糖尿病(01)

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糖尿病(DM)是一种常见的内分泌代谢性疾病。随着经济的发展、人民生活方式的改变以及世界人口的老龄化，其发病率呈逐年增高趋势，2型糖尿病(T2DM)已经成为一种常见病、多发病。由于糖尿病并发症引起的死亡人数在发达国家己是继心脑血管疾病、癌症之后的第三位，引起世界各国的高度重视，纷纷对糖尿病的发病机制及药物防止等进行了研究。大多数学者认为2型糖尿病发病明显是由遗传因素与环境因素决定的，它是多基因疾病，其发病机制同时涉及胰岛素分泌受损和胰岛素作用受损(胰岛素抵抗)。T2DM是一种表现为多种代谢异常疾病，包括细胞功能缺陷和骨骼肌、脂肪组织、肝脏的胰岛素抵抗。这些代谢异常导致慢性高血糖症，长期发展可发生严重的并发症，这些缺陷常同时存在，呈自身恶化趋势，并随时间而逐渐加重。目前多采用胰岛素替代治疗和口服降糖药物治疗。现临床上多采用辨证与辨病相结合，西药与中药相结合的综合措施，在口服降血糖药(或注射胰岛素)的基础上，酌情选用健脾益气、除湿化浊、活血化瘀之法治疗糖尿病，疗效显著。
一、对T2DM病因病机的认识
脾虚是消渴的基本病机
     2型糖尿病(T2DM )属祖国医学“消渴”范畴，临床以多饮、多食、多尿、消瘦为主要临床特征。历代医家认为其发生多由先天不足，饮食失节，劳逸失度，外感六淫，内伤七情等因素，耗伤肺、胃、肾之阴，导致阴虚燥热而发为消渴病，阴虚燥热是消渴的主要病机。有医者认为:消渴一病虽与肺燥、胃热、’肾虚有关，但发病的关键与脾虚、脾失健运、中气虚陷密切相关。中医学早在《黄帝内经》中就已提出了禀赋不足、五脏虚弱、精神**、情志失调、过食肥甘、形体肥胖与消渴的发生有着密切的关系。如《灵枢·五变》说:“五脏皆柔弱，善病消痒。”说明五脏虚弱是消渴病发病的内在基础，五脏为阴，主藏精，五脏虚弱则藏精不力而致阴津素亏。并提出消渴病与脾虚有密切关系。如《素问·脏气法时论》说“脾病者，身重善饥。”《灵枢.本脏》说“脾脆……善病消渴。”这主要是因为
①素体脾虚之人，复因饮食不节、情志失调、过度疲倦更伤脾胃，致使饮食摄入不能正常运化转输，气津无以充养全身，发为消渴病
②过食肥甘辛辣或饮酒过度，“饮食自倍，脾胃乃伤”，过多的肥甘厚味不得正常运化，反而酿生湿浊，困遏脾气，造成脾虚湿困
③年老体虚，形胖湿盛之人，又因饮食劳倦所伤，致脾为湿困，脾气虚弱。
       现代医学研究表明:2型糖尿病人年老体胖者较多，且一旦肥胖减退则病情好好转，与此相吻合。上述各种因素直接或间接损伤脾气，致使脾气虚弱，脾胃运化失司，升降失常，脾主散精上归于肺，肺津枯燥则燥渴引饮;脾主输津于胃，脾虚不能输津于胃则胃失濡润，胃燥阳亢则消谷善饥;脾主肌肉四肢，脾气不能健运输布，胃虽摄入大量饮食，但气血仍无以生化输布充养四肢肌肉，则在多食同时见消瘦、倦怠乏力、少气懒言:脾气主升，气虚则清气不升、精微不布，随津液下趋偏渗于膀肤则见小便清长频多、尿糖高，甚至出现腹泻;或有脾气虚日久则胃气亦虚，病人不多食反而出现纳差，脾气虚弱日久气血生化不足，或气虚不能推动血的运行，脉络癖阻，变证丛生。随着人们健康意识的增强，通过体检发现血糖异常(空腹血糖损害IFG、糖耐量低减(IGT )的人数是越来越多。这与脾的运化、转输功能异常有关。由于脾之运化、转输功能失，不能正常的运化水谷精微，导致精微物质输布失常，不能在各脏腑有效利用，化生气血津液而致血糖升高、血脂异常等。传统的观点认为消渴发病之初的病理类型是阴虚燥热，但究其因，不外乎脾气虚弱所致。脾气虚弱，脾胃运化失司，难以化生水谷精微，形成气血津液，体内阴液无以充养，日久则阴液内虚，出现阴虚燥热，发为消渴。由此可见脾虚是消渴主要的病理基础，在脾虚的基础上，终致五脏虚弱，痰癖互结而发生各种变证。
02.痰湿在消渴发生、发展中起重要作用
    痰湿是机体水液代谢的病理产物。由脾胃吸收来的水谷精微，未被有效利用，化生.成气血津液的，便可认为是痰湿。痰湿形成以后，既可困脾，加重脾失运化的作用，从而直接影响阴津的吸收，又可郁而化火损伤阴液，更有痰湿日久闭阻经络，阴津失于输布，使肌体失于濡养而发为消渴。其形成的原因主要有
    (01)生活方式和饮食结构的改变
    随着社会的进步，生活水平的提高，人们的饮食结构日益西化，高胆固醇、高蛋白等高热量食物比例增加，膏粱厚味，损伤脾胃，脾气虚弱，不运水湿，滋生痰湿，或郁久化热，痰热内阻而发为消渴。即《素问·奇病论》所谓:“此肥美之所发也，此人必数食肥美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”同时生活方式的变化，如以车代步，多静少动，造成“久卧伤气，久坐伤肉”(《素问·宣明五气论》)，使中焦奎滞，脾失健运，水湿停聚，酿生痰浊，体重增加，促使消渴发生。   
    (02)药过
    传统认为消渴病以阴虚燥热为主要病机，而不知脾虚在先，须时时顾护脾胃。临床上一味应用大量养阴清热药物，过用寒凉滋腻之品，如生熟地、黄连、黄柏、大黄等，重伤脾胃，加重了脾虚失运，导致湿浊内生。
03、区域气候
    如南方地区气候多潮湿闷热，湿热之气偏重，民又嗜食甜品和香茗，甜品滋腻，茶偏寒凉，碍脾伤胃，湿从内生。内外之湿同气相求，邪气盛，脾胃伤而致消渴。
    由于脾主运化，水之制在脾。故脾失健运、升降失常在痰湿形成过程中起着重要作用，正如李中梓《医宗必读》所说:“惟脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，淤而成痰。”
    中医认为“肥人多痰湿”。肥胖之人容易病发消渴。临床上我们发现许多T2DM患者体重都明显超标。现代流行病研究证实肥胖已经成为T2DM最重要的诱发因素。目前多数学者认为:脂代谢紊乱就是产生“痰浊”的重要生化物质基础之一。有学者认为消渴发病之初，先有脂代谢异常，后才出现糖代谢异常。也有研究发现，糖尿病患者与健康者相比，甘油三醋明显升高、高密度脂蛋白胆固醇降低。目前，人们日益重视T2DM的脂代谢紊乱，2001年美国Banting科学成就奖得主McGarry教授提出:脂代谢障碍是DM及其并发症的原发病理生理改变，T2DM中糖代谢紊乱的根源为脂代谢异常。他甚至将T2DM称为“糖脂病”(Diabetes Mellipitus)o
    由此可见脾虚是消渴主要的病理基础，在脾虚的基础上，依次发展为阴虚燥热、气阴两虚，五脏虚弱，痰瘀互结而发生各种变证，最终导致阴阳两虚。
04、消渴变证是以正虚为本，痰瘀为标
    2型搪尿病(T2DM)患者多数存在代谢紊乱，如高血糖、高血脂，胰岛素抵抗等，都严重改变了体内血液的正常组成成分，使得血液粘稠度升，高血液流变学异常，同时也逐渐改变原有的血管壁的正常结构和功能，使管壁增厚，管腔狭窄，这些都影响了血液的正常运行，终致血痪。因此痰与癖是共生共存的，无法将二者截然分开，这与“痰瘀同源”的理论是相吻合的。
     T2DM急性并发症的发生，与痰热密切相关，如消渴病酮症酸中毒，患者多因饮食不节，加上失治误治，导致痰热内盛，痰热奎塞三焦，气机升降受阻，清阳不升，清窍失养，则头晕头痛，热闭清窍则身热、神志淡漠或神昏;浊阴不降，上逆犯胃则恶心呕吐、由于浊邪储留，气机奎滞不能宣畅，故见深大呼吸伴有酮味，面色红赤，舌质红，苔腻，脉滑数，并出现血象异常，如高血糖、高血酮、血电解质紊乱、血脂异常、血PH值降低等。
    T2DM慢性并发症的发生，与痰湿、血癖关系密切。首先，糖尿病患者多由于饮食不节、素体亏虚、情志失调、劳倦内伤、失治误治等原因，而在其发病及病理演变过程中极易出现痰湿之邪。痰湿留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或流窜经络，或郁于脑络，临床上可见变证丛生。其次，中医学认为，津血同源于脾胃化生的水谷精微，当人体脏腑气血失和，津液运化失常时，则津熬成痰、血滞为瘀，故痰瘀同源。当痰湿留于体内，可闭阻经络，血行不畅而血瘀，血瘀则痰难化，最终导致痰湿夹瘀、痰瘀互结。现代研究发现:T2DM痰湿证与血疲证患者在血小板活化水平和血液流变学方面具有相同的改变。
二、T2DM的辨证与治疗
分型辩治
   传统认为糖尿病基本病理为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，阴虚燥热一直指导中医辨证施治。周老师从临床实践观察发现绝大多数2型糖尿病患者在整个病程中不同程度地存在着脾气虚弱的现象，且与痰浊、瘀血密切相关，并贯穿糖尿病的始终。认为传统的三消辨证主要以正虚为主，而没有突出脾虚在2型糖尿病发生发展中的关键作用，且不够重视痰浊、血瘀在2型糖尿病(T2DM)发生发展中所起的重要作用。
强调治疗时应注重健脾益气，兼化痰涤浊，活血化疲，标本兼顾。其辨证论治规律如下:
    (01)阴虚热盛，燥热伤津:阴虚燥热多位于肺、胃，病程短，常见于2型糖尿病早期。症见口干咽燥，五心烦热，食谷易饥，便秘波赤，舌质红绛，苔少或有裂纹，脉细数。治予滋阴清热生津兼以活血，常用增液汤加减。
    (02)气阴两虚、痰疲内阻:多见于2型糖尿病中期，病程较长，是2型糖尿病(T2DM )最为多见的类型。其病所及肺、脾、肾，重点在于脾。症状以脾虚为主，阴虚症状往往不甚明显。其可归纳为下3亚型:①脾虚痰浊内蕴型，多见于气阴两虚之早期，临床可见形体肥胖、倦怠乏力、气短懒台’、心悸不宁、大便搪薄，或兼有口燥咽干、五心烦热，舌淡红苔腻或薄黄微腻，脉细滑或细数。血搪升高，血脂、血粘度轻度异常，血压轻度升高。②脾虚痰瘀互阻型，多见于气阴两虚之中期，临床可见形体肥胖、倦怠乏力、肢沉懒动、遇劳加剧，头晕头胀、胸闷气短、恶心纳呆、大便塘薄或粘腻不爽，或兼有口燥咽干、五心烦热，舌淡胖或舌暗苔腻，脉沉细无力或濡缓。多伴有高血压、高血脂、血粘度升高、有的伴有脂肪肝。③脾虚痰瘀阻络型，见于气阴两虚之晚期，临床可见形体肥胖、倦怠乏力、肢沉懒动、遇劳加剧，头晕头胀、胸闷胸痛、气短、恶心纳呆、四肢麻痛、视物不清，或兼有口燥咽干、五心烦热，大便塘薄或粘腻不爽，舌紫黯或有瘀斑、或舌下静脉紫黯怒张，苔薄腻或厚腻，脉沉涩。多伴有持续高血压、高脂高粘血症、冠心病等多种慢性并发症。治予健脾益气，养阴生津，化痰祛瘀，常用生脉饮，增液汤加减。
(03)阴阳两虚:常见于消渴后期，五脏之伤，穷必及肾，阴损及阳，其病变重在脾肾。症见神疲体倦，头晕耳鸣，四肢欠温，腰膝酸软，浮肿，夜尿频多，便塘，**低下或阳痿，舌质淡胖，脉沉细。治予温肾益脾，双补阴阳，兼活血化瘀，用金匾肾气丸、五子衍宗丸加减。