皮肤变黑2年半余

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患者,女,58岁,因皮肤变黑2年半余,接受经蝶垂体术后4个月未改善入本院。患者2年半余前开始出现皮肤变黑,呈均匀分布,以手、面部、颈部等**部位皮肤及双乳晕皮肤更为明显;无溢乳、无头痛头晕、无恶心呕吐、无腹胀纳差、无肢体水肿、亦无体重波动。患者到当地医院多次检查发现血皮质醇偏高,未查尿皮质醇,未经特殊处理,以后皮肤颜色渐加深;2006年4月又在当地复查发现血促肾上腺皮质激素(ACTH)高达1250 IU/ml(正常<46 IU/ml),头颅MRI提示垂体微腺瘤。于2006年5月 接受经蝶入路垂体微腺瘤切除手术,术后病理检查为“Rathke囊肿”,术后服用**7.5mg qd治疗一月余,后改用**5 mg qd至今。手术后多次复查,ACTH仍高,且皮肤色素继续加深。病程中患者无头痛及视物模糊,体重变化不明显,记忆力和智力无改变。

患者幼时有骨结核史,已治愈;有高血压史5年,血压最高210/110 mmHg,曾服用卡托普利25 mg tid,倍他乐克50 mg bid血压控制良好,去年改用倍他乐克25 mg bid治疗至今。有利福平药物过敏致急性肾衰史。其个人史、月经史、婚育史与家族史无异常。

入院查体

BP 120/75 mmHg,体重60 kg,神志清,发育良好。周身皮肤黑色素沉着,头面部、颈部、双手、双下肢等**处及乳晕处明显;无皮下出血点及瘀斑、无皮肤溃烂、无紫纹、痤疮,无体毛及**稀少。浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,双侧**呈女性型,未及结节,两肺呼吸音清,心律78次/分,律齐,未闻及杂音;腹平软,全腹无压痛及反跳痛,腹部未触及包块,肝脾肋缘下未触及,莫菲征阴性,肝肾区无叩痛。双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查

患者2年多来,在外院查垂体-肾上腺皮质功能测定值见表1

2004年11月查性激素: 黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、 睾酮(T) 、孕酮( P )、雌二醇(E2)均正常。催乳素(PRL)25.7 ng/ml↑(2~25 ng/ml)。

影像学检查:头颅MRI提示垂体有微腺瘤。

本次入院后(2006年9月)相关实验室检查:

血常规、肝功能、肾功能、血电解质、尿电解质均正常,血沉34 mm/h。甲状腺功能、性激素(LH、FSH、PRL、E2、P、T)均正常。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验左1:2000(++),右1:10000(++)。

血醛固酮 (基础) 48.3 pg/ml (正常值29.4~161.5 pg/ml)。

血皮质醇昼夜节律:血皮质醇8Am 2.6 μg/dl↓(正常值7~22 μg/dl),4Pm 2.7 μg/dl,0Am 1.8 μg/dl。

24小时尿皮质醇51.8 μg/24h尿(正常值20~90 μg/24 h尿),血ACTH 1130 pg/ml(正常值<46 pg/ml)。

ACTH兴奋试验结果见表2。

影像学检查:X线胸片未见异常。

双肾CT平扫+增强 :双侧肾上腺有不规则占位,伴钙化点(见附图)。

垂体MRI 平扫+增强:垂体左右及前后欠对称,左侧垂体信号不均匀,其高度大于右侧,垂体柄右移,考虑为手术后改变。

24小时动态血压:夜间收缩压轻度升高,昼夜节律存在。

该病例特点如下:(1)女性58岁,皮肤变黑2年半余,经垂体手术与**治疗均未改善。(2)手术前后体重无明显变化,无特殊不适。(3)有高血压史5年。(4)垂体有占位,双侧肾上腺有不规则占位。(5)血沉稍快,PPD试验阳性。(6)反复多次测定血皮质醇高或正常;本次入院血皮质醇低,可能与长期服**有关。(7)ACTH兴奋试验证实患者为原发性肾上腺皮质功能减退。(9)经蝶垂体术后病理证实垂体占位病变为Rathke囊肿。



诊断与分析

患者的主要问题包括皮肤色素沉着、ACTH显著增高和血皮质醇升高,有高血压同时体重无明显变化,诊断应考虑异位ACTH综合征。但该病人主要有两点不符合:一是没有低血钾和代谢性碱中毒,二是血皮质醇升高不明显。一般临床明确诊断的异位ACTH综合征的病人,几乎均出现低血钾和代谢性碱中毒;异位分泌的ACTH本身由于结构的关系,可以不导致皮质醇大量过度分泌,但这种病人肾上腺也不应该有明显的占位性改变,因此在早期,即使有血皮质醇偏高,异位ACTH的诊断应该不优先考虑。与此临床症候群相关的,还有库欣病,这类病人的ACTH在疾病早期不会很高,如存在较高的ACTH则库欣的临床表现已经比较典型,另外皮肤色素沉着也不会特别严重。

在患者就医过程中,发现了小的垂体占位,再结合上述临床症候群,一般诊断多考虑是垂体肿瘤,分泌无或低功能的ACTH分子片段。手术结果排除了这种可能性。

色素沉着在临床上的主要原因有:(1)长期暴露于阳光下,但非暴露部位无色素沉着;(2)肝硬化;(3)慢性肾病;(4)多发性骨纤维结构不良;(5)药物所致改变;(6)硬皮病、皮肌炎;(7)糙皮病;(8)多发性结肠息肉;(9)结核病和恶性肿瘤所致恶病质;(10)异位ACTH分泌症候群;(11)原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)。其中有的可能是肿瘤分泌相关激素导致(副肿瘤综合征的部分表现),有的是代谢异常,由于不同病因的治疗方法和预后不尽相同,临床上对皮肤色素沉着的病人早期明确诊断和合理治疗是非常重要的。

结合患者的病史,ACTH升高和高血压控制良好,且无皮质醇增多的临床表现,前面已经排除了库欣综合征的可能,也不是垂体肿瘤所致,那么可能是肾上腺皮质功能不足导致。经过ACTH兴奋试验,患者皮肤色素增加的原因明确,是Addison病。

Addison病起病隐匿,早期患者可仅有皮肤色素沉着,随病程进展可以出现乏力、倦怠、纳差、体重减轻、低血压等表现。患者术前多次测血皮质醇水平都是正常或偏高,这可能是导致患者被误诊的主要原因。这时的诊断,就需要ACTH兴奋试验来了解肾上腺储备功能,评估肾上腺皮质功能不足的程度,明确垂体-肾上腺轴的情况。患者本次入院后虽然血皮质醇偏低(这可能是受口服**的影响),但24小时尿游离皮质醇正常,这些结果,解释了患者平时除了有皮肤色素沉着外,没有出现其他Addison病相关症状和体征的原因。

Addison病病因主要有肾上腺结核、自身免疫性肾上腺炎、深部真菌感染和转移性癌肿。该患者有结核病史,双肾上腺有不规则占位,内有点状钙化,PPD试验阳性,应考虑病因为结核性的。患者血沉偏快,PPD也不是强阳性,不支持患者目前处于结核活动期,是否需要抗结核治疗又成为一个问题。患者皮肤色素近两年明显不断加深,同时肾上腺皮质还能少量分泌皮质醇,说明肾上腺还在不断破坏;影像学上肾上腺大的占位没有全面机化和钙化的征象,尚有部分肾上腺组织征象,这些提示肾上腺还存有部分功能,结合患者皮肤色素不断加深,提示肾上腺的破坏仍处于进展期。综合考虑,给患者糖皮质激素替代治疗的同时,应给予足够剂量和疗程的抗结核药物。

患者在垂体手术后已经接受**替代治疗,在较大剂量时 ACTH水平抑制较好,减少**用量,ACTH水平又明显升高。替代治疗量的控制也需要重视,一般需要用可的松替代,评估患者糖皮质激素的基本需要量,再考虑给药方式和种类。

本病例由于Addison病的临床表现不典型,激素检查未出现特征性变化,同时有高血压合并症,导致了多方面检查。患者垂体-肾上腺轴功能,在外院部分检查已多次被重复,但针对垂体-肾上腺轴功能的检查内容并不全面,这些都是导致该患者两年多来疾病没有及时确诊的主要原因。

[ 本帖最后由 lh7673 于 2007-7-9 16:53 编辑 ]
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lh7673医师在以“皮肤黑色素沉着伴高血压”为题的《临床病例讨论》上所作的“诊断与分析”见解,受益良多。但感到美中不足的是他们对肾上腺CT检查在该病例诊断上的重大价值尚认识不足和强调不够。其实本例在未作促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验前就可确认为肾上腺结核所致的本病;其次,他们对本例为何会出现血皮质醇值不低反高的“怪状”及究竟该如何具体正确治疗也阐说欠详。笔者曾以《肾上腺CT扫描对Addison病的诊断价值》为题展开研究,并获省内科研奖及先后在1990年的国内垂体-肾上腺学术会议与1992年的第九次国际内分泌大会上介绍和交流过我们的研究成果,得到肯定。故愿把我们对肾上腺结核的一些认识在此作几点补充发言,以期取长补短,共同提高。

     第一,笔者认为,有条件时,对本病例行ACTH兴奋试验固有助诊断,但不能绝对化,因异位ACTH综合征也有对ACTH**不反应者。可本例的“双侧肾上腺不规则占位伴钙化”之CT图像却有很高的诊断及鉴别诊断价值,据此即可确认为肾上腺结核所致的Addison病无疑,并可放心地排除异位ACTH综合征及库欣病等其他疾病。因此,若能重视本例的肾上腺CT图像,当应在未行ACTH兴奋试验前即能明确诊断。

     本例患者经2年多周折始弄清其为肾上腺结核所致本病,教训十分深刻。何以故?一因本例血压不低反高。确实不错,由自身免疫性肾上腺炎所致的本病患者常有食欲减退、疲乏无力、体重减轻与血压降低并存之,即所谓“四联症”。这四个症状分别来看可谓毫无特异性,但若加在一起则就具有一定意义的特异性,可以成为提示患者可能患有Addison病的有力线索。前不久我还据此抢救成功1例垂死的8岁患儿。因此,说本病患者多血压不高,这合乎事实,但不可绝对化,不仅我们曾见过有高血压者,而本例也如此,故所谓“有高血压者为本病反指征”说不完全正确。二因本例血皮质醇值不低反高。有书谓“血基础皮质醇≥20 μg/dl (550 nmol/L),可除外肾上腺皮质减退症”,我们认为不能一概而论。这个标准适合自身免疫性肾上腺炎型,其血皮质醇常低于正常无疑,但肾上腺结核型却有不同,除可低下外,也有正常或不低反高者,本例即属后者。我们对此应有充分的警惕和认识。本例之所以长期误诊,其主要原因即在于此。

     第二,根据笔者多年研究发现肾上腺结核之病理基础为破坏与增生并存,故病人的肾上腺主要为双侧增大,越在早期越明显,若还并有钙化,则更为其特征,这和自身免疫性肾上腺炎型的肾上腺没有增生,而只会小不会大和不会有钙化完全不同。因此,与此相对应,随着增生之多少不同,肾上腺结核型者的血皮质醇值虽多低,但也有正常或不低反高者。这些千变万化的各种临床表现固与血中皮质醇值之高低相关,但从根本上本说更主要是和患者肾上腺组织中是破坏还是增生占优势密切相关。

     第三,笔者同意龚、汤二位医师关于本例的病因为肾上腺结核之判断,其主要依据当为其肾上腺CT扫描,而与ACTH兴奋试验关系不大,既往的骨结核史和现在的PPD试验阳性只有参考价值,并不能作为确诊根据。既是肾上腺结核,不管它是否处于活动期,我们都认为应施行正规的抗结核治疗,这属根本性病因治疗。笔者曾经治疗14例,随访9例,其中1/3获得彻底治愈而摆脱了激素替代治疗。建议本例采用异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺三药联用,时间不短于一年,以争取永久治愈。本例有利福平致肾衰史,应禁用;对即使可用者也需防其有可诱发肾上腺危象的危险。即使属非活动期,只要近期未行过正规治疗,也应抗结核,因在临床上判断其肾上腺结核是否活动不易准确,何况本病常需用糖皮质激素替代治疗,这易使即使已静止的结核灶转成活动,故应同时抗结核以资防范。

     本病例血ACTH值甚高为其特点,尤其强烈**故肾上腺健存组织增生明显,遂血皮质醇值不低反高,故我们对本例的治疗前景满怀希望,认为病人完全有通过正规抗结核治疗而彻底治愈之可能。鉴于本例血ACTH高而皮质醇不低且既往用**替代治疗时“ACTH水平抑制较好”,故笔者不同意“用可的松替代”的传统用药方案,而同意继续用**替代。这样选择用药,完全是从实际出发,可能会更有效些。

     以上三点,纯系个人看法,旨在抛砖引玉和提供参考。盼能通过取长补短,共促我国临床肾上腺病学有更大发展。

我**者

很不错呀,支持一下

m****g

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