中国儿童青少年血脂防止专家共识

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中国儿童青少年血脂防止专家共识
海南省人民医院 作者：向伟　 2006-10-10
   
     冠心病(coronary heart disease,
CHD)是目前全球最常见的致死性疾病之一，脂质代谢紊乱在CHD***危险因素中居首要地位，防止脂质代谢紊乱是防止CHD的重要措施[1]。既往认为高脂血症等对健康的危害很少发生于儿童时期，而目前认为一些在成人期危害健康的危险因素，在儿童期同样危害儿童的健康[2,3]。大量研究表明动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的主要临床表现-CHD虽在中年以后起病，但其AS病灶却在儿童早期即也存在，CHD的一些危险因素如脂质代谢紊乱在儿童期即可存在并且能加剧儿童AS发生发展的病理过程[2-4]。因此应高度重视对儿童青少年血脂异常的防止。为普及小儿血脂学知识、提高血脂异常的临床防止水平，全国部分心血管病学专家以及小儿血脂专家于2006年9月12日在海南省海口市进行了我国首届血脂与儿童健康专题研讨会，经充分讨论，达成以下共识。

   基本概念
   
    血脂是存在于血浆中脂类的总称，主要是指血浆中的甘油三酯(triglyceride，TG)和胆固醇。高脂血症系血浆中胆固醇和/或T***平高于正常参考值。由于血浆TG 和胆固醇都是疏水物质，不溶于水，因此不能直接在血液中被转运，必须与血液中的蛋白质和类脂结合，形成亲水性球状巨分子复合物-脂蛋白在体内被运输，并进入组织细胞，因此高脂血症实际上是血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现，严格说来应称为高脂蛋白血症，近年来已逐步认识到血浆中高密度脂蛋白-胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C）降低也是一种血脂紊乱，因此有人认为脂质异常血症一词能更准确全面地反应血脂代谢紊乱。但是由于高脂血症这名称约定俗成，所以至今仍然广泛沿用[1]。小儿高脂血症是指发生在小儿时期的血脂代谢紊乱。

    （一）、小儿高脂血症的危害   
    AS、CHD并非单纯的老年性疾病，AS实质上起源于儿童、青少年时期。主动脉脂肪条纹发生在几乎所有儿童的早期，冠状动脉的脂肪条纹及主动脉纤维斑块出现在许多十几岁的个体身上[5]。有人认为CHD可能起源于胎儿时期，如妊娠中、晚期胎儿营养不良会导致不均称型胎儿生长以及后来的CHD，且与血脂异常相关联[6]。儿童血脂代谢紊乱与成人AS、CHD密切相关，AS是一个儿童问题。而且，脂质代谢紊乱直接损害儿童健康，如引起黄色瘤、酮体症、脂质肾毒性、脂肪肝、胆石症、胰腺炎等以及其他少见的对人体组织细胞的损害。因此我们必须重视小儿血脂代谢紊乱的临床防止[4]。

    （二）、小儿高脂血症的分类     
    基于是否继发于全身性系统性疾病，高脂血症可分为原发性、继发性两种。原发性高脂血症是指原因不明的高脂血症，系由于遗传基因缺陷或与环境因素如饮食习惯、生活方式等相互作用引起。
    小儿高脂血症以原发性多见，主要是由于先天基因缺陷所致。如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）、家族性混合型高脂血症（familial combined hyperlipidemiam, FCH）、家族性载脂蛋白B100缺乏（familial defevtive apolipoprotein B100, FDB）、家族性异常β脂蛋白血症（familial dysbetalipoproteinemia FD）、家族性高乳糜微粒血症（familial hyperchylomicronemia）、家族性高甘油三酯血症（familial hypertriglyceridemia; FHTG）、家族性多基因高胆固醇血症（familial polygenic hypercholesterolemia）等，其中以FH和FCH多见[4]。我国学者在对FH研究中发现了低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）受体新突变类型[7]，在对中国北京地区FCH家系研究中发现脂蛋白脂酶基因不是影响FCH表型的遗传易感基因[8]，我国有研究发现载脂蛋白E代谢障碍可能是FHTG家族发病的主要原因[9]。
    继发性高脂血症是指由于某些明确的全身系统疾病所引起的血脂异常，小儿继发性高脂血症较成人少见，其原因也不同于成人，在儿童常见原因为肥胖、药物、疾病如甲状腺功能低下、肾病综合征、糖尿病和系统性红斑狼疮等。国内研究资料表明，有CHD家族史、小儿肥胖症、肾脏疾病、内分泌疾病、结缔组织病等患儿常存在明显的血脂代谢紊乱及载脂蛋白基因多态性异常[4,10,11]。

    （三）、小儿高脂血症的诊断     
    由于高脂血症进展缓慢，常无明显症状与体征，这在小儿尤其明显，因此其诊断主要依靠实验室检查，目前国内外均要求临床常规血脂测定中应至少测定总胆固醇（total cholesterol，TC）、TG、HDL-C、LDL-C，若仅检测血清TC、TG不足以反应脂质代谢紊乱的全貌。因斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关，降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展，血浆TG增高是发生心肌梗死的***危险因素，血浆HDL水平与AS发生率呈负相关[1]。影响血脂准确测定的因素很多，包括标本的来源、测定方法、仪器和试剂以及测定前的因素如遗传及生物学因素、行为因素、临床因素等。因此，在实验室检测过程中，必须强调血脂测定的标准化，以保证结果准确、可靠[1]。     
    研究表明儿童期胆固醇水平增高总的趋向是成年期后亦增高。但小儿血脂的合适水平（可接受水平）尚无定论，不同国家和地区儿童血胆固醇水平不同，而且同一国家儿童血脂水平也受生活方式、年龄及地区、测定时间的影响[4]。我国儿童青少年血脂水平较发达国家低，但较一些发展中国家高或类似[12]。由于儿童和青少年发育具有特殊性，而且缺乏全国范围内的儿童和青少年血脂普查的数据，部分地区中小学生血脂的调查表明其平均血浆脂质水平受生活方式、测定时的年龄以及测定时间的影响很大，所以目前无法界定我国儿童和青少年血脂合适水平。随着生活水平的提高，膳食结构向高脂高热量型转变和活动量减少等因素增加了儿童和青少年血脂代谢异常的发生率[13]。   
    目前儿童高脂血症的诊断标准，尚未统一，1992年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)专家委员会制定的2岁以上儿童高脂血症诊断标准[3]。2001年美国NCEP发布了ATPⅢ(成年人血脂治疗小组意见Ⅲ)的降脂指南[14]。日本制定了小儿高脂血症诊断标准[15]，我们提出2岁以上小儿高脂血症诊断标准（见下表），供参考。

    美国儿童青少年胆固醇教育计划于1992年制定，十余年来，儿童血脂研究不断深入，也有人提出需制定儿童新的胆固醇指南[16]。目前我国已制定了成人胆固醇教育计划[17]，但我国小儿高脂血症的诊断标准及儿童青少年胆固醇教育计划尚未***。     
    美国国家胆固醇教育计划建议对所有18岁以上的成年人均进行血脂检查，目前儿科专家大多主张进行筛查，即有选择性检查，一般采用美国国家胆固醇教育计划专家委员会提出的选择性筛查方案[3]。有人对此筛查方案提出批评，认为其只能够识别大约一半的高LDL-C血症儿童[18]，故存在一定的缺陷。
     主要筛查对象包括：①有早发心血管疾病的家族史；②双亲TC≥6.2mmol/L （240mg/d1）。次要筛查对象包括：①高脂肪、高胆固醇饮食；②高血压（收缩压或舒张压≥ 第90百分位）；③肥胖[体重(kg)/身高(cm)×1000≥ 第85百分位]；④吸烟（≥ 10支/d）；⑤应用影响血脂的药物（如皮质激素等）；⑥糖尿病。建议增加的筛查对象有患有高血压、川崎病、终末期肾病、癌症化疗后的儿童[13]。国内有人采用新生儿脐血胆固醇测定早期筛查FH，发现方法简单，结果可靠，适宜于人群大规模筛查[19]。   
    值得一提的是，应注意筛查过程中带来的社会心理影响，如同临床上发现有良性心脏杂音或高血压时，在筛查儿童高胆固醇血症时也不要轻易下结论，以免给儿童带来不良的心理影响。

    （四）、小儿高脂血症的预防   
    小儿高脂血症的预防即群体预防策略。目的是降低儿童和青少年血胆固醇的平均整体水平，达到减少CHD发病和增进健康的目标。此为降低人群中CHD发病率的基本手段，即在全社会（包括学校、家庭、各级卫生和保健机构）进行健康教育，使人人都了解CHD的危险因素及改变这些危险因素的重要性，通过鼓励低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食降低整个社会儿童和青少年血浆胆固醇平均水平[3]。
小儿高脂血症饮食预防原则是：
   （1）广谱食物，以达到充足营养。
   （2）充足的热卡以保证生长和发育，并维持理想体重。
   （3）推荐下述营养摄入模式：①饱和脂肪酸产热小于总热量的10%；②平均总脂肪产热不超过总热量的30%；③饮食中胆固醇小于300mg/d。
小儿高脂血症的群体预防策略实施方案：
    1．食物的多样化：因为没有一种食物能够提供所有必需的营养，因此必须通过摄取各种食物来保证均衡营养，以保证正常的生长发育。必须注意的是世界上没有好的食物和坏的食物之分，只有好的膳食和坏的膳食，强调膳食的多样化，合理搭配膳食。最好是什么都吃，什么都不要多吃。饮食干预必须遵守全面、均衡、优质的原则，全面即必须补充机体所需各种营养素，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素等；均衡即应根据各种营养素的补充应按实际需要科学加减，既不要因补充过量造成机体不必要负担，也不要因补充不足导致营养素缺乏；优质指的是以符合人体生理的、易消化吸收的生物价值高的优质营养物质为基础。
    2．避免能量（热卡）摄入不足或超量摄入：生长发育为小儿所特有，为满足儿童生长发育的需要，应首先保证能量供给。能量摄入不足影响生长发育，应避免，能量超量摄入可导致肥胖及高脂血症，亦应避免。应根据体重、年龄、生长速率、活动水平计算每天的能量需要。年龄越小，单位体重需要的能量越大，活动多的小儿，能量需求亦应相应增加。儿童所需能量主要来自于食物中的宏量营养素，宏量营养素应供给平衡，比例适当，否则发生代谢紊乱。正常小儿每日所需能量和主要营养素量可参照1988年修订的中国营养学会方案及美国科学院研究会议方案[20]。
    3．膳食方式：应采取上述推荐的营养摄入模式。学龄前是决定人一生饮食习惯的重要时期，应特别注意。家长在对孩子的饮食指导上，强调要有规律地摄取生长所必需蛋白质及其他营养物质。在小儿饮食调整中，关键是主食，要注意不要过多摄入胆固醇，在辅食方面，要充分摄取能影响胆固醇吸收的纤维食品，并且要培养孩子自己能选择适当食品的能力。如主食以谷类为主，精细搭配；食用多量水果、蔬菜、面包等；食用较多低脂牛奶制品；选择含饱和脂肪酸、总脂肪、胆固醇低的食品及用含不饱和脂肪酸植物油煎煮的食品；减少蛋黄摄入，增加豆类食品的摄入；保证能量的均衡分配，改变不良的饮食习惯；膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元素，减少食盐摄入；改正以清凉饮料代替饮用水及随便吃零食的习惯；积极鼓励儿童参与饮食的制定，提高其主观能动性。     
    强调饮食干预的安全性。脂类广泛存在于人体中，它们是生命细胞的基础代谢必需物质，具有各种重要的生理功能。大量研究表明脂类对小儿具有极其重要的意义，为生长发育所必需，特别是婴幼儿。研究表明采用此饮食推荐方案是安全的，且能轻度降低血LDL-C水平，适合于降低心血管疾病危险性策略[21,22]。
    4．其他：研究发现戒烟戒酒、适量运动和心理平衡也有利于心血管健康和血脂正常代谢，在小儿高脂血症的预防中必须予以重视[23]。
    5．促进策略：实施小儿高脂血症的群体预防，通过逐步改变饮食习惯，调整膳食结构，降低全社会儿童和青少年血胆固醇平均水平。这与以往疾病防止方式完全不同，也不可能由儿科医师在医院儿科门诊和病房实现这一目标，而是要通过全社会（包括儿科医师及其他儿童专业从业人员、父母、学校、[根据相关法规进行屏蔽]、食品工业、新闻媒体等）的共同努力，通过坚持不懈的健康教育，使人人都了解CHD的危险因素及改变这些危险因素的重要性，通过鼓励低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食降低整个社会儿童和青少年血胆固醇平均水平，防止与年龄相关的总胆固醇、LDL-C水平的增加，减少成人高脂血症的发生，降低CHD的发病率。当然儿科医师在其中起着重要作用。

    （五）、小儿高脂血症的治疗
    若小儿存在血脂代谢紊乱，这种血脂异常有可能一部分延续至成年，从而导致CHD事件的发生，因此我们必须积极治疗小儿高脂血症，此即小儿高脂血症个体方案、高危人群策略，仅针对存在高脂血症很可能在成年期发生CHD的儿童。小儿高脂血症治疗方法很多，如饮食干预、药物治疗、血浆净化、手术及基因治疗等。与成人相比有其特点，应特别强调以下几点：
   （1）饮食干预为主：儿童血脂水平与饮食关系非常密切，因此调整饮食可降低高脂血症患儿的血脂水平。饮食干预是治疗高脂血症的基础，特别是对于儿童患者，饮食治疗可能是最佳选择。即使饮食治疗无效需要药物治疗的病例，也应继续饮食干预，以使治疗有效持久。
儿童饮食干预一般分为两步：即第一套和第二套膳食方案。第一套膳食方案要求饱和脂肪酸平均摄入少于总热量的10%，总脂肪产热平均不多于总热量的30%，胆固醇摄入每天少于300mg，应定期检查血脂以判断治疗效果。如果治疗3个月以上没有明显效果，则改用第二套膳食方案，即饱和脂肪酸摄入进一步减少至总热量的7%以下，胆固醇摄入小于每天200mg，同时确保足够的营养、维生素和矿物质。饮食治疗的最低目标是血胆固醇水平降低，理想目标是LDL-C<2.86mmol/L（110mg/d1），TC<4.42mmol/L（170mg/d1）。   
    必须强调坚持饮食干预的重要性，一般人认为控制饮食后，血脂水平会很快降低，但研究发现饮食干预降低LDL-C不多于10%～15%。因此有些家属及患儿发现饮食治疗效果达不到预期效果时就不再实施，这是不正确的。只要血脂水平稍有降低，CHD的发病率即明显降低，而且从长远来看，即使是开始饮食治疗的效果有限，如能终身坚持，对健康还是非常有益的[1,4]。     
    除饮食因素外，高脂血症还与其他生活方式等因素密切相关，如缺乏锻炼、吸烟、高血压、肥胖和糖尿病等。因此必须强调除饮食调整外，其他不良生活方式也应当适当控制。研究发现高脂血症与CHD其他许多危险因素相互作用，相互影响，因此降低一种危险因素可以改善其他危险因素，如加强锻炼可以减轻体重，减轻体重又能降低血压和血脂[24]。
   （2）不可滥用降脂药物：饮食干预是小儿高脂血症治疗的基础，对于轻、中度高脂血症，饮食治疗即可使血脂降至正常，对于重度及部分中度高脂血症，则必须在饮食控制的前提下进行药物干预才能达到治疗目标值。考虑到药物副作用、费用及缺乏明确的研究资料说明其在儿童CHD预防中的作用，只有少部分儿童和青少年将采用药物治疗，不可滥用。
    药物治疗的适应证[3]：10岁以上的儿童，饮食治疗6个月到1年无效，LDL-C 4.94mmol/L（190mg/d1）或者LDL-C≥ 4.16mmol/L（160mg/d1）并伴有①确切的早发CHD家族史（55岁以前）；②同时存在两个或两个以上的CHD危险因素，且控制这些危险因素的努力失败后（这些危险因素包括有早发CHD、脑血管意外或突发外周血管疾病的家族史，吸烟，高血压，肥胖，糖尿病，缺乏锻炼，HDL-C<0.91mmol/L），可考虑药物治疗。在某些情况下，如小儿血TC水平相当高（>10mmol/L），药物治疗的年龄可提前。
    药物选择除考虑疗效外，还应考虑儿童用药的安全性，特别是药物是否会影响儿童的生长发育，儿童用药的剂量也与成人不同。胆汁酸螯合剂因其降脂作用明显，副作用小而且安全，是目前治疗儿童和青少年高脂血症首选药物[3]。国内、外有人采用他汀类药物治疗小儿高脂血症，疗效满意，未见明显毒副作用，一些他汀类药物已获得儿童标签，值得推荐，但他汀类药物适用儿童的年龄以及明确的适应证尚不清楚，需进一步积累经验，特别是长期用药安全性问题[25-27]。烟酸、吉非贝齐、对氨基水杨酸、右旋甲状腺素和安妥明没有被推荐作为儿童和青少年常规降脂药物。有人采用抗氧化剂普罗布考（丙丁酚）治疗小儿家族性高胆固醇血症，降脂作用确切，消除黄色瘤满意，儿童对小剂量（10mg/kg）有较好的耐受性，但其安全性和有效性尚有待于进一步证实。胆固醇吸收的抑制剂-依折麦布（商品名：益适纯）在儿童高脂血症的防止前景广阔，需进一步加强此药在儿童应用的临床与基础研究。
   （3）对于继发性高脂血症首先是积极预防原发病的发生，其次是积极治疗原发病，大多数继发性高脂血症随着原发病控制随之好转。但持续性高脂血症可促进慢性肾脏疾病的发生、慢性进行性肾小球损伤、导致肾小球硬化，即脂质肾毒性作用，影响疾病预后，并易诱发心血管系统并发症发生，需引起重视[28]。应密切关注血脂异常，并根据具体情况制定调脂治疗方案，强调饮食控制和适当运动重要性，改变生活方式，必要时可选用降脂药物，但需谨慎使用，如虽然在成人肾病综合征短期的研究中证明应用降脂药物是安全有效的，但在儿童尚缺乏大规模多中心研究结果。
   （4）小儿高脂血症的治疗不能影响儿童生长发育：成人饮食治疗的原则是维持身体健康和保持体重恒定。对于小儿而言，考虑到正处于生长发育期，因此饮食治疗的基本目的是降低升高的血胆固醇水平并且保证足够的营养摄入，强调减少饱和脂肪酸、总脂肪、胆固醇的摄入，获得并保持理想的体重。因为脂类广泛存在于人体中，是生命细胞的基础代谢必需物质，具有各种重要的生理功能，对于小儿生长发育具有重要意义，如胆固醇是细胞膜和脂蛋白的重要结构成分，类固醇激素的前质，影响人体的新陈代谢，对于儿童生长发育特别是中枢神经系统发育具有重要作用，因此为了保证正常和最佳的脑发育，胆固醇是必不可少的要素。对于婴幼儿来说，脂肪为营养素中不可缺少的一种，是其赖以生存的重要成分之一，作为主要热量来源的脂肪如长期供给不足，可影响儿童生长发育，而且脂肪是构成细胞膜的主要成分和脂溶性维生素A、D、E、K的载体。亚麻二烯酸、亚麻三烯酸、花生四烯酸等不饱和脂肪酸，在体内不能被合成，必须从食物中摄取，人体不可缺少，对胎儿和婴儿的脑发育有重要作用，且能维持细胞膜的完整性及皮肤的屏障功能，是前列腺素和细胞因子的前质，参与生殖过程、调节胆固醇代谢等[29]。有研究发现不适当的低脂饮食及热量消耗，可导致儿童生长发育停滞、佝偻病、维生素B12缺乏、低钙血症等。第一、第二套膳食方案能保证儿童和青少年足够的热量和充分的营养，促进生长发育和进行体育活动。
    特别强调的是不主张儿童素食，素食食品采用植物蛋白替代动物蛋白，低脂肪、低胆固醇，有明显降胆固醇的作用，但由于其难以保证足够的营养，不推荐在儿童中应用。   
    对于2岁以下的婴幼儿，是否进行饮食干预尚有不同意见。在生命的头两年，婴儿生长和发育很快，对脂肪、胆固醇、不饱和脂肪酸的需要量更大。因此美国儿科学会在有关胆固醇的声明中指出了婴幼儿期膳食脂肪的重要性，建议不限制出生后两年内婴儿的膳食脂肪和胆固醇含量。加拿大儿科学会和加拿大健康组织的联合工作组也持同样意见。强调母乳喂养的重要性，母乳喂养是6个月以内婴儿最合理的喂养方法，可以对血脂产生有益的影响，母乳喂养的婴儿发生心血管疾病、肥胖、高胆固醇血症、2型糖尿病和高血压的危险性较低。母奶中含有较多量的脂肪，多为不饱和脂肪酸，胆固醇含量丰富，但无论从各方面考虑，母乳并非高脂肪、高胆固醇食品，高速生长的婴儿每天消耗母乳约750～850ml，即每日摄入75～125mg胆固醇，此对婴儿生长发育非常有益。但需注意母乳时间过长可能对心血管健康有不利的影响。
   （5）加强监测：对于成人来说，血脂异常患者在治疗中，定期检查主要是对于血脂水平和药物副作用的观察，但对于儿童来说，除上述指标需要监测外，还需仔细地进行营养评价、生长发育判断、监测和定期随访，应定期测量体重、身高，并且要注意治疗措施对儿童的心理有无影响。小儿高脂血症患儿饮食干预需在儿科营养学专家指导下进行。儿科营养学家是指接受营养学和儿科学训练，具有执业儿科医师***，同时熟悉临床医学研究、实验室研究和现场流行学研究方法学，了解儿童生长发育的基本知识，且应具有生物进化、人类学、生态学、科学史等重要基础知识的修养。
   （6）AS、CHD起源于儿童青少年时期，但研究表明进展的、不可逆转的AS病变（美国心脏病协会分级IV、V级）很少见于19岁以前[30]，总的来说儿童高胆固醇血水平与同一国家中年人高胆固醇相关，与成人CHD死亡率相关，但并非所有血浆胆固醇升高的儿童在成年时都一定会发展为高胆固醇血症，而许多儿童时期并无血脂水平异常的成年人亦可能出现高脂血症。因此对于小儿高脂血症的诊断必须慎重，也免过早给儿童青少年贴上疾病的标签，给其本人和家庭造成不必要的焦虑。
应强调对存在多个危险因素的儿童的识别，并进行更积极的干预，如家族性高胆固醇血症血胆固醇水平极高时，或血胆固醇水平升高同时存在其他危险因素如高血压、吸烟、糖尿病等，则提示AS病变进展可能迅速，有可能早期发生CHD事件[31-34]。
   
    CHD是目前全球最常见的致死性疾病之一，高脂血症是CHD首要的、***的危险因素，CHD起源于儿童青少年时期，并与血脂异常相关联，因此对于CHD、高脂血症的预防必须从儿童开始，儿科、儿保工作者任重道远。

紫****c

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