产后出血综述（中国医科大 邱立毅）

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产后出血综述

中国医科大 邱立毅
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什么叫产后出血？
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2％-3％。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。应重视产后出血的防止。
产后出血的病因
引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%-80%。
    1．子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:
    (1)全身性因素:产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
    (2)局部因素:子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。
    2．胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有:
    (1)胎盘剥离不全:多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或**子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。
    (2)胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。
    (3)胎盘嵌顿:由于使用宫缩剂不当或粗暴**子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。
    (4)胎盘粘连:胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常见原因。
    (5)胎盘植入:由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。
    (6)胎盘和(或)胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
    3．软产道裂伤 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或**手术助产操作不当等，均可引起会阴、**、宫颈裂伤，严重者裂伤可达**弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
    4．凝血功能障碍 较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

产后出血临床表现及诊断
产后出血的主要临床表现为**流血过多，继发失血性休克、贫血及易于发生感染。临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，明确病因以利及时处理。
    1．子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力，患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、**流血过多等，出血多为间歇性**流血，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少。有时**流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自**涌出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现，如面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，**推压宫底将积血压出。根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊断。但应注意目测估计**失血量远少于实际失血量，因此应作好收集血工作以准确测量失血量，还应警惕存在隐性产后出血和宫缩乏力、产道裂伤，或胎盘因素同为产后出血原因的可能。
    2．胎盘因素 胎盘娩出前**多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止;胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为胎盘娩出前**流血量多伴有子宫收缩乏力;胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易作出诊断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。
    3．软产道裂伤 出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或波及血管时，出血较多。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。**裂伤多发生在侧壁、后壁和会**，多呈不规则裂伤。会阴裂伤按程度分3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及**入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及**后壁粘膜，甚至**后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。Ⅲ度系**外括约肌己断裂，甚至**直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。此种情况虽严重，出血量不一定多。
    4．凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或软产道有裂伤时，由于凝血功能障碍，表现为全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。

产后出血的治疗
   治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防止感染。
    1．胎盘因素出血的处理
    (1)若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手**使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。
    (2)胎盘剥离不全或粘连伴**流血，应人工徒手剥离胎盘。
    (3)胎盘植入的处理:徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶岭治疗，效果甚佳。
    (4)残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。
    (5)胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。
    2．子宫收缩乏力性出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有:
    (1)**子宫:助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律地**宫底;亦可一手握拳置于**前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作**。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。**时应注意无菌操作。
    (2)应用宫缩剂:**子宫同时，肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U，然后将缩宫素10-30U加人10%葡萄糖液500m1内静脉滴注，以维持子宫处于良好收缩状态。也可肌内或宫体直接注射**0.2mg(心脏病、高血压患者慎用)，**可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5-1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。
    (3)填塞宫腔:应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。方法为术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而**不流血的止血假象。
    (4)结扎盆腔血管止血:主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用①结扎子宫动脉上行支:消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈**部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁lcm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约lcm，两侧同样处理，若见到子宫收缩则有效。结扎髂内动脉:经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。
    (5)髂内动脉栓塞术:近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。
    (6)切除子宫:应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。
    3．软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。
    (1)宫颈裂伤:疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向**口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生官颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经**难以修补时，可开腹行裂伤修补术。
    (2)**裂伤:缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。
    (3)会阴裂伤:按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合**粘膜及会阴皮肤。
    4．凝血功能障碍出血的处理 如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。

产后出血的预防
预防工作能明显降低产后出血发病率，应贯穿下列环节。
    1．产前预防
    (1)做好孕前及孕期保健工作，对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时在早孕时终止妊娠。
    (2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，如多孕、多产及多次宫腔手术者，羊水过多，妊高征，子宫发育不良，有子宫肌瘤剔除史者，合并糖尿病、血液病等，应提前收入院。对胎盘早剥、死胎不下、宫缩乏力产程延长等应及时处理，防止产后出血的发生。
    2．产时预防
    (1)第一产程密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，保证充分休息，注意饮食，密切观察产程进展，防止产程延长。
    (2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，掌握会阴后-斜切开术或正中切开术的适应证及手术时机，接产操作要规范，防止软产道损伤。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素lOU，并继续静脉滴注缩宫素，以增强子宫收缩减少出血。
    (3)正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。若胎盘未娩出前有较多**流血，或胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术。剥离有困难者，切勿强行挖取。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，检查子宫收缩情况并**子宫以促进子宫收缩。
    3．产后预防 因产后出血约80%发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时，严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩和**流血情况。失血较多应及早补充血容量;产后鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿;早期哺乳可**子宫收缩，减少**流血量。
产后出血的急救
产科出血是孕产妇死亡的四在原因之一，而产科出血中，产后出血是引起母亲死亡的首要原因。产后24h内，**出血多于500ml为产后出血。
    （一）宫缩乏力 胎儿娩出后，胎盘自宫壁分离，血窦开放，正常约出血200～300ml。胎盘娩出后靠子宫肌纤维强有力的收缩，压迫血窦关闭而止血。若宫缩不好，可引起产后出血。常见宫缩乏力的原因如下。
    1．孕前已存在的异常情况 多产次；既往有宫缩乏力引起的产后出血史；疤痕子宫，子宫肌瘤或畸形；血液病等。
    2．孕期或临产后发生的异常情况 子宫过于膨胀，如多胎、羊水过多、巨大儿；孕期合并贫血、妊高征、感染，影响了子宫肌纤维的收缩力，前置胎盘附着于子宫下段，收缩不好；胎盘早期剥离，发生子宫胎盘卒中或发生DIC；产程过长或急产；全麻过深，抑制了子宫收缩。
    （二）胎盘问题 ①胎盘已剥离但滞留于宫腔，影响子宫收缩以关闭血窦而引起出血。如滥用宫缩剂，形成上、下段之间的子宫收缩环，使胎盘嵌顿于宫腔。膀胱过胀，影响宫缩排出胎盘。②胎盘部分剥离血窦开放，但部分仍粘连于宫壁，影响宫缩而出血。③胎盘碎片或副叶胎盘残留于宫腔，或有胎膜残留，均可引起出血。④植入性胎盘，整个胎盘植入并不出血，但部分胎盘植入，或侵蚀子宫肌层，或胎盘穿达子宫浆膜层，造成剥离面，血窦持续开放出血。
    （三）产道损伤 较大的侧切、**撕裂或血肿形成、宫颈撕裂，尤其是子宫破裂可引起大量出血。
    （四）凝血机制障碍 死胎残留宫腔过久、重度妊高征、胎盘早期剥离、羊水栓塞均可引起产科凝血机制障碍，发生DIC。某些血液病如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等，亦可引起产后出血。
    （五）其他 罕见的如子宫内翻，梗阻性分娩或手术操作引起子宫破裂等，都可引起产后出血。
    发生产后出血需立即寻找原因，及时处理。
    若胎盘未娩出，首先应手取胎盘，同时迅速配血、粗针头输液。胎盘娩出后检查其完整性，若有残留，需再入宫腔手取加刮宫。若为植入性胎盘，需立即准备开腹手术。若胎盘完整需注意子宫收缩情况，即子宫的软硬度，出血的速度，量的多少，血是鲜红还是暗红，有无凝血块等。若由于宫缩不好引起出血，一面**子宫，一面静脉点滴或小壶内滴入催产素10～20u，血压不高患者可用**0.2mg静脉进入。继续宫缩不好且出血，可一手于**前穹窿，一手于宫底双合诊**子宫，或压迫子宫动脉、腹主动脉。仍控制不住的出血可宫腔内填塞，压迫止血。实在不能制止出血，需考虑切除子宫。若出血很急，血色鲜红要想到产道损伤，尤其是产程过长，有头盆相对不称或**手术操作时，更要注意到产道损伤，需从外阴、**、宫颈、子宫逐一认真检查，有无撕裂及血肿形成。有撕裂需立即修补，血肿需立即止血，子宫损伤时酌情修补或切除。若出血系产程处理不当，子宫内翻引起，应立即手法复位，复位后需立即用宫缩剂，使子宫收缩良好，防止再次翻出。若产后出血血不凝，需立即进行凝血机制方面的检查，同时开始内科治疗。若凝血功能良好，但出血控制不住，开腹手术时可行髂内动脉结扎，或子宫动脉结扎，或子宫切除术。
    发生产后出血尤其伴有休克的病人，出血近期内可发生贫血、感染、影响子宫复旧及伤口愈合。
    产后出血休克的病人长期后果可遗留下慢性肾功能不全，席汉病（Sheechan病）。这是由于垂体门静血管痉挛或血栓形成，引起部分或全部垂体前叶坏死所致。
预防产后出血的措施有：①产前需预防及纠正贫血，给予铁剂、维生素C、叶酸等。②有多产、羊水过多、多胎、巨大儿、子宫疤痕、肌瘤、畸形、产后出血及刮宫史的病人，临产后要配血，入产房应开放静脉，输液，以备不时之需。③滞产或急产都需注意产后出血。滞产时要合理使用催产素，注意发生子破裂。④剖宫产或**手术，都应避免麻醉过深。⑤少用或不用中产钳、内倒转等手术操作，避免严重的产道撕裂。⑥早破膜注意给抗生素，预防感染。⑦有可能发生产科凝血机制障碍的并发症，要做到及时处理，及时发现凝血功能异常，要备有新鲜血。⑧正确处理第三产程。

j****8

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