一个难确诊的病例，求教

我**蕤

患者某某，女，39岁，因“突发四肢麻木无力1小时”入院。患者在正常活动中突然出现上述症状，伴轻微头晕，视物略模糊，声音嘶哑，无饮水呛咳，无恶心呕吐，二便正常。在来诊前晚上曾腹泻一次，曾有左侧颈部酸痛史。无感冒病史，既往有高血压病三年，无其它重大病史。查体：血压150/100mmhg，体温正常。瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球运动正常，双眼向右下方斜视，并有旋转性眼球震颤，眼裂对等，眼肌力量可，无明显眼睑下垂。伸舌略左偏，咽反射减弱，悬雍垂略偏右。颈软，颈部血管无杂音。心肺（一），腹软。双下肢不肿，四肢肌张力正常，肌力5级弱（主要是自我感觉无力），双上肢腱反射减弱，下肢腱反射消失，病理征阴性。左侧肢体痛觉减退，无共济失调。无面部麻木。脑CT：未见明显异常（来诊后做的）；血钾3.4mmol/l；血常规正常。
       入院后3小时，病人觉头晕加重，不敢睁眼，声音嘶哑加重，自觉喉中如物梗阻，四肢麻木无力感觉加重，查体同前。
请教各位，谢谢 :)

淡***香

考虑椎基底动脉供血不足
因有高血压病史,作颈部B超

b***r

症状以头晕为主，逐渐加重，并出现声音改变。查体，双眼向右下方斜视，并有旋转性眼球震颤，无明显眼睑下垂。伸舌略左偏，双上肢腱反射减弱，下肢腱反射消失，左侧肢体痛觉减退。感觉像脑干小脑交界的问题,偏左侧的问题。建议头颈的MRI检查了解脑干小脑以及高段颈髓处。以前曾收治一头晕病人，以头晕为主诉，逐渐加重，饮水呛咳，在一天突然剧烈咳嗽后昏迷。后检查明确为小脑急性炎性病变。
个人认为：应考虑到小脑急性病变可能，不管血管性、炎症性，此处病变风险极高，早期诊断尤其重要，首先排除急性出血。该病人所见有明确的阳性体征，应考虑到脑干有压迫。应及早了解脑干情况，MRI应及早完成。如果此处解剖结构没有改变，方可安心。供血不足出现头晕逐渐加重，伸舌改变，感觉改变。一般可能都不大。建议楼主，完善MRI检查。最好也排除一下肿瘤方面。

w***j

可以做脑干MAI,

c***t

据提供的资料
定位于延髓-桥脑段，可能为延髓背外侧综合症
定性为缺血性脑血管病

我**蕤

感谢发帖的各位，应尽快做磁共振予以确诊吧。有无重症肌无力的可能？之后，病人病情进展，双下肢轻瘫试验阳性，自觉右侧眼睑较左侧沉重，全身无力麻木感加重，眩晕加重，不能睁眼（起病时这些症状并不明显），总是吐唾沫，即觉唾液难以下咽，

f****i

做一下神经系统的查体

谁***易

初来乍到，希望前辈多指教。
发表一点个人看法。
定位诊断：四肢腱反射减弱，咽反射弱，无病理征，考虑周围神经损害。有旋转性眼震，眼球向右下凝视，考虑左侧桥脑累及，但左侧肢体痛觉减退不支持左侧桥脑病变。故该病人主要考虑周围神经病变，脑干待排除。
定性诊断：起病急，有腹泻病史，考虑炎症病变的可能大，有脑血管病的危险因素，脑干梗死的可能不能完全排除。
从以上两点结合看，格林巴利综合征的可能性大。脑干脑炎和脑干梗死不能完全排除。
建议：1.腰穿，2.脑干MR，3.肌电图。
治疗上应该密切注意病人呼吸情况，防止呼吸停止。
谢谢

我**蕤

病人做了磁共振后加之临床症状越来越明显，最后确诊为脑干梗塞，在延髓与桥脑交接偏内侧。由此又让我感觉要时刻注意查体，必要的时候也要想的简单一些。不过，把基础知识学扎实了是非常重要的。继续努力啊