特殊人群(儿童、妇女、老年人)高血压的治疗原则

生**息

摘自孙宁玲 郭实<特殊人群高血压的治疗原则>

儿童高血压
一、儿童高血压的标准
儿童高血压依其年龄不同标准不同。目前常用百分位法，做为儿童高血压的判定标准。收缩压和或舒张压值超过所在年龄性别第90－95百分位数者为正常血压偏高，第95百分位者为高血压。也有人将血压持续超过第90百分位数作为高血压的临界值。
二、儿童高血压的临床表现
轻症高血压患儿常无明显自觉症状，多在体格检查时发现，血压明显增高时可有出汗、颜面潮红、头晕、头痛、恶心、呕吐、易激惹、乏力和嗜睡等症状，严重高血压时可出现惊厥、昏迷、视力障碍等高血压脑病症状。随着病情进展，血压持续地升高，会出现脑、心、肾等器官的损害和功能障碍，并出现相应的临床表现。
三、儿童高血压的防止
（一）非药物防止
减少盐的摄入， 控制体重，多吃富含钾的食物， 避免生活节奏紧张，学习负担过重，环境嘈杂等易影响高血压发生发展的因素。
（二）药物降压治疗
在具体实施时，首先应当通过各种检查排除继发性高血压，选择降压药物时应按以下原则进行：
1.应根据各种降压作用的机理，在不同类型的高血压病人中有针对性地选择疗效高、毒副作用小的药物。
2.血管扩张剂和利尿剂虽能降压，但久用利尿药引起肾素增高，久用血管扩张剂易引起水钠潴留，这是降压药物联合应用的基本理由。因此对高肾素性高血压应联合应用能抑制肾素的药物。
3.联合用药愈来愈被重视，尤其在治疗重症和高血压危象发作时，可以提高疗效，防止耐药，尚可减少用药量和减少毒副作用。
4.避免同时使用几种同类的药物，如速尿和双氢克尿噻,利血平和甲基多巴等。
5.根据血压升高的程度，轻度可选用利尿剂(低肾素型)或β-受体阻滞剂剂(高肾素型)；中度可选用利尿剂加β-受体阻滞剂剂或甲基多巴，亦可加用血管扩张剂；中度以上的高血压选用利尿剂和β-受体阻滞剂剂及强作用的血管扩张剂。
（三）治疗原发病
治疗原发病是继发性高血压的病因治疗，不可忽视。如对主动脉缩窄、肾动脉狭窄可进行经皮球囊导管血管腔内成型术治疗。对肾胚胎瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤需采用手术摘除肿瘤。总之要针对引起儿童高血压的病因进行治疗，才能收到满意的效果。

妇女高血压
女性由于一生中内分泌变化的特征，使血压变化不同于男性的规律。同时由于外源性女性激素（避孕药，雌激素等）的应用，可能影响血压，血脂代谢。从而使女性高血压显得更为复杂。
一 、妇女高血压的特点及变化
正常妇女：40岁以前，女性收缩压低于男性，而60岁以后却明显高于男性。研究资料表明：40岁以前妇女的血压可以随着月经周期而波动，而60岁以后，血压的增高是稳定的，提示卵巢激素可能会影响到血压的变化。
二、女性高血压的治疗原则
妇女高血压治疗原则与1996年WHO 及JNCIII的控制原则是一致的。鉴于围绝经期高血压存在一定程度的高胰岛素血症及胰岛素抵抗，肾素血管紧张素系统参与妇女高血压的机制。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为原则，同时利尿剂及小剂量β受体阻滞剂也可在一定范围内使用。对绝经期后的妇女是否需要激素替代治疗，目前认识不一，近期结束的一项大型临床试验的结果提示，长期使用雌激素替代治疗并未降低心脑血管病的死亡。因此对于女性高血压患者应当先在评价了心血管总的危险因素及妇科肿瘤产生的危险性后，在妇科医师及内分泌医生的指导下才可进行雌激素的替代治疗。
三 、围绝经期及绝经期高血压的治疗
（一）经前期紧张综合征高血压的治疗
对这类患者应该在经前认真检测血压。在6~10天时进行低盐饮食<6g/日，严重时加用利尿剂。如：双氢克尿噻12.5mg/日，并加用镇静剂以阻断丘脑及大脑皮层间冲动的传导，从而控制神经精神症状，减轻经前紧张综合征的症状。
（二） 更年期综合征性高血压的治疗
更年期综合征性高血压主要为体内雌孕激素的变化所致，因此，有效的调整体内激素水平是治疗的关键。其次可给予β受体阻滞剂，缓释异搏定治疗，可改善由于交感兴奋所带来高血压的危害。同时配合体育锻炼。必要镇静药物的使用，可使患者平稳地度过由于更年期激素紊乱所致的高血压状态。
对于围绝经期妇女高血压的治疗，药物方面：首选ACEI，从低量开始逐渐增加剂量，如仍不满意可加用双氢克尿噻。

老年高血压
一、 定义
在年龄大于60岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量SBP≥140mmHg (18.6kPa) 或DBP≥90mmHg (12.0kPa)称为老年高血压患者。若SBP ≥140mmHg , DBP<90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压(ISH)。老年高血压患者中，一部分病人是由老年期前的各种高血压延续而来。而另一些患者随着年龄的增加伴有高脂血症、糖尿病，在此基础上大动脉发生粥样硬化，其大动脉的顺应性减低及弹性降弱，使血管壁的纤维增生，从而使血压增高。
二、 临床特点
老年高血压病人有如下特点：
1.收缩压升高明显，舒张期血压升高较慢，导致脉压差加大，如主动脉明显硬化，舒张期则无明显增高。
2.血压随**变动而变化。由于血管硬化，对张力和压力变动的调节能力减弱所致。
3.血压随季节、昼夜变化。部分老年人的血压在夏季较低，而冬季较高或昼夜之间变化明显。收缩压的变动范围可达40 mmHg （5.3kPa） 以上，舒张压的变动范围可达 20mmHg（2.6kPa）。
4.容易发生合并症。老年高血压的发病基础是动脉硬化，而收缩压的增加又会加重和加速动脉硬化。脑血管和心血管的硬化为最严重的伴随症。收缩压使脑血管和心血管意外的发生率明显升高。经大量临床分析证实，有高血压比无高血压病史的冠心病死亡率高2.3~5.0 倍。在血压测量值增高的老年人中，有部分人实际血压并不高。这主要是因其肱动脉硬化，袖带不能正常压迫而致。这种假象称之为假性高血压。此现象亦有随年龄增加之趋势, 不能贸然降压。
三、治疗
由于老年人的病理生理基础不同，且药物易发生副作用，应该在长期治疗前对全身情况加以全面考虑。多数资料证实，对收缩压和舒张压均高的老年人进行降压是有益的，对于单纯性老年收缩性高血压，积极的降压同样对降低心脑血管事件的发生有非常显著的意义。
（一）老年高血压患者血压的目标值：
根据WHO/ISH老年高血压的降压标准：血压应控制在140/90 mmHg以下。
在老年人的高血压治疗过程中，要特别根据老年人的特点，更多地注意不良反应问题。老年人代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，可影响药物的分布、代谢和排泄。降压药的不良反应如低血钾症、**性低血压、脑血流量减少、糖代谢障碍、血尿酸升高，常对老年人的健康产生不良影响。在临床治疗过程中，要注意老年病人对降压治疗的反应，调整和控制降压的幅度。对于70岁以上的老年人要重视治疗与生活质量的一致性。在英国有学者根据他们的研究提出：治疗后舒张压在95~100mmHg 或较低 <85mmHg 时，病人心肌梗死的发病率和死亡率较高。而舒张压居二者之中， 85~90mmHg , 则冠心病死亡率较低，其解释为机体通过自动调节，在一定范围的灌注压下，维持重要器官供血。鉴于此项研究，有学者提出舒张压不宜降至 85 mmHg以下。
必须明确，降低血压不是治疗高血压的唯一目标。对老年病人同时要考虑对心脏、肾脏和血管的保护。治疗要注意个体化，因人而异，严密观察疗效和不良反应，重视靶器官的保护，重视生活质量。提倡先使用一种降压药，力求摸索出最小的有效剂量。无疑在老年高血压人群中，也有相当数量的顽固性高血压。对这部分病人仍依照联合用药的原则。在治疗老年高血压时，还要注意到老年人在用药方面的特点，如：肾脏功能减退, 药物可能产生蓄积；血浆白蛋白减少，游离药物和结合状态药物的分布会有改变；身体脂肪增加，脂溶性药物分布增加；身体总水分减少，水溶性药物分布也减少等。必须按个体情况，选择和调整用药的种类和剂量。
（二）药物的选择
1. 钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂可作为治疗老年高血压的一线药物。它能降低血管外周阻力，有抗血小板凝集、防止动脉粥样硬化的形成、保护血管内膜、改善心肌供氧的作用，特别适用于老年收缩期高血压患者，对于有心脏并发症老年高血压患者，可使用非二氢吡啶的钙离子拮抗剂。它无反射性心跳加快的副作用。并有扩张粥样硬化狭窄血管的作用，因此较少影响靶器官的灌注，目前先后出现的长效、缓(控)释钙离子拮抗剂给老年高血压病人带来了福音。应该注意的是：非二氢吡啶钙离子拮抗剂与β－受体阻滞合用时，仍要小心。因为到目前为止，依然有学者坚持钙离子拮抗剂的负性肌力作用将加重心衰。
2. 利尿剂
迄今为止，利尿剂始终被列为一线抗高血压药物，多年来一直用于轻型高血压的治疗。由于随增龄导致的处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解水钠储留，然而长期服用此类药物可以造成多种代谢障碍。如：低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱。故在应用时需密切注意代谢变化。
3. 转换酶抑制剂
近年来，转换酶抑制剂类药物发展迅速。这类药物有较强的血管扩张作用，可以有效降低血压，无**性低血压及反射性心律加快的副作用，很适用于老年病人。该类药物有抗重塑 (Anti remodeling) 效应，可以逆转心室肥厚，改变心室结构。此药的咳嗽不良反应与剂量有密切的关系。
4. b-受体阻滞剂
b-受体阻滞剂的缺点是中枢神经不良反应，如嗜睡、乏力等。禁用于Io以上的房室传导阻滞，病态窦房结综合征和血流动力学不稳定的心力衰竭的病人。b-受体阻滞剂可致糖耐量降低，血清总胆固醇和甘油三酯升高。
5. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
血管紧张素Ⅱ受体(ATⅡ)拮抗剂阻断血管紧张素Ⅱ的各种效应，如：血管强烈收缩、醛固酮生成增加、间接增加缓激肽的血管扩张作用，从而降低血压，适于较长期应用。此外，ATⅡ对改善心功能，降低蛋白尿有较明显的效果，临床应用副作用少见，绝少发生咳嗽。
6. 老年病人不适用的降压药物
根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经节阻滞剂、a-受体阻滞剂等应避免使用，以免发生脑供血不足。此外，如利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，应尽量避免，以防产生精神抑郁等副作用。