专家对话：胰岛素在糖尿病患者中的使用—— 李焱、童南伟、苏本利教

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《国际糖尿病》：关于胰岛素使用的问题，短效胰岛素和超短效胰岛素在控制餐后血糖方面有何差异？您更习惯于选用哪一种？ 苏本利教授：这当然有差异了，为了改变原来常规胰岛素使用的不足，超速效胰岛素主要是为了改善胰岛素的吸收，使胰岛素吸收得更快，尤其从葡萄糖和胰岛素的关系我们可以看到，在餐前胰岛素升高得越快，餐后血糖控制得越好，这是一个不可争议的事实，所以说超速效胰岛素和常规胰岛素比起来对餐后血糖控制得更加好，在常规胰岛素有个更大的缺陷，在餐后血糖控制得不是特别理想的情况下加短效胰岛素可能会引起下次餐前的一个低血糖，而超速效胰岛素由于它体内的生物时间比较短，只有两个小时，所以很少引起餐前低血糖，这是优势。 《国际糖尿病》：网友问，目前报道的预混胰岛素控制血糖并不是很理想，但是现在又在医院普遍的使用，而且胰岛素类似物费用又高，对于自费的患者很贵。在临床实践中应该如何使用？在这方面应该如何权衡？ 苏本利教授：现在预混胰岛素有两种，一个是常规的，一个是超速效的预混。普通胰岛素的缺陷毋庸置疑，为什么对血糖控制差，混合胰岛素使用量还那么高？这是选择了控制血糖和使用方便之间折中的方案。之所以采用两次胰岛素主要是方便患者使用，因为大部分患者可能在上班，有些工作中的人更喜欢使用两次胰岛素的方案。还有些老年人是为了避免注射胰岛素的疼痛，因为这会对人的生理、生活造成很大的负担。有些人在口服降糖药控制血糖不佳时，早期用一次中效或长效胰岛素，这样注射次数越少，患者依从性越好。所以两次胰岛素比四次胰岛素可能控制要差，但是要优于一次胰岛素。超速效胰岛素与普通胰岛素的作用机制设计原理是一样的，早餐晚餐由于都在家吃，食量要大一些，所以要用超速效胰岛素，这样对血糖控制会更好，而以混合胰岛素的中效胰岛素控制午餐的胰岛素，对有些患者午餐后的血糖，在餐后胰岛素是最敏感的，给予一些中效胰岛素足以控制餐后血糖。两次胰岛素也是非常方便的，对有些患者或者说对大多数患者来说是非常理想的，只有对一些糖尿病患者，血糖波动比较大，对胰岛素非常敏感，可能需要四次胰岛素，即三餐全打，短效或超速效胰岛素，晚上睡觉前打一次中效胰岛素，只有在个别患者或需要量很大的患者，2型糖尿病患者可能需要四次胰岛素。 《国际糖尿病》：有人通过做血糖监测曲线观察到一些长效胰岛素也可以显著降低餐后血糖，您认为选择长效胰岛素控制血糖的合理性和可行性如何？如何选择患者，在血糖患者中应该注意什么？ 苏本利教授： 必须得保证患者有足够的餐后胰岛素分泌，还有足够的胰岛素体系才行，对1型糖尿病这种方案是绝对不行的，不用考虑太多，就是说把整体的空腹血糖降下来了，餐后血糖也就跟着下来了，这并不是说胰岛素能够降低餐后血糖，空腹血糖过高时，β细胞只有两个机制，一个是使整体水平下降，那样餐后血糖跟着下来，但是差值可能没有很大的改变；第二是原来有高血糖毒性，这样胰岛的β细胞对高血糖的反应性下降，如果把整体的空腹血糖下降后，β细胞葡萄糖毒性减轻了以后，同样可以使餐后的β细胞对高血糖反应增高，所以说这两种机制决定了空腹胰岛素在某些患者尤其是在2型糖尿病患者早期单纯给一次胰岛素完全可以把血糖控制下来。达标不是说达到正常，我们所说的达标是指在空腹6 mmol/L以下，餐后8 mmol/L以下，这不是生理的，生理上是餐前餐后没有太大改变的，一般的空腹血糖很少超过5.6 mmol/L，也就在5.0 mmol/L左右，餐后血糖也在这个范围左右，很少超过6 mmol/L，这是真正的生理性的，而我们所谓的打一次长效胰岛素把空腹血糖降下来，餐后血糖降下来是达标的，但不符合生理。