从欧洲高血压指南看ACEI中国共识的先进性

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从欧洲高血压指南看ACEI中国共识的先进性
    在中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会发布的《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》(以下简称“中国共识”)中,专家们非常认真、客观地评价了高血压治疗药物的现状。参照刚刚发表的2007年版《欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会(ESH-ESC)高血压指南》(以下简称“欧洲指南”),与稍早时候公布的《欧洲ACEI专家共识》、《英国高血压学会指南》等文件相比,中国共识大气而又有先进性。
    一、ACEI拥有最广泛的降压治疗优先适应证
     中国共识建议,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用于高血压患者的Ⅰ类适应证包括:①控制血压(证据水平A);②伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者(证据水平A)。中国共识还指出,美国高血压指南(JNC 7)提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种强适应证(心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发),ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物。
     在欧洲指南中,ACEI获得心力衰竭、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征共10项优先适应证,远远多于任何其他类别的降压药物,而且左室功能异常和非糖尿病肾病两项优先适应证为ACEI所独有。欧洲指南还指出,糖尿病高血压患者,特别是伴有微量蛋白尿或糖尿病肾病时,治疗必须起始于或包括一种阻断肾素血管紧张素系统的药物(ACEI或ARB),ACEI可能还有肾病的一级预防效益。这些推荐充分表明,ACEI的循证医学证据不断积累,ACEI的临床适应证越来越宽泛。
     中国共识指出,现有临床试验表明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)不优于ACEI。最近对26项大型临床试验146838例患者进行的荟萃分析进一步支持了专家们的判断。这项分析显示,ACEI和ARB有相似的血压依赖性减少脑卒中和冠心病事件的作用。但是,ACEI能非血压依赖性地减少冠心病事件(-9%,P=0.004),ARB没有这种效益(+8%,P>0.05),ACEI和ARB之间有显著差别(P=0.002),表明ACEI的非血压依赖性心血管保护作用优于ARB。
    二、关于ACEI和钙拮抗剂的联合应用
     大多数高血压患者需要至少两种降压药物的联合治疗,因此,选择疗效好而不良反应少的降压药物组合具有临床意义。中国共识提出,ACEI和钙拮抗剂合用可能是一种较好的降压药物联用方案。
     ACEI和钙拮抗剂的作用机制互补,有协同的抗高血压、抗动脉粥样硬化、保护心血管和肾脏的作用,还能减少不良反应。更重要的是,已有临床试验提示,ACEI与钙拮抗剂组合在许多方面优于其他组合。例如在ASCOT-BPLA研究中,19257例高血压患者被随机分组接受氨氯地平联合培哚普利或阿替洛尔联合苄氟噻嗪治疗平均5.5年。氨氯地平联合培哚普利这一组合使总死亡率降低11%(P=0.0247),心血管病死亡率降低24%(P=0.0010),脑卒中减少23%(P=0.0010),新发生糖尿病减少30%(P<0.0001)。INVEST研究在22576例高血压冠心病患者中,比较维拉帕米联合群多普利和阿替洛尔联合氢**两种组合,平均随访2.7年。维拉帕米联合群多普利这一组合使新发生的糖尿病减少15%。进一步分析显示,该组合中主要是群多普利发挥了预防糖尿病的作用。意大利的一项研究对309例高血压合并糖尿病患者平均随访4年,评价福辛普利、氨氯地平以及两药联合治疗对尿蛋白排泄量的影响。结果显示,治疗后三组的收缩压和舒张压均较基线水平显著降低,两药联合组的收缩压和舒张压降低幅度均显著大于任何一个单药治疗组;三组的尿蛋白排泄量均较基线水平显著降低,两药联合组减低最为显著。治疗4年后福辛普利组、氨氯地平组和两药联合组的微量蛋白尿消失率分别为46%、33%和67%。因此,ACEI和钙拮抗剂合用有更显著的降压作用和更强大的抗蛋白尿作用。
     欧洲指南指出,单药治疗时血压的达标率(<140/90 mmHg)不超过20%~30%,绝大多数高血压患者需要联合用药。出乎意料的是,经过诸多临床试验的大浪淘沙,能够推荐的降压药物组合反而比过去有所减少。2003年欧洲高血压指南推出关于降压药物组合的六边形图,图中六大类降压药物分别位于六个角上,虚线相连为可能合理的组合,实线相连为最合理的组合。新版欧洲指南对六边形图作了重大修改,虚线增多而实线减少,噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂、β受体阻滞剂与α受体阻滞剂、以及β受体阻滞剂与ACEI的组合在很多临床情况下不再是合理的组合。
     目前推荐的两类降压药物联合包括:①噻嗪类利尿剂与ACEI;②噻嗪类利尿剂与ARB;③钙拮抗剂与ACEI;④钙拮抗剂与ARB;⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂;⑥β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。可以看出,现代的有效而安全的降压药物组合主要涉及噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂和ACEI(或ARB)。噻嗪类利尿剂价格低廉,但优先适应证不多,只有老年单纯收缩期高血压、心力衰竭和黑人高血压三项。噻嗪类利尿剂与ACEI合用,能显著增强降压效果。钙拮抗剂则有较多的优先适应证,包括老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠期高血压、黑人高血压等。因此,ACEI和钙拮抗剂联合应用,不但能显著增强降压效果,还有更多的互补机制,适用于更广泛的患者人群。对于难治性高血压患者,通常需要联合使用ACEI、钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂。
    三、肯定β受体阻滞剂的一线降压药物地位
     β受体阻滞剂是一类有效的降压药物。但是在过去几年中,由于阿替洛尔缺乏心血管保护作用的问题逐渐暴露,β受体阻滞剂受到了“类效应概念”的影响。国外一些专家纷纷发表文章或演讲,质疑β受体阻滞剂的降压疗效。英国高血压学会在证据并不充分的情况下,匆忙地修改其指南,将β受体阻滞剂从高血压治疗一线药物贬低为四线药物,导致了临床用药的困惑,也暴露出英国高血压学会部分专家的治学不慎和浮躁心态。
     在这样一种背景下,中国共识坚持循证医学的原则,全面地复习了相关文献和所有β受体阻滞剂的临床试验结果。中国共识指出:“治疗高血压可采用利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB,长期使用这些药物治疗能减少心血管病事件。许多临床试验显示,血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要,许多患者需要联合用药才能控制血压。”尽管由于篇幅限制,只有短短两句,却已明确表达了专家们的观点,即降压是关键,五大类降压药物都能通过有效降压而取得临床效益。专家们不赞成轻易贬低β受体阻滞剂降压地位的做法。
     欧洲指南同样秉持公正、科学的态度,指出抗高血压治疗的效益主要来自降低血压本身。与安慰剂相比,噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB均能够显著降低致死和非致死性心血管病事件。因此,包括β受体阻滞剂在内的五大类降压药物都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。
     由于大多数高血压患者最终需要联合使用两种或多种药物才能有效控制血压,近年来,学术界出现了倾向于弱化有关一线降压药物的说法。但是在临床实践中,医师们仍然经常面临着首先选择哪一个或哪一类降压药物的问题,而β受体阻滞剂又是经常使用的降压药物之一。中国共识和欧洲指南先后明确表态,保住了β受体阻滞剂一线降压药物的基本地位,将有助于消除各级临床医师的困惑,更好地为每一位高血压患者选择适当的降压药物。
     总之,今年年初发表的中国共识,其有关高血压部分的论述在许多方面具有超前意识和先进性。在国内外其他指南或权威机构尚未表态之前,中国共识明确指出ACEI拥有最多的降压治疗优先适应证,提出ACEI和钙拮抗剂组合是一种较好的降压药物联用方案,肯定了β受体阻滞剂一线降压药物的地位。这些观点和建议与刚刚公布的欧洲高血压指南可谓不谋而合。

摘自<<医学***报>>

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谢谢分享！

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今年年初发表的中国共识,其有关高血压部分的论述在许多方面具有超前意识和先进性。在国内外其他指南或权威机构尚未表态之前,中国共识明确指出ACEI拥有最多的降压治疗优先适应证,提出ACEI和钙拮抗剂组合是一种较好的降压药物联用方案,肯定了β受体阻滞剂一线降压药物的地位。这些观点和建议与刚刚公布的欧洲高血压指南可谓不谋而合。不错,学习一下.

天**生

ECH和ADA的指南出来的时候,就上中国专家的节日

y****g

知识先进!!加分鼓励!!

踏**痕

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