心肌梗死行冠状动脉旁路移植术手术后再发心衰1例

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心肌梗死行冠状动脉旁路移植术手术前后再发心衰1例
代岱
(开滦林西医院医教科，唐山，063100）
患者男性，汉族，现70岁。分别于2003-02至2003-3-19、2006-5-14至2006-6-2两次住院于心内科，于2006-6-2转入心脏外科(2006-6-18在体外循环下行冠状动脉旁路移植术)2006-6-30出院。术后2006-8-12至2006-8-25及2006-11-28至2006-1-27于心内科治疗。
患者第一次住院情况：患者主因持续性胸痛、胸闷、大汗1小时入院。体检示：急性痛苦面容，面部冷汗、平卧位。T35.5℃ P 55/min R 16/min Bp 120/100 mmHg 心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm，无弥散及扩大，未触及振颤，心界不大，心音低钝，律齐，心律55/min A2 > P2，各瓣膜听诊区听诊危及杂音。心电图：窦性心律，ST段V1弓背抬高0.1mV,V2-V5抬高（弓背形）0.15mV-0.6mV不等，II、III、avF压低0.1mV,T波avL低平，ST段I抬高0.05mV、avL抬高0.1mV,avL可见小q波,V1、V2呈rS型,V3呈Rs型。 急诊心肌酶示：CK 2.51u/L LDH 202 u/L GOT 36 u/L CK-mB 31 u/L CK-BB 15u/L 患者入院后入CCU予吸氧、绝对卧床、心电监测、硝酸甘油静点扩冠，**入壶（3mg 3小时一次），缓解疼痛、极化液营养心肌，参麦促进心肌代谢。后行尿激酶溶栓治疗，失败。入院后14天心脏彩超检查示：心肌梗死声像图改变，主动脉硬化，左室顺应性下降。出院诊断：1冠状动脉硬化型心脏病 广泛前壁心肌梗死 心功能I级 2 白内障 3陈旧结核 4颈动脉硬化 5椎动脉供血不足 6 2型糖尿病 患者出院后坚持扩冠、抗凝、降血糖治疗。
患者第二次住院情况：主诉为阵发性胸痛3年、阵发咽痛伴头晕11周，查体示：心界不大，心律40次/分 律齐 心音低钝 A2 = P2，无杂音，剑下压痛。心电图示：交界区性心律，心室率40次/分，ST段I、avL压低0.05mV,III、 avF、V3R-V5R抬高0.05-0.1mV,V1、V2呈QS型V3呈rS型，心肌酶示：CK887u/L CK-mB86u/L CK-BB 43u/L LDH 230u/L GOT46u/L 诊断为：1冠状动脉硬化型心脏病 急性心肌梗死（下壁、右室及正后壁）陈旧前壁心肌梗死 不稳定心绞痛 心功能III级 心律失常 交界性心律 2 2型糖尿病
患者第二次住院后经心内科治疗病情稳定即行冠状动脉造影术，示：双只病变（右冠优势型），后转入心脏外科治疗，再次行心脏彩超示：左房室增大，符合冠心病心梗改变 主动脉硬化 左室顺应性下降 二尖瓣返流 行常规检查，确定无手术禁忌，遂行体外循环下冠状动脉旁路移植术，术中搭桥三支（AOD(SV),  AORCA(SV), LIMALAD）手术顺利，术后未发生严重事件，顺利出院。院外坚持监测凝血系列，并坚持抗凝、降脂治疗。
患者第三次住院情况：因胸闷、喘息12小时入院。体检示：双肺呼吸音粗，双肺散在湿啰音，少许干罗音。心音低钝，心律75次/分，A2 > P2，未及杂音。心电图示：窦性心律，ST段 V2-V3抬高0.05mV, V1-V3呈rS型,T波肢导低平，V4-V6低平。心脏彩超示：冠心病-心肌梗死改变 左心房扩大 主动脉硬化 二尖瓣反流(轻度) 心功能不全。初步诊断为：1冠状动脉型心脏病 再发心肌梗死 左心功能不全 心功能III-IV级 2 2型糖尿病 3急性支气管炎 4尿路感染 5CABG术后。予抗凝、利尿、活血、抑酸、扩冠、抗感染、治疗。治疗有效顺利出院。最终诊断为：1冠状动脉型心脏病 左心功能不全 心功能III-IV级 2 2型糖尿病 3急性支气管炎 4尿路感染 5CABG术后。
患者第四次住院情况：诉喘息5个月加重1天入院。查体：双肺呼吸音粗，右肺底闻及少许湿啰音，心界不大，心音强弱不等，心律130次/分，律绝对不齐，未及杂音。心电图：房颤律 V1V2呈QS型T波avL、V1V6低平ST段V1-V6压低0.05-0.1mV，诊断为1冠心病 陈旧心肌梗死 CABG术后 左心衰 心功能II级2 2型糖尿病3急性上呼吸道感染。给予扩冠、减轻心脏负荷、强心、利尿治疗，效果明显，顺利出院。
讨论：冠状动脉硬化型心脏病外科治疗主要指冠状动脉旁路移植术，其适应症为：（1）有心绞痛，特别是不稳定心绞痛，药物治疗无效者。(2)冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，且大于1.5mm，左主干或多只病变，或相当于左主干的高位左前降支和高位回旋支狭窄者。（3）经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或在狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。（4）经皮穿刺观众动脉成形术时穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血波形或心绞痛加重，则应进行急诊手术。（5）二次手术指征是一支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变多涨到其他血管，并符合上述1 、2两条指征者[1]。应该说本例患者非常符合手术适应征。
长期随访结果表明:冠状动脉搭桥手术之后，第1年内有10%-15%的移植静脉堵塞，第1-6年每年递增1%-2%，第6-10年每年递增4%。10年后仅有60%的移植静脉通畅，这些“通畅”的移植静脉中，仅有50%没有明显狭窄 ［2-4］。自从Green率先使用胸廓内动脉作为搭桥材料以来，大量的临床资料表明，胸廓内动脉桥有良好的通畅率和远期效果，明显降低死亡率 ，目前左侧胸廓内动脉已公认为首选搭桥材料。根据我们对国内已具有成熟经验的术者手术结果的统计，通畅率比上述通畅率更高。再发心肌梗死心电图改变：(1)有新的Q波或原有Q波进一步加深、加宽，或由原来的“QR”或“rS”型转变为“QS”型，ST段较前进一步抬高或下降。(2)原有的心肌梗死图形在各导联中异常Q波已经消失，但又在原有导联中出现心肌梗死图形，并且ST段抬高与T波倒置。(3)陈旧性心肌梗死病人突然出现心律失常，如束支传导阻滞，房室传导阻滞，多源性早搏，室性心动过速等。(4)原有倒置的T波进一步加深或由倒置变为直立，T波有动态变化。(5)突然出现心力衰竭，心电图ptf-V1负值增大。但心电图并无上述改变，且没有心肌酶谱检查，又无造影支持，所以第三次住院时，内科医师初步诊断“再发心肌梗死”还是有些仓促的。
美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在CABG后治疗指南中建议应用阿司匹林及降脂药物。根据本病人的具体情况，我们给予其潘生丁及辛伐他丁,并监测凝血机制。对于患者的糖尿病问题，嘱其继续其原有内科治疗方法，并监测血糖。不难看出患者在出院后，并没有完全按照我们的出院医嘱进行治疗，以致形成感染导致心衰。
我们认为在冠心病并糖尿病患者CABG术后的治疗中， 患者在坚持抗凝、降脂治疗的同时，尚应坚持降糖治疗，预防各种感染，尤其是要对呼吸道、泌尿系特别重视。而且，在有心肌梗死的病人的日常生活中，应尽量避免迅速的大幅度动作，因为这样可以诱发心衰的突然出现。对于心肌梗死的病人，正确掌握手术适应征，进行手术，术后进行合理的护理、生活锻炼，维持心脏的正常功能，避免心衰发生治疗效果是明显的。
参考文献
1汪曾炜等主编/手术学全集：心血管外科卷.-北京：人民军医出版社，1995.10：628
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