗栓效果，但缺点是延迟至抑制TXA2生成的稳定状态。因此对于已有明确血栓形成倾向的患者如ACS，应先给予较大剂量（300mg/d），以便迅速抑制血小板激活状态，3-5天后可考虑改用小剂量维持治疗；③冠心病患者服用阿司匹林的最高剂量应在300mg/d左右，超过此剂量并不增加临床抗栓疗效，反而明显增加其副反应。而最低剂量不宜低于50mg/d，因目前尚无令人信服的资料证明低于此剂量在临床抗栓方面仍然有效。
阿司匹林最常见的副作用是对胃肠道的**作用，患者感到上腹部不适，剂量愈大，反应愈强。少数患者可发生消化道出血，故对患有上消化道活动性溃疡的患者是禁忌的。个别患者还可产生过敏反应如出现荨麻疹，血管神经性水肿和皮炎等。
阿司匹林在临床上用于预防血栓形成已取得良好的疗效。在心肌梗死一级预防、二级预防以及不稳定性心绞痛的多中心、随机、双盲研究中均已证实阿司匹林可明显降低心肌梗死或再梗死发生率，有效降低总死亡率。因此阿司匹林已作为冠心病患者的常规用药。
2）ADP受体拮抗剂：噻氯匹定（Ticlopidine）又名抵克力得，主要抑制由ADP诱发的血小板聚集，对胶原、凝血酶、花生四烯酸和肾上腺素等诱导的血小板聚集亦有抑制作用，但强弱不一。由于该药较氯吡格雷起效慢且副作用大目前已被氯吡格雷所取代。
氯吡格雷（Clopidogrel，玻立维）是近年来合成的新一代不可逆ADP受体拮抗剂，化学结构与噻氯匹定属于同一类。该药通过抑制ADP与其血小板受体的结合，防止ADP介导的GPⅡb/Ⅲa受体的结合。目前一些临床试验研究显示氯吡格雷比阿司匹林抑制血小板聚集的能力更强，耐受性更好，而且副作用更低，特别是颅内出血发生率明显低于阿司匹林，该药也不会引起噻氯匹定的替代药物。氯吡格雷口服后迅速吸收，单剂口服75mg后2小时血小板聚集即受抑制，每日口服1次在3-7天后即达到稳定状态。对于ACS的患者，可采用负荷剂量的方法，首剂口服300mg，2小时可达到作用的平台期（相当于口服75mg/d，3-7天的稳定的血小板抑制水平），此后每日75mg维持。CURE和CREDO试验均显示采用阿司匹林联合氯吡格雷与单纯阿司匹林相比较可明显降低非ST段抬高ACS患者和冠心病介入治疗患者的心脏事件发生率。根据这两个研究结果2002年美国和欧洲的指南中建议对于非ST段抬高ACS患者不论是否作介入治疗，阿司匹林加氯吡格雷均为常规治疗，至少联合应用1个月（Ⅰ类适应证），亦可联合应用9-12个月（Ⅱa类适应证），对于置入药物支架的患者这种联合治疗应更长，SIRIUS研究中（Cypher支架）阿司匹林加氯吡格雷至少联用3个月，TAXUS试验中（TAXUS支架）上述联合治疗至少6个月。
3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是近年来研究较多，由于该药阻断血小板聚集的最终环节，即阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，而被认为是现今最强的抗血小板聚集的药物。该药依其化学结构的不同可分为3类。
阿昔单抗（ReoPro，Abciximab）是最早应用于临床的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，该药为GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体，通过占据Ⅱb/Ⅲa受体的位置而阻断血小板聚集反应。动物实验显示ReoPro明显抑制血小板聚集，但不影响血小板粘附，对血栓的形成，溶栓后血栓再闭塞均有明显的抑制作用，与溶栓剂合用可增加闭塞血管的再通率。该药为静脉制剂，多用于冠心病介入治疗前，特别是用于急诊介入治疗前，一般使用方法是先给冲击量（bolus）0.125ml/kg，然后以总量7.5ml维持静滴24小时（7.5ml阿昔单抗溶于242.5ml生理盐水中，以10ml/h的速度静滴24小时）。
整合素（Integrin，Eptifibatide）是一类含有GPⅡb/Ⅲa受体识别序列的低分子多肽。IMPACT-Ⅱ临床试验显示，入选4010例择期或紧急介入治疗（PCI）患者，术后24小时应用Integrin组较安慰剂组30天复合心脏事件发生率分别降低31.3%和21.6%。其后PURSUIT试验增加了Integrin用量，显示了更佳的临床效果。
替若非班（Tirofiban）为肽衍生物，其药理性质与Eptifibatide相似。RESTORE试验观察了该药对发病72小时内急性冠脉综合征患者接受PCI治疗的影响，用药方案为静脉注射10mg/kg后滴注0.15μg/(kg•min)持续36小时，结果术后第二天和第七天心脏终点事件（死亡、AMI）分别下降38%和27%，但术后30天两组无显著差别。
以上三种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静脉制剂主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊PCI可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。（EPIC，EPISTENT，IMPACT　Ⅱ，PURSUIT　and RESTORE试验，etc）然而HEART　Ⅱ试验显示若将静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂适应证放宽至全部ACS患者，其疗效与阿司匹林安慰剂组相比无明显差异，故目前认为其静脉制剂仅限于介入治疗的患者和部分高危的ACS患者。
4）环核苷酸系统：双嘧达莫（Dipyridamole）又名潘生丁，潘生丁抑制血小板功能的机制主要有三个方面：①抑制cGMP特异的磷酸二酯酶活性，使cAMP水平增高；②抑制血管内皮细胞和红细胞对腺苷的摄取，增高血浆腺苷浓度，后者可通过激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP含量增加而抑制血小板聚集；③增加内源性PGI2活性。潘生丁口服迅速被吸收，2小时血药浓度达高峰，其血浆半衰期为2-3小时，故需每天口服3-4次。由于其抑制血小板功能作用的强弱与其剂量大小密切相关，口服剂量400mg/d以上，临床上明显的抗血小板聚集的作用不强，此时多与阿司匹林合用。两者合用有协同作用。
由于应用较大剂量潘生丁时可产生心肌窃血现象对冠心病患者不利，临床使用剂量很少达到400mg/d，故该药一般不作为一线抗血小板药。
潘生丁的主要副作用有头痛、眩晕、胃肠道症状，停药后很快消失。
西洛他唑（Cilostazol）:又名培达，是近些年来新合成的抗血小板药物，产于日本，主要通过选择性阻断磷酸二酯酶Ⅲ而增加血小板内的cAMP的浓度，因而抑制血小板聚集，同时该药也显示有血管扩张作用，可作为噻氯匹定的替代药物。西洛他唑口服吸收迅速，口服3-4小时达峰浓度，血浆半衰期为2.2小时，口服剂量为100mg Bid，以上述剂量服用不会产生积蓄作用，该药的主要副作用为头痛、心悸、水肿和一些消化道不适症状等。
（2）        抗凝血酶治疗：肝素的主要抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ，当该物质水平降低时肝素的作用随之减弱。近年来低分子量肝素（LMWH）已广泛用于临床，低分子量肝素主要作用于血浆活化的第X因子，使其灭活，作用强度是普通肝素的2-4倍，由于阻断活化的第X因子较阴断凝血酶在抗血栓方面更有效，故更推崇使用低分子量肝素代替普通肝素。已有证据表明低分子量肝素皮下注射与普通肝素静脉滴注比较在降低UA患者的心脏事件方面有更优或相同的疗效（ESSENCE，TIMI　Ⅱb，FRAXIAS试验），故可采用低分子量肝素替代普通肝素。目前已有一些临床试验显示这种替代也适合于AMI患者。从理论上讲，LMWH与***类药物相结合应是最强的抗凝血酶治疗的组合。
3.其他药物治疗
（1）硝酸酯类药物：临床上常用的硝酸酯类药物为硝酸甘油，硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯。硝酸甘油分为片剂和针剂，前者主要用于心绞痛发作时含服，后者主要用于预防心绞痛发作。对于ST段抬高AMI，硝酸甘油静脉滴注不作为常规治疗，主要用于那些持续性严重胸痛伴有高血压和反复缺血发作的患者，下壁心肌梗死特别是合并右室梗死伴低血压时硝酸甘油静脉滴注是禁忌的，对于非ST段抬高ACS硝酸甘油静脉滴注可作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油静脉滴注的维持剂量一般在10-30μg/min之间，最大剂量不超过80-100μg/min。持续静注24-48小时即可，不宜过长以免产生耐药性而降低疗效。口服制剂中消心痛为短效口服制剂，有效作用时间可持续4小时。5-单硝酸异山梨酯为中长效制剂，有效作用时间可持续8小时，其缓释剂型的持续作用时间为12-17小时不等，取决于制剂工艺。硝酸脂类药物的口服制剂主要用于控制和预防心绞痛的发作。消心痛常用剂量为10-30mg/次，每日3-4次，5-单硝酸异山梨酯为20-40mg/次，每日2次，其缓释剂量为40-60mg/d，每日1次qid，5-单硝酸异山梨酯20-40mg/次bid，不宜采用消心痛q8h和5-单硝酸异山梨酯ql2h的给药方法，因为这种服药方法即不能有效控制心绞痛发作，还容易产生耐药性。对于白天和夜间均有心绞痛发作的患者采用消心痛q6h，并以9、3、9、3时间点服药最佳，5-单硝酸异山梨酯缓释剂型主要用于稳定性劳力型心绞痛患者。
（2）β-受体阻滞剂：β-受体阻滞剂的主要作用机理是通过阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的β-受体，从而阻断交感神经兴奋所产生的儿茶酚胺等物质对上述器官的作用，起到减慢心律，降低血压，减弱心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的目的。
β-受体阻滞剂代表药物有美托洛尔（Metroprolol），阿替洛尔（Atenolol）和比索洛尔（Bisoprolol），在选择性阻断β1-受体的程度上，比索洛尔选择性最强，其次是阿替洛尔，美托洛尔选择性较弱。这些药物主要用于治疗冠心病劳力型心绞痛和高血压患者，开始应从小剂量用起，常用剂量美托洛尔为25-200mg/d，分2-3次口服，阿替洛尔为12.5-100mg/d分2次口服，而比索洛尔5-10mg/d一次顿服。第三代β-受体阻滞剂以卡维地洛尔（Carvediolol）为代表，除具有β-受体阻滞剂作用外，对于α受体也有阻滞作用，可用于治疗高血压、冠心病心绞痛患者，对于左心功能衰竭的患者亦有逆转左心室重构，改善左心功能的作用，使用剂量宜从小剂量如6.25mg开始，逐渐增加至25-50mg/d，对有支气管哮喘的患者不宜使用。
β-受体阻滞剂的主要禁忌证为严重窦性心动过缓，病态窦房结综合征，房室传导阻滞，明显低血压以及慢性阻塞性肺疾患和支气管哮喘的患者。β-受体阻滞剂在ACS治疗中的作用已被充分肯定，不稳定性心绞痛患者使用β-受体阻滞剂可明显改善患者症状、减少心肌缺血和AMI的发生率，AMI患者服用该药可减少梗死面积，降低AMI急性期的病死率（减少心脏破裂和室颤发生率），故对于AMI目前推荐早期使用（发病24小时之内），除非患者合并中重度左心衰竭或房室传导阻滞，凡无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，AMIⅡ级预防中β-受体阻滞剂可长期服用。
（3）钙拮抗剂：钙拮抗剂主要阻滞心肌和血管细胞膜上的钙通道干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，心肌细胞钙内流减少导致心肌收缩力减弱，平滑肌细胞钙内流减少导致平滑肌松弛，血管扩张血压下降。临床上常用的钙拮抗剂有硝苯地平、地尔硫卓和维拉帕米，常用剂量为硝苯地平10-20mg tid或qid，地尔硫卓为30-60mg tid或qid，维拉帕米40-80mg tid或qid，上述三种常用的钙拮抗除有共同的作用机理外，各自还有各自的特点，硝苯地平主要作用于血管平滑肌导致血管扩张，血压降低，主要用于治疗高血压和冠心病患者，对于由血管痉挛所致的变异型心绞痛亦有特效，当应用于后者时采用q6h给药方法。地尔硫卓亦有较强的松弛血管平滑肌的作用，同时可通过减少窦房结细胞的钙内流而起到减慢心律的作用，故该药多用于冠心病心绞痛的治疗，对于劳力型，混合型或变异型心绞痛均有良好的效果，对于劳力型心绞痛患者可采用tid、qid口服方法，对于混合型或变异型心绞痛宜采用q6h服药方法，维拉帕米主要作用于窦房结合房室结细胞的钙离子内流，使窦房结合房室结自律性下降，达到减慢心律和降低传导的作用，除用于治疗冠心病心绞痛外，主要用于治疗快速性室上性心动过速等。
钙拮抗剂的副作用依不同钙拮抗剂而有所不同，硝苯地平的主要副作用是低血压，心悸、头晕、双踝水肿等，地尔硫卓和维拉帕米的主要副作用是造成心动过缓、房室传导沮滞和加重左心功能衰竭等。
（4）血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：肾素-血管紧张素系统是由肾素、血管紧张素及其受体构成，其主要的生理功能是促进醛固酮释放，增加血容量、收缩血管、升高血压，ACE抑制剂广义上包括抑制血管紧张素转换酶和抑制血管紧张素Ⅱ受体1（AT1）两类。
ACE抑制剂主要用于治疗高血压，各种原因的充血性心力衰竭，包括AMI伴发左心功能衰竭，心肌肥厚等。常用的ACE抑制剂有卡托普剂（Captopril，开搏通）使用剂量为12.5-50mg bid，依那普利（Enalapril）应用剂量为10-20mg qid，苯那普利（Benazepril，洛丁新）应用剂量为5-20mg qd，赖洛普利（Lisinopril）应用剂量为5-20mg qd，西拉普利（Cilazapril，一平苏）应用剂量为2.5-5mg qd，福辛普利(Monopril，蒙洛)应用剂量为5-20mg qd。血管紧张素II受体1（AT1）拮抗剂有芦沙坦（Losartan，科素亚）应用剂量为50-150mg qd，缬沙坦（Valsartan，代文）应用剂量为80mg qd，伊贝沙坦（Irbesartan，安搏维）应用剂量为25-150mg qd。
ACE抑制剂主要副作用为无痰干咳，发生率5%左右，对有肾动脉狭窄患者可引起肾功能损害，程式高血钾，特别是在肾功能衰竭的患者同时服保钾利尿剂时，对有糖尿病患者有降血糖作用，其他非特异性不良反应有恶心、腹泻、头痛、头昏、疲倦和皮疹等。
ACE抑制剂在ACS治疗中的作用也得到肯定，目前趋向的意见是AMI患者特别是前壁心肌梗死者或AMI伴有明显左心功能衰竭的患者，只要收缩压>100mmHg应尽早（发病24小时内）使用ACE抑制剂，开始可先使用小剂量如卡托普利以6.25mg开始，此后酌情逐渐增加剂量，维持治疗几个月甚至几年均可。ACE抑制剂在AMI中的有益作用主要表现为改善AMI后的左心室重构，降低左心衰竭的发生率，从而减少总死亡率，故对于下壁心肌梗死伴良好的左心功能的患者不必长期服用ACE抑制剂。
（5）降血脂治疗：高胆固醇血症在动脉粥样硬化的发生发展中占有十分重要的地位，尤其是冠状动脉，大量的循证医学研究证实降低胆固醇可明显减缓冠状动脉粥样斑块的进展，稳定斑块，从而明显减少冠心病患者心脏事件的发生率，根据4S和CARE等临床试验结果美国于2002年公布了降脂治疗指南（ATP Ⅲ）。
近两年来相继又有一些临床试验问世，例如HPS，PROSPER，ALLHAT-LLT，ASCOT-LLA和PROVE IT-TIMI22试验。根据以上5个试验研究结果，2004年7月美国心肺血研究所和美国心脏病协会对ATP Ⅲ指南进行了修订，对于高危冠心病患者，包括患有陈旧性心肌梗死，稳定或不稳定性心绞痛，冠心病血管重建的患者（PCI和CABG术后）和有明确心肌缺血证据的患者，更强调强化降脂治疗。

表  ATP Ⅲ指南修订（2004年7月，Circulation）
（依据HPS，PROSPER，ALLHAT，ASCOT-LLA和PROVE-IT）
高危：        CHD或等危症        LDL-C目标        药物治疗
                推荐目标<100mg/dl        >100mg/dl
                选择目标<70mg/dl       
中高危：        2个或2+危险因素        推荐目标<130mg/dl*        >130mg/dl
                选择目标<100mg/dl       
低危：        0-1危险因素        推荐目标<160mg/dl**        ≥190mg/dl
*100-129mg/dl,**>160mg/dl→TLC(减肥，多活动，少摄入等)

强化降脂治疗的目标是：①使原有的LDL-C水平至少降低30%-40%；②LDL-C<70mg/dl为治疗的选择目标。为达到以上降脂要求，现有的降脂药物中首选辛伐他汀或阿托伐他汀，前者开始剂量为40mg，后者为20mg，对于合并高甘油三酯血症（甘油三酯≥200mg/dl）的高危冠心病患者还主张合并使用贝类或烟酸类药物。对于中高危患者（指具有2个或2个以上冠心病危险因素的患者，危险因素包括：吸烟，高血压、糖尿病，低HDL-C和早发冠心病的家庭史等），血浆LDL-C100-129mg/dl。可首先选择改变生活方式（TLC），包括减肥，多活动和减少胆固醇摄入等，如果LDL-C水平仍不能降至<100mg/dl时，可再降脂药物。
降脂治疗的药物一般分为两大类，他汀类药物和贝特类。他汀类药物的主要副作用是胃肠道不适和一过性转氨酶升高，发生率约2%，停药后转氨酶可恢复正常。极为少见的副作用是横纹肌溶解症，严重者可致急性肾功能衰竭而危及生命，发生率小于1%。
贝特类药物的副作用主要表现为胃肠道不适如便秘、腹泻和消化不良等症状，其次为皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等，亦可出现一过性转氨酶升高等。

【ACS的介入治疗】
1．        ST段抬高AMI的急诊介入治疗
（1）        直接介入治疗：根据Weaver等对10个直接介入治疗与溶栓治疗的随机对照试验（共2606例AMI患者）的汇总分析，其30天死亡率在直接介入治疗组显著低于溶栓治疗组（4.4% vs 11.9%,P<0.01），而脑出血并发症直接介入治疗组亦明显低于溶栓治疗组（0.1% vs 1.1%, P<0.001）。因此目前已达到共识，对于ST段抬高AMI，应尽早争取行急诊介入治疗。此时急诊介入治疗只做梗死相关动脉（IRA）。
介入治疗有效治疗时间窗和溶栓有效治疗时间窗是一致的，AMI发病后12小时内打开IRA对改善患者预后都有益，发病在12-24小时内，若患者仍然有胸痛症状或血流动力学不稳定，此时行介入治疗不仅无益，反而有害。应特别强调一点，介入治疗优于溶栓治疗的前提是，从决定采用介入治疗而不是溶栓治疗的时刻开始到介入治疗开通IRA之间的时间必须在90分钟之内，若介入治疗不能保证在90分钟开通IRA（准备时间太长或技术操作不熟练），介入治疗的疗效不会明显优于溶栓治疗的疗效，此种情况下应先进行溶栓治疗，然后再做介入治疗的准备工作，一旦准备工作做好，即刻开始介入治疗不需等待溶栓治疗的结果，目前称此种治疗为Facilitated PCI治疗。
（2）        补救性介入治疗：对于溶栓治疗未通的患者及时介入治疗被称为补救性介入治疗。RESCUE临床试验对151例溶栓治疗失败的前壁梗死患者随机分为补救性介入治疗组和内科保守治疗组，结果表明补救性介入治疗组30天左心室射血分数明显高于内科保守治疗组（45% vs 40%,P=0.04）；残废及NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级者明显低于内科保守治疗组（6.4% vs 16.6%,P=0.05）。因此对溶栓治疗后仍有时显胸痛，ST段抬高无明显回落，AMI发病时间仍在12小时以内，应尽快进行补救性介入治疗。
（3）        溶栓治疗再通者介入治疗的选择：溶栓治疗使IRA开通达心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）2-3级血流即为溶栓成功，然而TIMI2级血流不仅再次血栓形成闭塞血管的机率大，而且梗死后心绞痛发生率极高，因此当冠状动脉造影显示溶栓治疗达TIMI2级血流时，也需即刻行补救性介入治疗。对于溶栓治疗已达TIMI3级血流，无论IRA的残余狭窄程度如何，原则上不主张做介入治疗，其理由为：①溶栓治疗成功后，随时间的推移，残余狭窄可进一步减轻；②溶栓治疗达TIMI Ⅲ级血流血管残余狭窄为90%时，再次发生血栓闭塞的机率为5%左右，而此时行介入治疗发生无再流（No-reflow）的机率为10%-15%，明显高于全栓再闭塞的发生率。故此时行介入治疗（没有远端保护装置的保护）常得不偿失。
（4）        延期介入治疗：对于未行溶栓治疗或溶栓治疗未通者以及错过溶栓或急诊介入治疗的AMI患者，延期介入治疗是否有利，以及何时行介入治疗目前尚存有争议。
在何时进行延期介入治疗上，目前普遍认为应在AMI发病1周后进行为妥，不主张在AMI发病1周内进行延期介入治疗，其理由是：①延期介入治疗的目的不是为挽救急性缺血的心肌，不存在越早越好的观念；②AMI发病后闭塞血管的血栓机化固定需要一定的时间，在血栓未机化固定以前行介入治疗，易造成血栓脱落致其他血管的血栓栓塞，而增加患者的病死率；③AMI发病的1周内病情尚不稳定，任何进一步缺血或发生介入治疗并发症均可使病情加重，甚至导致死亡。
2．无ST段抬高AMI的介入治疗   对于无ST段抬高AMI是否均行急诊介入治疗，目前尚无定论，根据阜外心血管病医院对104例非Q波性AMI的冠状动脉造影资料的分析，IRA完全闭塞占23.1%，而TMI为0-2级血流占60.1%，提示此类患者也存在再灌注治疗或至少存在改善再灌注治疗的问题，因此急诊介入治疗应采取更为积极的态度。我们的意见是首先进行危险度分层。参照2001年国内AMI诊断治疗指南，无ST段抬高AMI可分为低危险组，、中危险组和高危险组（见下表）

表   无ST段抬高的急性心肌梗死危险度分层
组别        临床  症状、体征
低危险组        无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血发作
中危险组        伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者
①不伴有心电图改变或ST段下降≤1mm；②ST段小降>1mm
高危险组        并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压
     
     对于低危险组的患者急性期可行内科保守治疗，择期行冠状动脉造影或介入治疗（入院48小时以后）。对于中、高危险组患者可行急诊介入治疗（24小时之内）。
3．不稳定性心绞痛的介入治疗   1994年TIMI ⅢB及VANQWISH研究显示，对于无ST段抬高的ACS患者早期介入治疗（48小时内）组心脏事件的发生率反而高于内科保守治疗组。1998年Melta等荟萃分析显示，早期介入治疗在预防无ST段抬高ACS患者心脏事件方面并不优于内科保守治疗。2001年TIMI 18研究入选2220例无ST段抬高ACS患者，研究结果显示早期介入治疗组在降低这些患者6个月复合终点事件（病死率、心肌梗死发生率、再住院率）方面明显优于内科保守治疗组（15.9% vs 19.4%，P=0.025）。以上研究结果的差异可能得益于支架技术的进展以及支架的广泛应用。如果对TIMI 18研究进行亚组分析则发现不稳定性心绞痛高危险组患者受益最显著，而低危险组患者在复合终点事件的发生率方面两组无显著性差异。根据以上研究结果目前仍不主张不分青红皂白对所有不稳定性心绞痛患者均行急诊介入治疗。较为稳妥的策略是首先对不稳定性心绞痛患者进行危险度分层，对于不稳定性心绞痛低危险组的患者可先行内科保守治疗，择期行冠状动脉造影或介入治疗，对于中、高危险组的患者，若药物治疗有效，介入治疗可放在病情稳定48小时后进行。若出现已下情况应行急诊介入治疗：①心绞痛反复发作，发作时ST段下降≥1mm，药物治疗不满意；②心绞痛发作时间明显延长，超过20分钟，ST段持续压低，硝酸甘油不能缓解其发作；③发作时伴有明显血流动力学不稳定，如血压低、心律慢或严重心律失常以及出现急性左心功能衰竭等。

踏**痕

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t****0

好东西，谢谢分享！

c****n

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