谈谈白虎汤证“里有寒”

古***木

白虎汤证“里有寒”刍议

【摘  要】自林亿始，众医家皆认定《伤寒论》中“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”有误。根据前人医案，此条文未必有误，而是“温热之证，阳极似阴”的“真热假寒”证，但它不是“内有真热，外见假寒”，而是“表有真热，里有假寒”，故与平常所说的“真热假寒”不同，其机理在于“热灼津伤，气机因之阻滞”。武断地说其有误，倒不如持一种存疑的态度。
【关键词】白虎汤证  表热里寒  医案举例  真热假寒
《伤寒论》中“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”一条，自林亿始，众医家皆认为有误，或认为当作“表有寒，里有热”，或主张改为“表里俱热”，这反映了他们对“里有寒”的否定。而从有关医案来看，笔者认为，白虎汤证可以出现“里有寒”的表现，原文未必有误。
1 医案可证未必误
与本条文有关的医案，笔者共搜集到八则，现选录其三，以飨读者：
案一 程杏轩医案
汪氏妇患热病，壮热不退，目赤唇干，舌黑起刺，便闭溲赤。诊脉弦数有力，应用清剂无疑。试问：“渴乎？”曰：“不甚渴，惟喜饮沸汤，数口稍凉，即不思饮。”如此热证，当渴饮水，何反嗜饮热汤？若以此一端而从阴治，似乎不可。偶亿律云，二罪俱犯，以重者论。今脉证均属阳热，乌可以喜饮沸汤一事为疑。先与小白汤，病状仿佛。知其药不胜病，乃进大剂白虎汤，石膏重用四两。因其胃热上冲，呕恶不食，更加芦根、竹茹为引。另取元明粉蜜拌涂舌，以润其燥。如此寒凉叠进，阅十四朝，始得热退神情，便通舌润 [1]。
案二 王孟英医案
石诵羲夏杪患感……孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溏尿赤，间有谵语。曰：此暑热始终在肺，并不传经，一剂白虎汤可愈……（病家）告孟英以胸中一团冷气，汤水皆须热呷。孟英答：以邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气仅能旁趋而辗旋，是一团涎沫之中，为气机所不能流行之地，其觉冷也固宜。……书方以白虎加西洋参、贝母、花粉、黄芩、紫苑、杏仁、冬瓜仁、枇叶、竹茹、竹黄。……三剂,各恙皆去[2]。
案三 张锡纯医案
毛仙阁之三哲嗣印棠，年三十二岁，素有痰饮，得伤寒证，服药调治而愈。后因饮食过度而复，服药又愈。后数日，又因饮食过度而复，医治无效，四五日间，延愚诊视。其脉洪长有力，而舌苔淡白，亦不燥渴。食梨一口即觉凉甚，食石榴子一粒，心亦觉凉。愚舍证从脉，为开大剂白虎汤，因其素有痰饮，加清半夏数钱。其表兄高夷清在座，邑中之宿医也，疑而问曰：此证心中不渴不热，而畏食寒凉如此，以余视之，虽清解药亦不宜用，子何所据而用生石膏数两乎？答曰:此脉洪实，原是阳明实热之证。其不觉渴与热者，因其素有痰饮湿胜故也。其畏食寒凉者，因胃中痰饮与外感之热互相胶漆，致胃府从其化与凉为敌也。仙阁素晓医学，信用愚言。两日夜间服药十余次，共用生石膏斤余，脉始平[3]。
按：以上均为热病无疑，但是它们又都有“里有寒”的表现：案一的“胸中一团冷气，汤水皆须热呷”，案二的“喜饮沸汤”，案三的“食梨一口即觉凉甚，食石榴子一粒，心亦觉凉”。值得注意的是，三则医案皆以白虎汤取效，这更能说明“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”的至当不移。
除此之外，尚有魏玉横治施涣之“热郁中宫”而“膈间时有冷气上冲”案[4]，陆九芝治濮贤慈之父“病热，喜立日中且恶凉饮”案[5]，王孟英治“石符生疟案”[6]、“徐有堂妻痢案”[7]与“郑妪咳嗽痰出甚冷案”[8]，亦颇具参考价值。
2 结合医案析机理
至于出现“里寒”表现的机理，笔者认为，王孟英之说最为晓畅：“邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气仅能旁趋而辗旋，是一团涎沫之中，为气机所不能流行之地，其觉冷也固宜。”
然细考王氏论述，实根柢喻昌。喻氏解《金匮》“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”时，说“水饮久积胸中不散，伤其氤氲之气，……蔽遮大气不得透过，只从旁边辘转”[9]，当为王氏所本。王氏说“大凡有形之邪，皆能阻气机之周流，如痰盛于中，胸头觉冷，积滞于腑，脐下欲熨之类，皆非真冷，人不易知。”[7] 又说“痰湿盘踞三焦，气机为之阻塞，所以喜得热熨热饮，气冲反觉如冰。”[6]简要概括王氏观点，就是：有形之邪，阻滞气机，气所到之处，邪热随之充斥，故热；气机受阻之处，失于温煦，故觉冷。
但笔者认为，无形邪热也能阻滞气机，未必尽如王氏所说为有形之邪。而白虎汤证“里寒”的原因，有以下可能：（1）其人素有痰饮，又感热邪，气机受阻；（2）热灼津伤，聚而为痰，阻滞气机；（3）热灼津伤，气机因之阻滞。从用药推测，笔者比较倾向于“热灼津伤，气机因之阻滞”,正因如此，白虎汤清热生津，可达到调畅气机而除“里寒”的效果。若其人素有痰饮，用药则当兼顾其体质，而用化痰之药，如张氏医案可参；若痰涎已盛，用药则又当效法王氏，投以大量化痰之品。将其病机理解为“热灼津伤，气机因之阻滞”，与“脉浮滑”（浮滑反应阳明热盛）没有抵牾之处。
其实，无形邪热导致气机不畅，《伤寒论》中就有记载，如:“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”及“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。
可以说，白虎汤证的“里有寒”是“温热之证，阳极似阴”，是“真热假寒”，只是，它是“表有真热，里有假寒”，不是“内有真热而外见某些假寒的证候”[10]，而与我们平常讲的“真热假寒”不同。
3 原文对勘深意现
联系到阳明病篇的“表热里寒”用四逆汤（脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之），厥阴病篇的“里寒外热”用通脉四逆汤（下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之），可以体会到中医学“同病异治”的妙处；联系到厥阴病篇的“里有热”用白虎汤（伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之），又可以看出中医学“异病同治”的思想。四条对勘，“审因论治”的思想，昭然若揭，何误之有？
4 结语
自林亿始，众多医家皆认定白虎汤证的“里有寒”有误，但是，他们采用的是“理校法”，并无版本学上的证据。对于“理校法”，段玉裁有“最高妙者此法，最危险者亦此法”之说。之所以说其危险，是因为校注者对有关理论的理解未必能够完全正确，如果他们理解有误，必然导致误校。故有人提出，凡是比较成功的校勘，都是采用综合校勘的方法取得的[11]。
虽众多医家皆云本条文有误，而言之凿凿，但从有关医案来看，白虎汤证的“里有寒”有事实可证，于医理可通，未必真地有误。笔者认为，武断地说其有误，倒不如持一种存疑的态度。
参考文献：
[1] 清•程杏轩 著；李济仁,胡剑北 按注并校.杏轩医案并按[M].合肥：安徽科学技术出版社,1986.103
[2] 清•王孟英 撰；石念孙 注.王氏医案绎注[M].北京：商务印书馆,1957.26-27
[3] 张锡纯 著.医学衷中参西录（上册）[M].石家庄：河北科学技术出版社,1994.248
[4] 清•魏之琇 编著.续名医类案（影印）（上册）[M].北京：人民卫生出版社,1957.169-170
[5] 王璟 主编.陆懋修医学全书[M].北京：中国中医药出版社,1999.131
[6] 清•王孟英 撰；石念孙 注.王氏医案绎注[M].北京：商务印书馆,957.16-17
[7] 清•王孟英 撰；石念孙 注.王氏医案绎注[M].北京：商务印书馆,957.62-63
[8] 清•王孟英 撰；石念孙 注.王氏医案绎注[M].北京：商务印书馆,1957.76
[9] 清•喻昌 著.医门法律. [M].上海:上海科学技术出版社,1983.6-7
[10] 朱文锋 主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,995.125
[11] 严季澜,顾植山 主编.中医文献学[M].北京：中国中医药出版社,2002.338-339

锦*

值得学习，我顶

a**m

这条文古本的伤寒杂病论是写为“表无寒，里有热”。
看古本可以省回很多纠缠在宋本讹误条文的功夫，可是中医界都好像对古本视若无睹。:L

古***木

原帖由 aykm 于 2007-9-6 19:28 发表

                               
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这条文古本的伤寒杂病论是写为“表无寒，里有热”。
看古本可以省回很多纠缠在宋本讹误条文的功夫，可是中医界都好像对古本视若无睹。:L

这里所云古本，大概是指桂林古本吧。依我之见，古本有很多值得怀疑之处，还是成无几本好。至于本条原文，古本更无可取之处。:)

黑*糊

https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... &extra=page%3D3这里有桂林古本与宋本的对比，我不太看好古本。

古***木

同意版主意见，我甚至觉得所谓古本是为今人伪托。但书中补充的一些方药，还是有参考价值的。

N****I

谢谢分享

h****o

xuexi :kiss: