心力衰竭治疗的新进展

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心力衰竭治疗的新进展



慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。
一、心衰的分期和治疗原则

     心衰可分为**D四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施?

       



美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为**D四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。
A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）
B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。
C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。
D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。
二、药物治疗进展

     用于心衰治疗的药物主要有哪些？分别适用于什么条件？各有哪些研究来支持？

       



1.血管紧张素II受体阻断剂
指南建议对于有左室收缩功能不全的患者： ARB在不耐受ACEI的症状性心衰患者可代替ACEI使用，以减低死亡率和并发症（I类， B级）；ARB和ACEI慢性心衰的死亡率和发病率降低似乎具有类似的效果（IIa类 B级）；在有心衰或左室功能不全迹象的急性心肌梗死中ARB和ACEI对死亡率降低具有类似或等同的效果（I类， A级）；对于仍有症状的患者ARB可考虑与ACEI合用以减少死亡率（IIa类，B级）和因心衰再住院率（I类， A级）。
Val-HeFT研究发现未接受过ACEI治疗的心衰患者，与安慰剂相比缬沙坦可显著改善死亡率和发病率的联合终点，使其危险降低44.5%；对于在应用ACEI的基础治疗上增加缬沙坦，也能显著减少心衰住院、改善心衰迹象/症状和生活质量。 ELITEII研究直接比较了两类药物，显示虽然氯沙坦因副作用停药率少，但其效果不及卡托普利。包括小型研究的荟萃分析结果显示了两者在死亡率和发病率方面的效果相似。有两个评价在心梗后有左室功能不全或心衰迹象的患者中应用ARB和ACEI的对比研究，氯沙坦和卡托普利的直接对比提示氯沙坦在减少全因死亡率方面效果不及卡托普利。
在CHARM合用ACEI研究中，对于射血分数减少的患者，在ACEI基础上应用坎地沙坦显著减少作为主要终点的心血管死亡或因心衰住院（15%）和主要复合终点。这些结果和荟萃分析一起，提示了在单独应用ACEI治疗仍有症状的患者中合用ARB对肾素血管紧帐素系统进行双重抑制的有益作用。在两个试验中，由于头昏/低血压、肾功能受损或高钾导致更高的停药率，提示在这些患者中需要谨慎监测血压、肾功能和血钾水平。
对心梗后有左室功能不全或心衰的患者（VALIANT试验），ARB和ACEI的联合使用与单用每一制剂效果相似，但副作用发生率更高。
2.β-肾上腺素能受体拮抗剂
指南建议对于有左室收缩功能不全的患者：所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及LVEF降低的患者（NYHAII-IV级），均建议使用β-阻滞剂，除非有禁忌证（I类， A级）；β-受体阻滞剂治疗减少各种原因住院（全因、心血管和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血原因等亚组均一致地观察到（I类，A级）；急性心肌梗死后有左室收缩功能不良，伴或不伴症状性心衰的患者建议长期β-受体阻滞剂治疗以减少死亡率（I类， B级）。对于心衰病人，不同β-受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔（I类， A级）。
已有大量证据表明在ACEI治疗的基础上使用β-受体阻滞剂可产生的额外益处。在一些大规模随机、安慰剂对照的死亡率研究中，在心功能II-IV级患者中，卡维地洛、比索洛尔、和琥珀酸美托洛尔可使长期总死亡率、心血管死亡率、猝死和因心衰进展导致的死亡减少。在这些研究中，与安慰剂相比，β-受体阻滞剂治疗还减少住院（全因、心血管、和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血原因等亚组中均一致地观察到（I类， A级）。
有几个β-受体阻滞剂被证明可减少CHF死亡率和住院率，尽管不同制剂间疗效大小可能不同。在SENIORS研究中，奈必洛尔显著减少射血分数降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的联合预后终点。在一个大规模研究中，未观察到布新洛尔对生存的显著益处206。卡维地洛或美托洛尔欧洲研究（COMET研究）报告了卡维地洛和酒石酸美托洛尔之间的直接对比，在这个超过58个月的双盲、随机平行研究中，全因死亡卡维地洛组为34%，美托洛尔组40%（危险比0.83，95CI 0.74-0.93，p=0.0017），但死亡和全因入院的复合终点在两治疗组间无差异（卡维地洛74%vs.美托洛尔76%，p=0.122）。β-受体阻滞剂应用的进一步证据是它们与ACEI具有相加的作用，联合使用较单用ACEI减少心血管死亡率和住院率。这已被SOLVD和SAVE的二级分析明确证实。
3.醛固酮受体拮抗剂 指南建议
重度心衰（NYHAIII-IV级）患者，除了ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和死亡率（I类建议，证据级别B）；心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI、β-受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少死亡率和发病率（I类建议，证据级别B）。
目前认为醛固酮在心衰的病生理中具有重要作用，它促进血管和心肌纤维化、钾镁缺失、交感神经激活、副交感神经抑制和压力感受器功能障碍。ACEI不能有效抑制循环醛固酮水平。
RALES研究显示在ACEI、袢利尿剂和***的基础上使用低剂量安体舒通（12.5-50mg）可逐步显著地改善重度心衰（NYHAIII-IV级）患者的生存，无论心衰病因如何。在该剂量下，认为安体舒通不具有可察觉的利尿作用。RALES研究中因心衰进展的死亡和猝死均减少，并且虽然仅11%接受了β-受体阻滞剂治疗，在该亚组中死亡率显著减少。对于II级心衰患者或无症状左室功能不全患者安体舒通是否有益尚待证实。EPHESUS研究入选了心梗后射血分数减低和心衰（或糖尿病）的患者，该研究使用选择性更高的依普利酮，结果显示依普利酮25～50mg/d可显著减少死亡和因心衰住院率15%，也明显减少猝死率，尤其对于射血分数<30%的患者。依普利酮的安全性更好，不增加男性**发育的危险。
4. 肼苯哒嗪和硝酸盐
指南建议：血管扩张剂可作为心力衰竭的辅助治疗，联合应用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇可用于不能耐受ACEI或ARB的患者。（Ⅰ类，B级） 相对高剂量的肼苯哒嗪（最大300mg）和大剂量的二硝酸异山梨醇（最大160mg），在没有使用ACEI的情况下，对于降低死亡率有一些有益作用，但对因心力衰竭再住院没有影响，在这种剂量下，两药联合应用与依那普利相比，可增加患者运动能力。在美国黑人中的研究显示，固定剂量地给予二硝酸异山梨醇（20mg）与肼苯哒嗪（37.5mg）可减少死亡率、发病率和提高生活质量。
三、非药物治疗进展

     心衰患者非药物治疗的方法有哪些？分别适用于什么情况？各有哪些研究来支持？

       



1.植入型心律转复除颤器（ICD）
指南建议：心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、LVEF ≤0.30、经长期最佳药物治疗心功能NYHA II-III级、预期能良好生存超过1年的患者，主张ICD作为心源性猝死的一级预防措施，降低总体死亡率（Ⅰ类，A级）；非缺血性心肌病、LVEF ≤0.30、经长期最佳药物治疗心功能NYHA II-III级、预期能良好生存超过1年的患者，主张ICD作为心源性猝死的一级预防措施，降低总体死亡率（Ⅰ类，A级）；任何心脏病、LVEF 30-35% 经长期最佳药物治疗、预期能良好生存超过1年的患者，最好植入ICD（Ⅱa类，B级）。
在有持续室速或室颤记录的患者，ICD通过抗心动过速起搏或心律转复/除颤功能，有效治疗这些心律失常复发，从而减少发病率及再住院率。
在猝死的高危患者，例如有MI和左室收缩功能降低病史的患者，ICD是有效的。MADITⅡ研究入选MI＞1个月和LVEF<30的患者1232例，随机分为应用ICD或不用ICD组，随访4.5年。平均随访20个月，共202例死亡，ICD治疗可使死亡危险相对下降31%（P=0.016）。DEFINITE研究将非缺血性心肌病患者随机分为ICD与对照组，结果显示全因死亡两组无差异，但ICD组猝死发生率显著下降。
2.心脏再同步化治疗（CRT）
指南建议：非缺血性心脏病、LVEF ≤ 0.35、窦性心律、经长期最佳药物治疗 NYHA 心功能 III-IV 级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期 > 120 ms）如无禁忌应接受心脏同步化治疗（Ⅰ类，A级）。 2个双盲研究显示，对应用标准药物治疗后仍有症状（NYHA Ⅲ-Ⅳ级）、QRS≥120ms、EF减低的患者，双室起搏可改善其症状与运动能力至少6个月。在COMPANION研究中，1520例NYHA Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤35、QRS≥120ms的室壁运动不同步的患者，随机分为双室起搏（CRT）或双室起搏ICD（CRT-D）治疗，全因死亡与再住院的联合终点在两组均减少20291。随访16个月，CRT组死亡率（二级终点）相对减少24%（P=0.06），CRT-D组相对减少36%（P=0.003），两组死亡率相比无差异。一些患者尽管符合目前的入选标准，但未从CRT治疗中获益。CARE-心衰研究入选813例心室运动不同步和/或QRS≥150ms的患者，研究显示，因主要心血管事件死亡或住院的复合终点显著下降，相对下降37%（P<0.001），所有原因的死亡相对下降36%（P<0.001）。
3.心脏移植
心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。 绝对适应症： 心衰引起的血流动力学异常； 难治性心源性休克； 依赖正性肌力药物维持灌注； 峰氧耗量低于10ml/kg﹒min达到无氧代谢（持续限制日常活动的缺血症状，不适合作CABG或PCI；所有治疗无效的反复发作的室性心律失常）。
相对适应症： 峰氧耗量11-14ml/kg﹒min（或小于预测值55%）以及大部分日常活动受限； 反复发作不稳定缺血症状不适合其他治疗； 反复发作体液平衡/肾功能失代偿； 未证实的适应症： 左室射血分数低； 心功能Ⅲ或Ⅳ心衰病史； 峰氧耗量大于15ml/kg﹒min （大于预测值55%）而无其他适应症。
4. 心脏辅助装置与人工心脏
指南建议：心脏辅助装置与人工心脏的指征包括准备心脏移植者、急性重症的心肌炎及需要持续血流动力学支持的患者（Ⅲ类，C级）。
目前，双室支持的唯一可能是外部应用血泵，由于感染并发症这种方法只能短期应用（数月），作为心脏移植前的过渡。左室辅助装置植入随着心脏移植患者的增多而开始应用。因为大多数符合心脏移植标准的患者，这种方法可作为移植前的过渡。可是，由于供体器官较少，许多患者目前应用这种支持的时间>1年。除了那些符合心脏移植标准的患者，将来心脏辅助装置可能还有新的适应证，第一个小规模的植入单心室辅助装置作为终点治疗的研究已开始。心脏辅助装置主要并发症是感染或栓塞，这也是目前限制其长期应用的原因305。包括旋转泵在内的全部能够植入体内的装置，目前尚在临床试验阶段。
5. 干细胞治疗
尽管围绕干细胞治疗的争论始终存在，但人们对干细胞用于治疗的探索从未中断。由于坏死的心肌细胞不可再生，因此无法从根本上逆转心力衰竭的发展轨迹。近年来兴起的心肌修复—干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医生和心力衰竭患者看到了曙光。BOOST研究，首次分析了急性心肌梗死后，冠状动脉内骨髓细胞治疗的作用。6个月的研究结果显示：与对照组患者相比，在骨髓细胞治疗组的患者中，左心室射学分数明显增加。虽然只是小样本的初步研究结果，但给心力衰竭的治疗燃起了新的希望。
四、未来的心衰治疗策略
影响神经体液因素治疗心衰的新药正在研制和评价中。但很可能它们仍是现有药物治疗的辅助性疗法，难以顾及全部神经体液系统。未来心衰治疗策略中调控有关心衰的神经体液因子将比目前采用的单纯抑制某种神经体液因子更为重要。心力衰竭的预防和教育将成为主旋律。

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抗高血压药物的合理应用
联合应用降压药物的优点是？   
　　目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国 18 岁以上成人的高血压患病率为 18.8%，患病人数超过 1.6 亿，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7%，而控制率为 6.1% 。多至 2/3 的患者需联合用药来控制血压。UKPDS 和 HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。

     《中国高血压防止指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。

       



    一、联合用药的重要意义
    高血压是心血管病的***危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究 HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近 1/3 。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。
    美国 JNC7 降压治疗方案指出， 2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需 2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE) 或血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 或 β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压 >20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。 WHO/ISH 强调 30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至 75-90%，并增加患者的依从性。 研究表明当两药联用时，其降压幅度基本是两种单药降压幅度之和，此时联合用药具“相加效应”，而不良反应较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反应。 此外联合用药有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。
    二、联合用药的原则
    联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效持续 24 小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。

    联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文（缬沙坦 + 氢**），海捷亚（氯沙坦 + 氢**）、安博诺（厄贝沙坦 + 氢**）。　
    2003 年《欧洲高血压协会 - 欧洲心脏协会高血压治疗指南》提供了一个联合治疗的药物搭配图， 即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB 。粗线条表示最合理的联合方式，方框内为对照干预研究中证实有益的降压药种类。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。 Progress 试验表明起始治疗采用联合用药是有效的。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。

     ACEI 或 ARB 可预防肾脏疾病的进展，是合适的初始用药。常规推荐利尿剂或其它降压药与一种 ACEI 或 ARB 联合应用 。

       



    有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和 ACEI；利尿剂和 ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂和 β受体阻滞剂；钙拮抗剂和 ACEI；钙拮抗剂和 ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。必要时亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病病人至少应用两种药物。在很多 高血压合并肾脏疾病患者， 90% 以上需 3 种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。
    两类或更多降压药联合用药示例：
    (1) 噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。
(2) 噻嗪类利尿剂和 ARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。
(3) 噻嗪类利尿剂和ACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。 ACEI 抑制 RAAS，使 AngII 减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。
(4) CCB( 二氢吡啶类 ) 和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。
(5) CCB（二氢吡啶类）和 β阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。
(6) CCB（二氢吡啶类）和 ACEI： 适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达 80% 以上， ACEI 抑制 CCB 心动过速和踝部水肿的副作用。
(7) CCB( 二氢吡啶类 ) 和 ARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。
(8) β阻滞剂和ACEI：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。
(9) ACEI和ARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治疗。
(10)α受体阻滞剂和 β受体阻滞剂：用于急进性高血压。 β受体阻滞剂抵消α受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。
(11) 噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂：保持钾的平衡。
(12) 其他： ACEI+CCB+ 利尿剂； ARB+CCB+ 利尿剂； ACEI+ β 受体阻滞剂 + 利尿剂； ARB+ β受体阻滞剂 + 利尿剂； ACEI+ β 受体阻滞剂 +CCB； β 受体阻滞剂 + 钙拮抗剂 + 利尿剂
高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者的不同的临床情况而制定方案
    联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其它疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。
    三、ARB和噻嗪类利尿剂合用
    ARB 和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。
    优势一：噻嗪类与 ARB 联用对 RAAS 和容量机制进行双重阻断。
    血管紧张素 II 与血管紧张素 II 受体 AT1 结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增生、氧化应急和炎症反应。 ARB 阻断血管紧张素 II 与 AT1 的结合，起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容量起到降压作用。
    优势二： ARB 和利尿剂具协同作用 。
    利尿剂因减少血容量而激活 RAAS，而 ARB 能抑制 RAAS, 从而产生协同降压作用。
    优势三： ARB 可减少利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良反应。
    噻嗪类抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症，而有的 ARB 可能通过促进远端输尿管对尿酸的排泄而纠正噻嗪类所致的血尿酸增高。
    ACEI 和 ARB 同为 RAAS 系统阻断剂，与利尿剂联合用有协同降压作用。但 ACEI 不能完全阻断血管紧张素 II 的生成，因为通过心脏糜酶、紧张肽、CAGE 等旁路亦可生成血管紧张素 II，此外 ACEI 抑制缓激肽等降解，使咳嗽、血管神经性水肿发生率增加，降低患者用药的依从性。 ARB 可避免这些不利影响。
    四、循证医学
    国内外大量大型抗高血压临床药物研究充分表明了联合降压的有效性和益处。
    2005 年 9 月的欧洲心脏病学会年会上公布的 ASCOT-BPLA 研究是至今为止规模最大、在高血压并且至少合并其他三项危险因素的人群中评价不同降血压治疗方案长期有效性的临床研究。入选的血压标准为 ≥ 160/100mmHg （未接受降压治疗）或 ≥ 140/90mmHg( 接受降压治疗 )，目的比较传统的 β 受体阻滞剂阿替洛尔 + 噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪的联合治疗与钙拮抗剂氨氯地平 +ACEI 培哚普利（雅施达）联合治疗有效性，平均随访 5.5 年，结果氨氯地平 + 培哚普利联合治疗的降压效果优于阿替洛尔 + 苄氟噻嗪的联合治疗，研究结束时氨氯地平合用培哚普利、阿替洛尔合用苄氟噻嗪的比例分别为 85.7% 和 91.4%. 与阿替洛尔 + 苄氟噻嗪组比较，氨氯地平 + 培哚普利组所有原因病死率和心血管病病死率分别下降 11% 和 24% 。卒中发生率下降 23%、冠脉事件下降 16%、新发糖尿病下降 23%，且表明氨氯地平 + 培哚普利的联合治疗具有对血糖、血脂、血清肌酐有益、钙拮抗剂抗动脉粥样硬化等降压以外的疗效。因此联合用药时尽可能发挥各药降压作用以外的优势。
    各类抗高血压药物都具有应用的优势人群 。钙拮抗剂的优点包括：对低肾素活性和老年患者有较好的降压效果；高钠摄入不影响疗效；适用于合并糖尿病患者；具抗动脉粥样硬化作用；较 ACEI、利尿剂、β 阻滞剂更能降低脑卒中的相对危险。 HOT-CHINA 研究，共入选 5 万多例中国高血压病人， 10 周时 44.3% 使用波依定 5mg 达标， 39.1% 需合用小剂量 β 阻滞剂或 ACEI 达标。
    同种抗高血压药间又有不同的特点，如替米沙坦是唯一一个激活 PPARr 的 ARB， PPARr 是一种核激素受体，能提高胰岛素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，减轻血管和脂肪组织的炎症反应，抑制动脉粥样硬化进展和减轻中心性肥胖和脂肪的重新分布。厄贝沙坦仅有非常弱的激活 PPARr 作用，其它 ARB 均不能激活 PPARr 。 LIFE 研究表明，氯沙坦可减少新发房颤发生率，可能是其对特定心房肌作用的结果，这种心肌组织存在 AT1 受体，或者是心房容积减少的间接作用。此外氯沙坦是被发现有降低尿酸作用，机制在于氯沙坦分子具有阻断尿酸重吸收的作用。因此氯沙坦与利尿剂联用可以抵消氢**或吲达帕胺引起的尿酸升高。
    国内最大规模的随机、双盲、安慰剂对照的抗高血压临床试验 FEVER 研究入选患者至少具有 1 个或 2 个危险因素，氢**导入期平均血压为 159/93mmHg, 随访 6 月后，安慰剂联合利尿剂组平均血压 142.5/85mmHg, 非洛地平联合利尿剂组为 137.3/82mmHg；随访 60 月结束时，安慰剂组收缩压（<140mmHg）和舒张压 (<90mmHg) 达标率分别为 43.5% 和 70.2%, 非洛地平组分别为 55.4% 和 79.0%，与安慰剂组比较，非洛地平组主要终点事件脑卒中、发生率下降 28%, 心血管事件发生率下降 28%、所有心脏事件下降 34%、冠脉事件下降 32%、全因死亡率下降 30%、心血管病死亡率下降 32% 。因此联合非洛地平联合利尿剂有叠加效应，具有更高的达标率，更好地降低心血管病的发生率和病死率。
    ASCOT 的基础用药是 ACEI+CCB( 培哚普利和氨氯地平 )，LIFE 的基础用药是 ACEI+ 利尿剂 ( 氯沙坦和氢** )，均优于β受体阻滞剂 + 利尿剂组合 ( 阿替洛尔 + 氢** ) 。
要点总结：
•在单药难以控制或中重度的高血压患者，联合药物治疗可控制大多数患者的血压
•联合治疗显著改善高血压的控制率，减少心血管发病率和病死率

W****N

学习了。谢谢！

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EuroPCR 2007公布非ST段抬高性急性冠状动脉综合征最新ESC指南 钱菊英

            复旦大学附属中山医院    上海市心血管病研究所

    近年来针对非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的临床研究不断有新的结果公布，尤其是有关新型的抗栓药物，以及侵入性方案和保守方案之间的比较。在相关并发症的处理方面，特别强调了以往未引起足够重视的出血问题，因为有研究证明出血将使30天及长期的死亡和心肌梗死（MI）的发生率增加4倍之多。因此，2007年欧洲心脏病学会（ESC）制定了有关NSTE-ACS的指南，除了涉及上述内容的更新外，还对特殊的情况如糖尿病患者、老年患者、女性以及合并有贫血和慢性肾功能不全的患者进行了专门的阐述。以下是该指南的主要内容摘要：
    一、 有关诊断和危险性分层的建议
    1．应结合患者的病史、症状、ECG、血清生化指标和危险性评分的结果对NSTE-ACS进行诊断和短期的危险性分层（I-B）。
    2．对个体的危险性评价应该是一个动态的过程，随患者的临床情况进展而更新。
    3．应在就诊10分钟内进行12-导联的ECG检查，并请有经验的医生分析ECG（I-C），应该记录更多的导联（V3R，V4R以及V7-V9），如果症状反复，应重复行ECG检查，并在6小时、24小时和出院前复查ECG（I-C）。
    4．立即采血测定肌钙蛋白（c***或cTNI），在60分钟内出结果（I-C），第一次结果阴性者在6-12小时后重复（I-A）。
    5．应用已确定的危险性评估系统（如GRACE系统）进行初步和随后的危险性评估（I-B）
    6．推荐使用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C）。
    7．对无反复胸痛，ECG正常，肌钙蛋白阴性的患者，建议出院前使用无创伤性负荷试验诱发心肌缺血（I-A）。
    8．进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预测因素（I-B）：临床因素（年龄，心律，血压，Killip分级，糖尿病，MI/CADS病史），ECG指标（ST段压低），实验室指标（肌钙蛋白，GFR/CrCl，Cystatin C，BNP/NT-proBNP，hsCRP），影像检查结果（射血分数降低，主干病变，3支血管病变），危险评分结果。
    二、 有关抗缺血药物的建议
    1．β-阻滞剂推荐用于所有无禁忌症的患者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。
    2．在心绞痛时的急性处理时，静脉或口服硝酸酯类可有效缓解症状。
    3．对已接受β-阻滞剂和硝酸酯类的患者，钙通道阻滞剂可缓解症状，在有?-阻滞剂使用禁忌症的患者和血管痉挛性心绞痛的患者可使用钙通道阻滞剂。
    4．除非联合?-阻滞剂，不应使用尼福地平和其他的二氢吡啶类药物（III-B）。
    三、 有关抗凝治疗的建议
    1．推荐在抗血小板治疗的基础上，所有患者使用抗凝治疗（I-A），抗凝治疗应同时根据缺血和出血事件的风险加以选择（I-B）。
    2．一些抗凝药可供选择，包括普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），fondaparinux，比伐卢定（bivalirudin）。这些药物的选择视初步的治疗策略而定（紧急侵入方案，早期侵入方案或保守方案）。
    3．在紧急侵入方案中，应立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（Ia-B）。
    4．在非紧急侵入方案情况下，在早期侵入方案和保守方案尚未确定时，推荐使用fondaparinux，因其有最有利的有效/安全性，依诺肝素的有效/安全性逊于fondaparinux，只用于出血危险较低的患者（IIa-B），相对于fondaparinux，依诺肝素以外的其他LMWH或UFH的有效/安全性情况还不清楚，无法作出推荐（IIa-B）。
    5．PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B），应在术中继续使用，而在使用fondaparinux者，需要增加UFH的标准剂量（50-100IU/kg，一次注射）（IIa-C）。
    6．侵入性手术后24小时内可以停用抗凝药物（IIa-C），在保守治疗方案者，fondaparinux、依诺肝素或其他LMWH可持续使用至出院时（I-B）。
    四、有关口服抗血小板药物的建议
    1．建议阿司匹林用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160-325mg（非肠溶制剂），随后每日75-100mg长期服用（I-A）。
    2．对所有的患者，立即服用300mg氯吡格雷，随后每日75mg（I-A）。氯吡格雷应维持服用12个月，除非有明显的出血风险（I-A）。
    3．对所有存在服用阿司匹林禁忌症的患者，应服用氯吡格雷来代替（I-B）
    4．在考虑性侵入性手术/PCI的患者。可使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能（IIa-B）。
    5．在服用过氯吡格雷又需要进行CABG的患者，临床上允许的情况下，外科手术应推迟到停用氯吡格雷5天后进行（IIa-C）。
    五、有关GPIIb/IIIa受体抑制剂的建议
    1．在中等和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高、ST压低，或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板的基础上，加用依替巴坦（eptifibatide）或替罗非班（tilofiban）作为初始的治疗（IIa-A）。
    2．应根据缺血和出血事件的危险来选择抗血小板和抗凝血药物的联合应用（I-B）。
    3．在冠状动脉造影前的初始治疗中使用依替巴坦或替罗非班者，PCI术中和术后应维持应用原来的药物（IIa-B）。
    4．在未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划进行PCI的高危患者，建议在造影后立即使用阿昔单抗（abciximab）（I-A），这种情况下依替巴坦或替罗非班的使用价值还未确定（IIa-B）。
    5．GPIIb/IIIa受体抑制剂应该和抗凝药物联合应用（I-A）。
    6．比伐卢定可作为GPIIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物使用（IIa-B）。
    7．当病变解剖已确定且在24小时内计划进行PCI术时，GPIIb/IIIa受体抑制剂的使用安全性证据大多来自于阿昔单抗（IIa-B）。
    六、关于停用抗血小板药物的建议
    1、不鼓励在症状发生后的最初12个月内短时间停用双重抗血小板药（阿司匹林+波立维）（I-C）。
    2、发生大出血或危及生命的出血，或在即使轻微的出血也可导致严重后果的部位进行外科手术（如颅脑或脊柱手术）时，必须短时间停用抗血小板药。
    3、不鼓励长时间或永久停用阿司匹林、氯吡格雷或两者同时停用，除非有临床需要。需要根据最初判断的危险性，是否植入支架及其类型，事件发生和/或血运重建术和建议停用抗血小板药之间的时间窗及其他因素来对再次发生缺血事件的危险性作出考虑（I-C）
    七、关于侵入性评估和血运重建术的建议
    1、建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影（I-C）
    2、建议对有中高危特征的患者进行早期（<72小时）的冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术）（I-A）。
    3、不建议对无中高危特征的患者进行常规的侵入性检查（III-C），但推荐使用非侵入性方法评估可诱发的心肌缺血（I-C）。
    4、不建议对造影上无明显狭窄的病变进行PCI治疗（III-C）。
    5、在严格评估风险/得益比后，并根据已知的合并症和短期/长期内需要短时间停用双重抗血小板的非心脏性外科手术的潜在需要（例如介入性或其他情况），考虑植入支架的类型（BMS或DES）（I-C）。
    八、关于出血的建议
    1、在决策确定过程中，对出血风险的评估是非常重要的组成部分。出血的风险随使用高或超高剂量的抗栓药物、长时间使用、联合使用几种抗栓药物、不同抗栓药物间互相交替，以及年龄增加、肾功能减退、低体重、女性、基础血红蛋白含量低和侵入性手术等而增加（I-B）。
    2、决定治疗方案时需要考虑出血风险，对有出血高危的患者，应推荐采用药物、联合使用药物和非药物性操作（血管入路）的方案。
    3、轻微的出血不影响治疗的进行（I-C）。
    4、严重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗，除非可通过特殊的止血方法控制出血（I-C）。
    5、输血对预后有不良的影响，因此需要个体化决定，但不应用于血流动力学稳定且血球压积>25％或血红蛋白>8g/L的患者（I-C）。
    九、关于老年患者的建议
    1、老年患者（>75岁）通常症状不典型，相对于年轻患者（<75岁）而言，应该在较低的疑似水平时就进行NSTE-ACS的主动筛查（I-C），老年患者的治疗方案应该根据患者的估计生存期、患者的意愿、同时存在可能增加危险和致残或致死后果的合并症等综合作出决定（I-C）。
    2、老年患者应在仔细衡量其固有的手术相关并发症（尤其是CABG术）增高的情况后，考虑进行常规的早期侵入性方案（I-B）。
    十、关于女性患者的建议
    1、女性患者的评估和处理方法和男性患者相同，但需特别注意女性的合并症较多（I-B）。
    十一、关于糖尿病患者的建议
    1、对所有在急性阶段的糖尿病性NSTE-ACS患者，应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C）。
    2、对入院时血糖高的NSTE-ACS患者，可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常（IIa-C）。
    3、建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。
    4、糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为开始治疗的一部分，并持续至PCI术的完成（IIa-B）。
    十二、关于贫血患者的建议
    1、血红蛋白的降低是发生30天缺血和出血时间危险性的***指标。应在初期的危险性评估时加以考虑（I-B）。
    2、应该在初步的治疗过程中采取一切方法避免因出血而导致贫血的加重（I-B）。
    3、基础状态下耐受良好的NSTE-ACS的贫血患者不应接受输血治疗，只有在血流动力学不稳定的情况下才考虑输血（I-C）。
    十三、有关长期药物治疗的建议
    1、在降脂治疗方面，无论胆固醇水平如何，建议在所有的NSTE-AMI患者使用他汀类药物（在无禁忌症的情况下），入院后早期开始使用（在1-4天内），LDL-c的目标值是<100mg/dL 9(<2.6mmol/L)(I-B)。LDL-c目标值为<70mg/dL（1.81mmol/L）的强化降脂治疗可在入院后10天内开始。
    2、β-受体阻滞剂应用于所有左室（LV）功能减退的患者（I-A）。
    3、ACE抑制剂(ACEI)适用于LVEF<40％以及有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病（CKD）患者的长期使用，除非有禁忌症（I-A）。
    4、ACEI应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（IIa-B）。建议采用被证实有效的药物和剂量（IIa-B）。
    5、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF<40％的MI患者（I-B）。醛固酮受体拮抗剂（阻滞剂）应用于已使用ACEI和?-受体阻滞剂，和LVEF<40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患者（I-B）。
    十四、关于慢性肾脏疾病患者（CKD）的建议
    1、应对所有的NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR（I-B），老年患者、女性和低体重患者需要特别的关注，因为即使正常的血清肌酐水平也可能伴有低于预想的CrCl和GFR水平（I-B）。
    2、无禁忌症的情况下，CKD患者应得到和其他患者相同的一线治疗。
    3、应该小心调节抗凝药物的剂量。在CrCl<30ml/min或GFR<30ml/min/1.73m2的患者，比伐卢定应减少剂量，而fondaparinux，依诺肝素和其他LMWH是禁忌的（I-B）。
    4、CrCl<30ml/min或GFR<30ml/min/1.73m2时建议使用UFH，根据aPTT调节剂量。
    5、肾功能衰竭者可以使用GPIIb/IIIa抑制剂，依替巴坦和替罗非班需要调节剂量，使用阿昔单抗时需要仔细评估出血风险（I-B）。
    6、CrCl<60ml/min的CKD患者有将来发生缺血事件的高危，因此应尽可能进行侵入性评估和血运重建术（IIa-B）。
    7、建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险（I-B）。

s****1

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有些不是很多的资料可以向楼主学习直接发出来..本来就不大,再压缩下载.多浪费啊:L

q****4

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