糖尿病(02)

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三、诊治特点小结:
01.诊断经验:
(01)临床上典型的糖尿病诊断并不困难，关键是一些没有症状或症状不典型的患者，易造成漏诊，延误病情。
      临床上乍看与糖尿病无关的现象，如找不到原因的体重减轻，特别是原来肥胖，近来明显消瘦者;不明原因的疲劳呈进行性加重;较早出现心血管疾患者及白内障者;不明原因的性功能减退或月经不调者;妇女经常外阴瘙痒者;反复发生皮肤疮疡或手术伤口久愈者;反复出现泌尿系、生殖系或其他系统感染者等，都应及时做相关检查，争取早发现、早诊断。
(02)对血糖正常而有糖尿病倾向的患者，主张检查OGTT试验，以早期诊断，及时控制病情发展
(03)对来诊糖尿病患者，多主张或建议患者完善各项理化检查，如早期肾功能检查、肌电图、肾功、肝功等。以便能早期发现糖尿病并发症，及时采用相应的治疗方法。
02.非药物治疗:
(01)合理饮食:
                   对每一个来诊的糖尿病病人，都应控制总热量的摄入，依据病人现有的体重和标准体重的差距，活动量，确定每日总热量。同时建议病人少吃油腻、油炸食品、动物内脏、蛋黄等食品，多吃蔬菜、水果等碱性食品，以减轻动脉硬化，减少心脑血管并发症的发生。
(02)适当运动:
                    告诉病人要进行适当的体育锻炼，通过运动可以疏通经络，调节气血，改善血流，改善高血糖引起的脂肪、蛋白代谢紊乱。但应根据患者的基础活动量、喜爱的活动方式，而决定选用运动方式与运动量，并要循序渐进。
(03)心理辅导:
                    对糖尿病病人应做耐心细致的思想工作，告诉病人糖尿病是一种终生性疾病，但不是不治之证，通过合理饮食、适当运动、规范治疗照样可以长寿以消除患者的顾虑，使因情绪波动影响血糖忽高忽低的患者血糖得以平稳。
03.糖耐量异常，从脾论治:在临床实践中体会到大多数搪耐量异常患者临床症状多不明显，且以餐后高血糖为多，其成因虽为多种复合性，但与餐后脾气虚不能运化水谷精微关系密切。
       故对IFG, IGT者，要予以重视，此阶段尚可逆转，应该对患者阐明其转归预后，瞩其配合治疗，延缓病情的进展。首先应该改变不良的饮食习惯和生活方式，同时控制饮食，加强运动:其次，对无明显症状者，予以健脾化浊之法.，健脾为主，化浊为辅。对症状明显者，健脾、化浊并重。临床上捉住脾虚水谷精微不化而必生痰浊的病变机理，从脾不散精入手，常选六君子汤加藿香、佩兰、木香、茵陈、葛根等运用健脾益气，散精化浊。其中亦强调浊化有助于脾气散精，故对化浊之剂的应用，则随病人的舌苔浊腻、体态肥胖与否等因素酌情选用。临床观察虽有时难以速效，但只要医患合作，持之以恒，多能恢复正常的糖耐量。
04.中西合用，各扬其长:中西药物治疗糖尿病各有优缺点。
       要掌握各药的药理作用，能取得怎样的效果，做到胸有成竹，各扬其长。降糖药其降糖效果是中药无以比拟的。但中药不仅仅是为了降血糖，长期的临床实践表明，中医药的优势在于能改善患者的体质，消除症状，预防和延缓并发症的发生、发展，延长患者的寿命，且毒副作用小。特别是活血化瘀中药能改善微循环，降低血液粘稠度，对糖尿病慢性并发症尤为有效，己得到医学界认同。临床治疗糖尿病时常中西药合用，选择口服降糖药及胰岛素治疗，以血糖控制良好为度，也可以先用胰岛素治疗，病情好转后改用口服降搪药。利用西药降血糖的有效性，根据不同患者的整体情况，分别选用不同的降搪药以降低患者血糖。如糖尿病肾病病人，主张选用糖适平，因其代谢产物95%从胆道经肠道随大便排出，肾毒性较小。同时运用中医药辨证施治以改善患者的体质，消除症状，预防和延缓并发症。中西合用，各显其长。
05.降糖为主，勿忘降脂:
       糖尿病持续高血糖可以导致一些组织器官的代谢异常，继而产生功能障碍及形态上的改变，最容易损伤的是视网膜、肾脏、血管及神经系统。临床上治疗糖尿病的首要任务就是降低血糖，以减少高血糖对机体的影响。其次糖尿病患者多伴有不同程度的脂质代谢异常，在降糖的同时勿忘降脂，但应根据血中胆固醇及甘油三酯的不同分别选用他汀类或贝特类药物。对肝肾功能有受损的糖尿病患者则选用中成药制剂，如绞股兰总甙胶囊或选用中药降脂，如枸杞、葛根、大黄、决明子、女贞子、绞股兰、丹参、泽泻、天花粉等随证加减。因自前认为糖尿病是一种“糖脂病”，降糖勿忘降脂.降脂有利降糖。
06.辨证辨病，相互结合:临床治疗强调辨证与辨病相结合，对于确有其病，症状不明显，即所谓无证可辨者，则需以辨病为主，如对一些仅有血糖升高或尿糖阳性的2型糖尿病患(T2DM)者，应捉住糖尿病气阴两虚为本，痰浊癖血为标这一病变本质，结合患者体质及舌脉的变化加以诊治，形成一套辨证与辨病相结合的统一模式。
       此外，由于2型糖尿病(T2DM)病情复杂，变化多端。临床上很难见到单一证型，往往几型并见，且痰浊、癖血互为影响，兼见同病。故应详审其证，随证加减，以期收到最好的治疗效果。
07.谴方用药，主次分明:
      治疗糖尿病的基本方以生脉散、增液汤加用施今墨黄芪配山药，苍术配元参两个药对组成。增液汤方中麦冬甘寒，生津清热，润肺养胃，作用于中上焦;生地黄甘苦寒，滋阴清热，补益肝肾作用于下焦:元参苦咸寒，增液清热，作用于三焦。三药合用具有养肺胃肾三脏之阴液，清上中下三焦之邪热之作用。生脉散中常以太子参易党参以补脾益肺生津;麦冬滋养肺胃以生津:五味子敛涩肺肾之阴液。三药合用益气尘津敛精。黄茂配山药，健脾益气，补肾涩精;苍术配元参健脾敛精，滋阴降火。全方共奏滋阴清热益气生津，敛气固精之效。再根据临床阴阳、寒热、邪实、正虚的偏颇，随证配伍益气、清热、温阳、理气、化痰、祛湿、活血等之品，使所用之方配伍灵活，主次分明，结构严谨。
08.治疗消渴，尤重脾虚:
       胰岛素抵抗是2型糖尿病(T2DM)的重要特征，大约90%的2型糖尿病病人都不同程度的存在胰岛素抵抗，其标志是高胰岛素血证，由此而产生肥胖、高血压、高血脂、高粘血症及一系列代谢紊乱。
       中医辨证属多痰、多湿、多瘀，与脾虚关系最为密切。在糖尿病初期，以阴虚燥热为主加用健脾益气之品，可加强滋阴降火之疗效，以防滋腻药滞脾、寒凉药伤脾之弊。随病情发展，阴损及气，常出现脾胃气虚或气阴两虚之象，且由于气虚或气阴两虚可导致痰浊、癖血产生，虚实夹杂，使病情加剧。其重点在于脾虚湿盛，痰疲互结，故治疗应采用扶正与祛邪相结合，标本兼治。以健脾益气养阴为主，佐以除湿化痰、活血化瘀之品。使中焦脾胃健运，气血生化有源，痰浊、瘀血无以由生。痰浊、瘀血是疾病过程中的病理产物，为有形之邪、临床可见。其病理特点是痰疲阻络、.阻碍气机、损伤脏腑，在消渴病的某一阶段往往成为主要矛盾。
        因此在治疗过程中，均应重视脾虚，采用健脾益气之法，这是治疗2型糖尿病之关键。根据传统的观点，其病机为阴虚燥热，但与脾虚致消渴并不矛盾，因上消之症加用健脾益气之品，一则防止伤阴耗气，二则可助脾散精达肺。中消之症宜补脾清热、化湿润燥、既可充饥果腹，又可化滞消脂，有利于减肥控制体重。下消之症，宜健脾滋肾、气阴双补，健脾以加强升清之力、滋肾以增加固摄之功。由此可见在治疗2型糖尿病(T2DM )的过程中，应用中医药治疗糖尿病时滋阴清热法固然不失为重要治法之一，但健脾益气法的应用必须加以足够重视，使脾气健旺、后天之本巩固、气血津液的运化输布恢复正常，才是治本之法。
       现代中药药理研究表明，黄茂、人参、白术、苍术、茯苓、山药等健脾益气的单味药均有降低血糖的作用，也进一步说明应用健脾益气方药治疗消渴是有依据的。
09.活血化疲，贯穿始终:
       糖尿病病人病程长，并发症多，临床观察及多项研究表明糖尿病患者有不同程度的血液流变学及甲皱微循环的异常，血小板聚集功能增强，纤维蛋白原含量的升高。即使临床上没有血瘀表现的糖尿病病人也处于一种隐性血瘀或微观血瘀证。现代医学对糖尿病的病理研究，发现糖尿病患者胰腺内约有1/3可没有病理解剖上的变化。
而在变化的病例中，可见胰岛组织纤维增生或透明变性，或有动脉硬化而造成胰岛组织有血瘀现象。糖尿病血瘀多是由于气阴两虚所致，阴虚燥热，煎熬津液，使血液粘滞难行，凝而成瘀;气为血帅，血为气母，气虚则运血无力，血液凝而成瘀;脾失健运，湿浊内停，阻碍气机，气机郁滞，瘀血停着或湿郁化热，热耗津液，血液稠滞，凝而成瘀。
       瘀血既是病理产物又是致病因素，瘀血的形成使糖尿病患者的病情愈加严重，主要表现在并发症的发生与胰岛素抵抗的加剧。故应将活血化瘀法贯穿于糖尿病始终。但不主张选用破血药，如水蛙、蛇虫、三棱、羲术等，因临床上糖尿病病人以气阴两虚多见，气虚症状尤为明显，破血药易伤气，使气虚愈甚，反而加重疲血形成。
         临床上多选用养血活血之品，如当归、赤勺、牡丹皮、鸡血藤、大黄、丹参等药，尤为常用丹参、大黄，“一味月一参，功同四物”;大黄能荡涤肠胃，推陈致新。特别是糖尿病肾病的病人大黄尤为首选;因气为血帅，血为气母，临床运用活血化瘀时，需配伍补气药，如黄芪、党参、太一子参等，寓补于通。研究发现，黄芪、党参能抑制血小板聚集，其作用呈量效关系。因此临床上治疗糖尿病选用适当的活血化癖药可提高疗效。主要表现在血液流变学的改善、降低胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性、减少或延缓并发症的发生与发展几方面。
四、结语
        糖尿病具有发病率高，合并症多，目前还不能根治的特点。某些并发症一旦形成，现代医学则无法使其逆转(如糖尿病肾病的蛋白尿)，而中医对于一些合并症的治疗则可补其不足，且又能改善或减轻西药的副作用及提高治疗效果。很多实验表明中药不仅只有单纯的降糖效果，而是可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗和受体结合的敏感性，故中医中药治疗糖尿病无论是与现代医学结合，还是单纯中药治疗都有其独到之处。
       目前，西医对于糖尿病的治疗仍旧局限对症治疗阶段，中医药在治疗糖尿病(消渴病)经几千年临床实践，积累了大量宝贵经验，并经历代医家不断发展创新，总结提高，逐渐形成了系统的中医药理论及独特的学术体系。故临床上应充分发挥中医整体观念、辨证论治、辨病论治的特点是治疗糖尿病及其并发症的关键。使得中医药能为中国、甚至全世界人民的健康，及治疗或提高糖尿病患者的生活质量作出更大的贡献。

[ 本帖最后由 错爱 于 2007-8-14 03:09 编辑 ]

z***j

中西结合哈:lol: