妊娠合并糖尿病哪们处理

淡**香

我遇到一个病人，***时没有说有糖尿病史，来时查体，孕2产1，第一台是剖宫产在2年前，现在停经37—1 周。以胎儿宫内窘迫入院，入院查心电，肝肾，血常规，无异常，B超末提示胎儿洋水7。2，清晰，头位，单活胎，因为当时胎临是宫内窘迫病人也要求剖宫产术，中、午12点急行剖宫产取出一活婴，早产儿青窒息，转院。产妇安返病室，出血在300的样子，    在下午4点30空服血糖从化验室返回，示24。3然后从查看术前化验结果，发现尿常规尿糖是3个加，当班医生手术前没有详细看尿常规，现在病人术后以输林格1000，5%GS500，5%GNS500，请问现在如何处理，

z****6

三餐前半小时分别皮下注射胰岛素6，8，10单位。并监测空腹和餐后2小时血糖。目前医患关系紧张，最好请内分泌科协助。

m*d

妊娠合并糖尿病的处理?（转载）
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主要病理生理:糖尿病是常见的有遗传倾向的内分泌疾病，主要病理生理变化是胰岛素(INS)绝对或相对的不足，表现已高血糖为主，同时伴有脂肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病症，严重时可发生酮症酸中毒，病程长者易并发动脉硬化，肾脏及眼部病变。妊娠期发生糖尿病，由于出现的高血糖**，胎儿长期处于高胰岛素血症，影响胎儿的生存及正常的生长发育，因此需要及时诊断，严密监测和积极处理。?
1 饮食控制 不应限制过严，最理想的是即不引起饥饿性酮体产生，又能严格限制碳水化合物摄入而不造成餐后高血糖，应多摄入富含纤维素、铁、铜等食物，建议少食多餐，优质蛋白至少占1/3蛋白摄量；鼓励孕妇多食绿色新鲜蔬菜，以补充维生素；食用猪肝，猪血制品以补充铁；并注意食用含碘食物。肥胖者的热卡摄入应进一步受限，每日总热量中碳水化合物占50%~55%，蛋白质占25%，脂肪占20%，主食应实行少量多餐，每日分5~6餐。由于清晨体内产生的胰岛素拮抗激素浓度最高，糖尿病孕妇早餐后血糖最难控制，所以早餐量宜少，占全天热量的10%，而且尽量少摄入含淀粉类食品，午餐及晚餐各占全天总热量的30%，上午、下午及睡前加餐各占10%，妊娠期间体重不宜增加过多，一般中、晚期保持每月增加在1.5kg以内，整个孕期以不超过9kg为宜。?
2 运动疗法 糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对降低血糖有一定帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定的锻炼，运动量不宜太大，一般使心律保持在每分钟120次以内，运动持续时间不宜太长，一般20~30分钟应选择比较有节奏的运动项目，如散步等，千万不能进行剧烈的运动，先兆早产或者合并其它严重并发症者不适于进行运动。?
3 胰岛素治疗 饮食调整3~5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时血糖，包括夜间：0点血糖(或者睡前血糖)三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体，夜间血糖≥?5.8mmol/l餐前血糖≥5.６mmol/l或者餐后2小时血糖≥6.7mmol/l，应及时加用胰岛素治疗。
目前常用的胰岛素为人工合成的人胰岛素，孕期应用不易产生抗体，根据轮廓试验调整胰岛素用量，血糖调整到正常后，每周应监测一次血糖。?
计算公式：体内多余糖(㎎)=(测得空腹血糖-100)×10×体重(kg)×0.6?
所需用的胰岛素=体内多余糖(克)/2?
方法：分三餐前30分钟皮下注射，早中晚用量分为1/2、1/4、1/4，再根据餐前尿糖调整，糖(+)或(-)不再加，(++)或以上者，每增加一个(+)追加4单位。
4 孕期监护 ①孕28周以前每2周检查一次，孕28周以后每1周检查1次，注意尿糖、血糖及血压的变化，尿糖可维持在(+)，若尿糖(++)或血糖超过标准应调整胰岛素用量。②每1~2月检查一次眼底、肾功，及时发现合并视网膜病变或肾病。③B超检查：孕18~22周常规B超检查，注意核对胎龄及排除胎儿致命畸形，孕晚期3~4周复查一次B超，监测胎儿发育情况及羊水情况。④胎儿超声心动检查及时发现胎儿先天性心脏病。⑤甲胎蛋白的测定，用以筛查胎儿神经管畸形。⑥胎盘功能的检查，HPL，SP1，E2等的测定。⑦胎心监护：32周以后每周一次，36周以后每周2次。?
5 分娩时机与方式 ①血糖控制良好，胎儿宫内情况良好，应尽量接近预产期终止妊娠。②血糖控制不满意并伴有血管病变或妊高症，应在促肺成熟后及时终止妊娠。③胎儿发育正常，宫颈成熟较好时尽量经**分娩，产程中加强监护，产程不宜太长。④血糖控制不满意，胎儿偏大，宫颈成熟条件差，则往往以剖宫产终止妊娠。⑤新生儿出生时应留脐血查血糖及胰岛素水平。?
产程中或手术时胰岛素应用：停用所有皮下注射胰岛素，每1~2小时监测一次血糖，维持血糖在5.6mmol/l左右(3.9~6.1mmol/l)，根据血糖水平调整胰岛素用量。术前6~8小时不应进食或糖水，糖尿病人胃排空缓慢，高渗糖因渗透压关系可增加容积，术时易因**而致呕吐或吸入气道。手术中输液种类按产时输液或者输注林格氏液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。?
产程或手术中胰岛素用量?
血糖 胰岛素 液
100~140㎎/dl 1u/hr 5%糖盐
141~180㎎/dl 1.5u/hr 生理盐水
181~220㎎/dl 2u/hr 生理盐水
＞220㎎/dl 2.5u/hr 生理盐水
产后胰岛素应用：需要量明显减少，GDM者产后不需要再用胰岛素，显性糖尿病患者需要根据产后血糖水平调整胰岛素用量，通常减低到产前用量的1/2~1/3，哺乳能够减少产后胰岛素的用量，所以提倡糖尿病患者母乳喂养。?
6 酮症及酮症酸中毒时的处理 ①查血糖是饥饿性酮症还是高血糖酮症。②高血糖酮症—查电解质及血气，输5%葡萄糖或盐水纠正，如血糖≥13.9mmol/l将胰岛素加在生理盐水中静点4~6单位/小时，每小时下降＜30%换6单位/小时静点。③如在250mg以下，胎儿窘迫，先积极纠正酸中毒，处理后无效，终止妊娠。?
7 产后随访 ①GDM孕期FBG明显异常者，产后应尽早检查FBG，如果仍异常，应诊断为糖尿病合并妊娠。②FBG正常的GDM者产后6~12周应行OGTT检查，产后OGTT试验方法和标准应与非孕期相同。③OGTT异常者可能为产前确诊的糖尿病妇女，内分泌治疗。④GTT正常者，每三年至少检查一次血糖，产后IFG或IGT者应该每年检查血糖，以便及时发现糖尿病。⑤注意饮食结构合理，增加体育锻炼，保持体重在正常范围以减少或推迟Ⅱ型糖尿病的发生。?

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【治疗措施】




1.孕期检查：早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34～36周住院，病情严重，更应提前住院。

2.饮食治疗：是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。

（1）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=标准体重（kg）。根据标准本重及工作性质。估计每日所需总热量：休息者每日每公斤给予热量105～126kJ（25～30kcal）；轻体力劳动者126～146kJ（30～35kcal）；中度体力劳动者146～167kJ（35～40kcal）；重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。孕妇、乳母、营养不良者应酌情增加，肥胖者酌减，可减至每日5020kJ（1 200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右，常可使本病得到满意控制。饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重0.8～1.2g，孕妇、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg体重，脂肪每日每公斤体重0.6～1.0g，其余为糖类。糖类约占饮食总热量的60%，蛋白质约占12%～15%，脂肪约占30%，其中饱和脂肪酸应少于总热量的10%，胆固醇摄入量应少于每日300mg。然后将上述热量及营养成分转化为食谱，三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5。早孕时进一般饮食已足够，妊娠晚期需要增加糖类的摄入，每日约为150～250g之间。

（2）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维如麦麸、玉米麸、南瓜粉、海藻多糖等。对轻型患者长期食用可控制病情，使葡萄糖耐量试验（OGTT）有所改善。

3.药物治疗：糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。口服降糖剂致畸的看法虽未肯定，但这类药物能透过胎盘，引起严重的新生儿低血糖，尤其是有长效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖剂。当饮食控制失效时，最好应用胰岛素以控制血糖水平。早孕后胰岛素的用量进行性增加，达足月时往往需增加50%～100%。糖尿病孕妇控制血糖水平很重要，因为糖尿病酮症酸中毒很危险，常致胎儿死亡，故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

4.产科处理

（1）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。糖尿病控制良好的孕妇，妊娠的并发症，例如先兆子痫、羊水过多和早产的发生率就不致升高。胎儿产前监护包括腹部扪诊及常规超声测胎儿双顶径以了解胎儿生长。在孕16周胎体用超声检查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非压迫试验（NST），以及进行B超生物物理评分、多普勒测定胎儿脐血流等。计划分娩前48小时测定L/S比值。

（2）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36～38周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经**分娩。糖尿病患者决定引产或经**分娩者，当产程达12小时应结束分娩，除非确定在其后4小时内能经**分娩。因为产程超过16小时，孕妇的糖尿病就难于控制，有发生酮症酸中毒的可能。分娩过程中要密切观察胎儿情况，必要时宜采用剖宫产结束分娩。

如果糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。

5.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有窒息，需要吸粘液、气管插管和加压用氧。婴儿应尽量少暴露，注意保暖，以预防体温过低。产时有缺氧，出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室。隔2小时取毛细管血测血细胞比容和血糖。使血糖维持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血细胞比容＞0.70（70%），可经外周静脉抽出5%～10%血液，换入等量的血浆。

婴儿出现肌张力减低、四肢躁动、青紫、窒息或惊厥时，应测定血钙、血镁、血糖和血细胞比容。有严重产伤的婴儿，每日分3次给苯**2.5～5mg/kg，以防严重黄疸。胆红素水平超过170μmol/L时需要进行光疗。

出生后1小时喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小时一次，连续24小时，必要时给10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，静脉滴注。产后24小时开始哺乳。


【发病机理】




正常人口服葡萄糖引起血液胰岛素水平的升高。空腹胰岛素水平低于179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖后30分钟，上升达高峰，约为359pmol/L（50μU/ml），以后逐渐下降，在2小时后回到空腹水平。酮症型糖尿病因循环中缺乏胰岛素，口服葡萄糖后不产生反应；但轻度肥胖型糖尿病出现延迟反应，胰岛素可以上升到异常高的水平，说明轻型糖尿病患者胰岛细胞有缓慢但过度的反应。

妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期，但在妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高。结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向，显然在孕晚期胰岛素的敏感性下降了，所以妇女在妊娠期要维持正常葡萄糖内环境的稳定，就必须产生和分泌更多的胰岛素。大多数妇女具有充足的胰腺β细胞储备，而少数则成为糖尿病。而已有糖尿病的妇女，对胰岛素敏感性下降，则意味着随着妊娠的进展，外源性胰岛素有时需增加2～3倍。

妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了，但是可能由几种因素所造成，包括胎盘胰岛素降解作用，循环中游离皮质醇、雌激素及孕激素水平升高的影响，以及胎盘催乳素（HPL）对胰岛素拮抗作用的结果。

在妊娠过程中，随着胎儿胎盘的生长，一方面出现胰岛素拮抗作用，另一方面又出现胰岛素分泌亢进的现象，并在产后立即消失。所有这些说明了在妊娠期胰腺活动与胎盘激素（例如HPL、雌激素和孕激素）的水平升高有关。HPL又称人绒毛膜生长激素，在免疫学和生物学上非常类似于生长激素。在正常进食的孕妇中，HPL的分泌率与胎儿胎盘生长曲线相平行，但不随血液循环中葡萄糖的变化而转移。HPL被证实具有促胰岛素分泌与抗胰岛素的双重性能，但HPL主要发挥抗胰岛素的作用。

在妊娠期，除了HPL的促胰岛素分泌和抗胰岛素作用外，胎盘雌激素和孕激素也参与葡萄糖-胰岛素内环境稳定的调节。在人和动物实验中观察到，给予雌二醇和孕激素后产生胰岛素分泌过多和胰岛肥大，但两者对葡萄糖的作用却截然不同。给予雌二醇后胰岛素对葡萄糖的反应明显加强并引起血液中葡萄糖水平下降。但给予孕激素却引起胰岛素降血糖作用敏感性的下降，所以孕激素虽然能引起胰岛素成倍增长，但却不能引起葡萄糖水平的改变。这些材料说明雌激素和孕激素都能引起胰岛素分泌，而孕激素具有胰岛素的拮抗作用。


【临床表现】




患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒、**及外阴念珠菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。


【并发症】




糖尿病酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症，当糖尿病患者遇有急性应**况，例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外等时，体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多使血pH下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病高渗性昏迷  糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷，此外口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素，甲亢，严重灼伤，高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。

糖尿病乳酸性酸中毒  乳酸是葡萄糖的中间代谢产物。葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解；而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。

胰岛素低血糖症性昏迷  多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰岛素剂量过大，特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期。(网络综合整理)

文*

有些好象是教科书上的

文*

拿点个人经验之谈多好

注**员

不错，谢谢分享:)

j****n

我觉得病人入院后应该立即测一个末梢血糖，很方便的，也可以指导用药，万一血糖高，用糖时就应该加上胰岛素，然后测晨空腹血糖及餐后两小时血糖，调整胰岛素用量

p****3

糖尿病病人最好三大餐，三小餐，在三餐中最加一小餐，50克左右，如1-2个小刀切，或一片面包。