急性腹痛<临床病例讨论>

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病历摘要

     患者,男性,26岁,因“腹痛20天”入院。

     患者20天前饮酒后出现剑突下疼痛,2~3小时后转移至脐周痛,呈持续性胀痛,无放射痛,伴有嗳气、恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物),进食后腹痛加重。腹痛与排便、**无关;无排气、排便停止;伴低热,体温最高37.4℃。

     既往史 患者有间断剑突下疼痛7~8年,自服雷尼替丁可以缓解。

     门诊查体:心肺(-),腹软,下腹压痛、反跳痛,以右下腹为著,未触及包块,移动性浊音(-)。血常规 WBC 10.7×109/L, N 71.8%。

   

     患者临床主要表现为转移性腹痛,急性起病,伴有呕吐、发热,查体有右下腹压痛、反跳痛,白细胞计数高。考虑疾病原因:(1)急性阑尾炎 患者有转移性右下腹痛,体温、血象高,右下腹压痛、反跳痛,应警惕有无急性阑尾炎。(2)肠梗阻 患者腹痛伴恶心、呕吐,进食后加重,应警惕高位肠梗阻,同时出现压痛、反跳痛,应注意有无绞窄性肠梗阻,要注意肠鸣音的变化,应查立位腹X线平片。(3)肠系膜淋巴结炎 患者为青年男性,临床主要表现为右下腹痛痛,伴有发热、血象增高,应考虑有无肠系膜淋巴结炎,但是淋巴结炎多为先发热后腹痛,可行腹部B超检查。(4)消化道穿孔 结合其既往有间断上腹痛服用雷尼替丁可缓解的病史,应警惕有无胃、十二指肠穿孔,可查立位腹平片。(5)其他 如急性胰腺炎、胆囊炎,患者无急性缺血性肠病的相关表现,支持证据不多。

   

     患者于发病第5天,在当地医院经抗炎治疗后体温降至正常,但腹痛无缓解;以“急性阑尾炎”行“阑尾切除手术”,术中见阑尾炎症不明显,回肠末端约80 cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结,病理显示慢性炎症。

     术后3日患者再次出现腹痛,性质同前,并伴有腹泻约10次/日,每次约50 ml褐色稀水样便,带有红色絮状物。外院多次查便常规有红、白细胞, 潜血(OB)(+);予禁食水、多种抗生素抗感染和整肠生治疗后,病人大便减至3~4次/日,呈红褐色糊状便,便常规仍有大量红、白细胞。病程中曾使用氢化可的松100 mg×3 d,**2~4 mg×5 d,患者自觉腹痛较前有所缓解,大便减至1~2次/日,为成形红褐色软便。外院腹平片(-);腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。血沉7 mm/第1 h末。为进一步诊治收入我院。患者平素易发生口腔溃疡,约8次/年,为痛性溃疡,易愈合。否认外阴溃疡。否认结核病史,其母亲在30年前曾患结核病。

     入院查体 生命体征平稳,全身皮肤未见皮疹,无口腔溃疡,心肺(-)。腹部可见脐周部隆起,未见胃肠型及蠕动波;脐周部压痛、反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,偶有高调肠鸣音。关节无红肿、压痛,外生殖器无溃疡,肛查(-)。

   

     结合外院手术所见回肠末端病变,排除了急性阑尾炎。考虑诊断有以下可能:(1)Crohn病 患者病程中出现腹痛、腹泻,反复口腔溃疡,外院手术见回肠末端有炎症表现;腹部CT示上部小肠扩张、壁厚,使用激素治疗有效,应考虑有无Crohn病。血抗啤酒酵母菌抗体(ASCA)、CRP等炎性指标有助于此诊断,并应行全结肠镜检查。(2)淋巴瘤 患者的病变累及回肠末端,外院手术见肠系膜散在肿大淋巴结,腹部CT可见肠管壁增厚,应警惕有无淋巴瘤。但淋巴瘤需要病理证据,除了结肠镜检查,同时需复核外院病理标本。(3)血管炎 如白塞病,患者病史中曾有反复口腔溃疡发生史,且外院激素治疗有效,应警惕有无白塞病等血管炎。可查HLA-B5、血抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、**试验。(4)肠结核 肠结核也可引起肠管增厚,同时患者母亲既往有结核病史,但患者无结核中毒症状,血沉不快,使用激素治疗有效等,均不支持肠结核诊断。可行结核菌素 纯蛋白衍生物(PPD)、结核抗体(TB-AB)检查,并行结肠镜检以排除此诊断。(5)感染性腹泻 患者起病时无腹泻,手术后出现,使用抗生素治疗,症状未完全缓解,而激素治疗似有效,不支持感染性腹泻。(6)其他 如嗜酸细胞胃肠炎,也可引起肠道全层炎症,但也需要病理证实。

   

     实验室检查 血沉16 mm/第1h末,CRP 2.89 mg/dl, ASCA、ANCA(-),HLA-B5(-),TB-AB(-),PPD(-),**试验(-)。多次尿常规检查(-)。结肠镜示:进镜达回肠末端25 cm处,见回肠肠壁弥漫性充血水肿,有散在条索和片状糜烂,有浅溃疡形成,部分覆暗红色血痂。回盲瓣充血水肿,结肠黏膜未见异常(图1)。诊断:回肠末端弥漫性病变,血管炎?外院病理会诊:(1)阑尾纤维化;(2)符合淋巴结反应性增生。

   

     根据患者上述检查结果以及结肠镜所见不支持淋巴瘤、肠结核诊断,高度怀疑为血管炎病变。系统性血管炎,如白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、Churg-Strauss综合征等均可累及消化道。肠道血管炎性损害之常见临床表现有腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血/黑便。影像学检查有肠管非特异性炎症性改变,如肠壁水肿增厚。激素治疗有效。本病人小肠黏膜和浆膜面均有多发出血点和充血点,是小血管炎的改变。但是患者临床上无其他系统受累表现,实验室检查也无相关提示,暂不能明确血管炎类型。

   

     患者入院后第6天(发病第26天),相继于上臂伸侧、双足踝部出现紫癜样皮疹,无瘙痒、脱屑(图2)。结肠镜病理:(回肠末端)小肠黏膜显急慢性炎症,小血管内皮肿胀,血管内及血管壁见中性粒细胞浸润,符合小血管炎改变(图3)。胃镜:胃窦黏膜花斑;十二指肠球部散在斑片状充血,球后及降部黏膜未见异常,诊断:慢性浅表性胃炎,十二指肠球部炎。小肠镜:进镜达第二组小肠时,见片状充血、水肿,有糜烂,与回肠末端改变相似。诊断:小肠黏膜糜烂性病变,符合过敏性紫癜小肠表现。小肠和皮肤活检IgA免疫荧光(-)。小肠气钡造影:回肠病变,黏膜增厚,蠕动差,肠壁欠光整,盲肠充盈欠佳。

   

     患者起病后26天出现皮肤紫癜,结合患者胃镜、肠镜表现已及病理结果,考虑诊断为过敏性紫癜。

     过敏性紫癜是一个累及全身多系统的血管炎,主要表现为四联征:皮肤紫癜、关节痛、肾脏损害以及胃肠道症状。本病在儿童中多见,多于上呼吸道感染后起病。消化道症状主要表现为腹部绞痛,多伴有恶心、呕吐,大多于皮疹出现8天内发生;但也有报告出现消化道症状后24周出现皮疹,甚至整个病程中无皮疹出现。过敏性紫癜病理表现为小血管,其是毛细血管后小静脉血管炎(白细胞破碎性),免疫荧光检查发现IgA沉积可确诊。本患者以腹痛为首发症状,起病后4周左右出现皮肤紫癜,内镜活检提示符合血管炎,虽然免疫荧光未发现IgA沉积,但考虑到IgA临床检测假阴性率高,因此过敏性紫癜诊断可以成立。

   

     给予病人**40 mg qd,氯雷他定(开瑞坦)10 mg 每晚1次后,患者腹痛症状逐渐缓解,皮疹消退,复查粪便潜血多次阴性。

   

    讨　 论

     患者以急性腹痛起病,呈转移性右下腹痛,查体有右下腹部压痛、反跳痛,体温、血象高,酷似急性阑尾炎的病程。但值得注意的是,患者腹部压痛、反跳痛并不固定于麦氏点,涉及范围较广,同时在出现腹膜**症状的同时仅有一次体温升高达37.4℃,血常规WBC仅略高于正常,而在病程后期又出现血性腹泻。而急性阑尾炎的体征,压痛点通常在麦氏点,虽其可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终固定且范围局限,当炎症扩散时,压痛范围扩大,但仍以阑尾部位压痛最明显而且固定。因此遇到不典型转移性腹痛、非麦氏点固定压痛,且压痛范围较广的病人时,对诊断异位急性阑尾炎一定要谨慎。

     过敏性紫癜仅累及胃肠道、临床表现不特异,加之成年人过敏性紫癜发病率相对较低,这都会给诊断带来一定困难。像本例病人一样以急性阑尾炎行手术治疗者也并不在少数。医师应结合病人的临床症状、体征以及内镜检查、病理结果综合考虑。结肠镜显示末段回肠弥漫充血性病变,高度怀疑血管炎和紫癜样皮疹的出现,是本例诊断过敏性紫癜的关键。使用**治疗后患者腹痛逐渐缓解,便潜血多次复查阴性,支持过敏性紫癜的诊断。

   

    点 评

     急腹症的鉴别诊断有时是很困难的,腹型过敏性紫癜可以与皮疹或肾损害不同期出现,也可以不伴皮疹或肾损害。因此误诊为急性阑尾炎而行手术的病例并非罕见。我们通过本病例应提高警觉性。

     过敏性紫癜的特点有:腹痛范围广,主诉更重,与体征不符,大便带血,结肠镜或胃镜查十二指肠降部有助于诊断。本例也有尚未明确的问题,即IgA免疫荧光(-),能否诊断过敏性紫癜?也欢迎读者提出不同见解。

l****8

嗯，
想起以前看医学***报上协和医院报道的一个急性腰腹部疼痛病历，后来的诊断是原发性淀粉样变～

爱*织

急腹症的鉴别向来是外科医生的主要功课，外科医生的治疗手段是以手术为主的，该不该做手术？什么时间做手术？做什么样的手术？回答这三个问题是一个外科医生基本素质的体现！
上述病例让我们充分的理解了我们手中的手术刀有时候它的分量时非常重的不能轻易就下手啊！

t****0

腹型过敏性紫癜并不少见，但最难的是早期诊断，就本例而言，的确太为难楼主了。我理解

h****g

早期诊断是有困难,经典,实用,好,谢谢楼主