大家赶紧帮帮忙

s****o

女性，31岁。低热、乏力伴腹胀3个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，有压痛和轻反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确
  诊断，最有价值的检查是
  A、腹部B型超声?
  B、胃肠道钡剂检查?
  C、血沉?
  D、腹水细菌培养???
  E、腹腔镜检查

s***b

EEEEEEEEEEEEEEEEEEE

天**北

DDDDDDDDDDDDDDDDDD

1****m

eeeeeeeeeeeeeee

末**刃

D吧 怀疑 结核   腹腔镜可以看见吗

d****8

可以啊你没见过腹腔镜吗

末**刃

问题是看得出结核吗=-=

h****l

eeeeeeeeee

x****n

ddddddddd

王*

eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee:victory:

y****2

ddddddddddd

丹****习

结胸  E  没错

w****h

应该是D吧,

A****人

D、腹水细菌培养

绿**儿

D、腹水细菌培养

b*g

D错了，结核杆菌腹水细菌培养没什么价值，主要用腹水接种

b****0

是腹腔镜!可以夹点做病检嘛.

望**语

是D没错的

t****0

D项的阳性机会很低,个人认为E比较正确

y****9

结核性腹膜炎（Tuberculosis Peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎症。任何年龄皆可发病，以20~40岁最为多见；女性较多，男女之比为1：2。常合并有肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性盆腔结核等，早期或轻型患者临床表现不典型，常易漏诊和误诊。如能及时诊断和治疗，预后良好。

[病因和发病机制]

本病由结核杆菌引起，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5/6患者可见结核原发病灶，其结核感染腹膜的途径主要有两方面：

一、直接蔓延 腹腔内结核病灶直接扩散延及腹膜，如肠结核、肠系膜淋巴核或盆腔结核。

二、血行播散 活动性肺结核（包括粟粒性肺结核和肺原发感染）可经血行播散到腹膜，常伴有结核性多浆膜炎，结核炎脑膜炎或活动性骨、关节结核等。

[病理]

根据本病的病理特点，结核性腹膜炎可分为渗出、粘连和干酪三型，但在疾病的发展过程中，上述各种类型可先后发生，或并存，称为混合型。

一、渗出型 腹膜充血水肿，表面可见许多黄白色或灰白色的粟粒结节。腹腔内有纤维蛋白渗出液，形成腹水。

二、粘连型 较多见大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜及网膜增厚，广泛粘连，收缩成团块，可使腹水呈包裹性。肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻，严重者肠腔可完全闭塞。

三、干酪型 较少见，由以上两型演变而成，以干酪性坏死为主，腹腔内由于广泛粘连而形成多个小房，小房内有混浊或脓性积液。干酪性病灶可侵蚀肠壁、**壁等形成内瘘，或侵蚀腹壁形成外瘘。

[临床表现]

结核性腹膜炎的临床表现复杂多样，缺乏特异性。多数患者发病隐袭、症状较轻，就医时病史往往已有数月。少数起病较急，数日内症状已很明显。结核性腹膜炎的主要临床表现有：

一、发热 是结核病毒血症，以低热和中等度热为主，病情较重者可有高热。常伴有盗汗、消瘦、食欲减退、乏力等症状。

二、腹痛 多数病人有脐周、下腹甚至全腹痛，呈持续性隐痛或钝痛。少数患者没有腹痛，或有剧痛，多由于酪性坏死病灶溃破所致。

三、腹胀 患者常有腹胀，其原因与腹水形成和胀气有关。

四、腹泻 腹泻常见，粪便稀软，每日3-4次，有时腹泻与便秘交替出现。常伴呕吐，肠梗阻者呕吐更明显。

五、腹部柔韧感 约半数患者有腹壁柔韧感，该体征是腹膜慢性炎症或遭受某种**的一种表现，非结核性腹膜炎所特有，但对诊断有一定帮助。

六、腹部压痛 40%的患者有腹部压痛，一般轻微，少数压痛严重，常见于干酪型结核性腹膜炎。

七、腹部肿块 多见于粘连型和干酪型患者，腹部肿块常位于脐周，也可见于其他部位，其大小一不，边缘不整，表现不平，移动度小，有明显压痛。

八、腹水 结核性腹膜炎患者常有少量或中量的腹水，渗出型多见，患者腹水量>1000ml时，移动性浊音阳性。

[辅助检查]

一、血象和血沉 结核性腹膜炎患者可有不同程度的贫血，白细胞计数多正常或稍高。血沉多数加快，病变趋于静止者血沉逐渐正常。

核菌素试验 80%的患者结核菌素阳性，强阳性者对诊断有帮助。

腹水检查 腹水为草黄色渗出液，少数为血性或乳糜性腹水。比重在1.016~1.020，蛋白定量大于30g/L，白细胞计数0.5×109/L以上，分类以单核细胞为主。腹水培养结核杆菌和浓缩法找抗酸杆菌阳性率均较低，近年来用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗结核抗体，或用聚合酶链反应（PCR）检查结核杆菌。对诊断有一定价值。

X线检查 X线钡餐检查可以发现腹膜增厚，肠粘连或肠梗阻，肠结核、腹水，肠瘘，肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。

腹部CT检查 此项检查敏感性不高，特别是早期病人常无特性表现，后期常有下列表现：①腹部包块中央有低密度区；②网膜线均匀增厚；③在腹水的衬托下可见腹膜、网膜有多发性小结节；④腹膜或腹腔脏器有钙化灶。

B型超声波检查 可证实有腹水和包裹性积液等。

腹腔镜检查 可看到腹膜上集聚或散在的灰白色结节，直视下活检阳性率高。适用于游离腹水患者，腹膜有广泛粘连者应禁用。

腹膜穿刺活检 30%~50%患者可找到干酪性肉芽肿，具有确诊价值。

[诊断和鉴别诊断]

结核性腹膜炎典型病例诊断并不困难，主要诊断依据为：

1、青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病的证据。

2、有典型结核病毒血症表现，或发烧两周以上，伴有腹痛、腹胀、腹泻、腹水、腹壁柔韧感，腹部压痛或腹部包块。

核菌素试验呈强阳性。

腹水检查呈渗出液。

X线饮餐及B超检查，发现腹腔结核的一些现象，有助于诊断。

必要时可酌情选作腹腔镜检，或腹膜穿刺，利于确诊。

试验性抗结核治疗有效。

本病应与肝硬化腹水、肠梗阻、伤寒、慢性胆囊炎、胃肠道肿瘤、腹腹淋巴瘤、盆腔肿瘤、卵巢囊肿等疾病相鉴别。

[治疗]

一般治疗 注意休息，加强营养、给予高蛋白、高糖、高维生素饮食，食欲不振者给予静脉营养。

抗结核治疗 一般用3至4种抗结核药物联合治疗结核性腹膜炎，药物包括异烟肼0.3，利福平0.45，每日一次，吡嗪酰胺1.5，分三次服，也可加链霉素0.75肌肉注射，每日一次，或乙胺丁醇0.75，每日一次，共四药；治疗2个月，然后仍继续服异烟肼和利福平至少7个月。对已产生耐药者或治疗效果不好者，可选用以往未用过或少用的药物，或根据药物敏感试验结果调整治疗的方案。

肾上腺皮质激素 有血行播散或严重结核毒血症者，在抗结核治疗的同时，另加用肾上腺皮质激素短程治疗，以减轻中毒症状，加快腹水吸收，减少脏器粘连。常用强的松20~30mg/天，中毒症状减退后逐渐减量，至6~8周停药。

对症治疗 大量腹水有压迫症状时，可适量放腹水和使用利尿剂。

手术治疗 并发完全性肠梗阻，或不全性肠梗阻经内科治疗未见好转者，肠穿孔引起急性腹膜炎；肠瘘经内科治疗未能闭合者，应手术治疗。当本病诊断困难和腹内肿瘤等不能鉴别时可剖腹探查。

[预后]

抗结核药物广泛应用后，本病可治愈，渗出型结核性膜炎预后较好，粘连型者次之，干酪型者最差。但如有严重的并发症，预后较差。

王*平

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