慢性肾功能衰竭的中西医结合诊治进展

王****0

一、概述
慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是各种原因引起的肾脏损害进行性发展，导致肾脏排泄功能、内分泌功能及调节功能衰竭的临床综合征。主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，终末期又称为尿毒症。其病情危重，病因、发病机理及临床表现极为复杂，中医古籍中无专门论述，无完全对应的病名，从其临床表现特征及发生发展过程来看，类似于中医学中的“关格”、“肾劳”、“肾风”、“癃闭”、“溺毒”等病。
二、发病机理
一）现代医学的认识
（一）慢性肾损害进行性发展的机理
1、残余肾小球高血流动力学（健存肾单位学说+肾小球肥大学说+肾小球高滤过学说）：各种肾脏疾病导致肾实质减少时，残余肾单位肾小球因负荷增加而出现代偿性肥大，以维持肾脏的排泄（代谢）和调节（水、电解质、酸碱平衡）功能。在代偿过程中，入球小动脉较出球小动脉扩张更为显著（因血管活性因子分泌紊乱，如PGE、RAA、ET、EDRF、CGRP等），导致残余肾单个肾单位GFR增高（高滤过）、血流量增加（高灌注）和毛细血管跨膜压升高（高压力），即“三高状态”。“三高状态”使病损肾肾功能在短期内尚能维持正常，然而也加速了进行性肾损害的过程，终致肾小球硬化。
    肾小球系膜受牵拉，**系膜细胞增殖并合成大量细胞外基质
    肾小球毛细血管袢扩张乃至肾小球肥大
               与不能增殖的上皮细胞不相适应    在系膜区滞留，**
    脏层上皮细胞足突拉长、变薄及融合，                       
三     甚至与GBM分离形成**的GBM                   近端肾小管超负荷
高                                                                                                                 
状       肾小球毛细血管袢塌陷    分子屏障及         
态                               电荷屏障受损  大  量    远端肾小管
                                            蛋白尿    形成管型
       局灶性、阶段性硬化              肾小管上皮细胞损伤及间质性炎症
    肾小球毛细血管压力可增加5倍     直接导致内皮细胞损伤
              血小板活化、肾小球内凝血，细胞因子网络中多种
          因子（如PDGF、TNF-a、TGF等活化    血小板聚集、
          微血栓形成
                              
                               肾小球硬化
2、肾小管高代谢
病损肾残余肾单位肾小管氧耗量相当于正常的3倍，反映了其高代谢状态。
    （1）机理：①肾生长因子增加                  ②溶质负荷增加
           ③脂质过氧化反应增强              ④细胞内钙超载。
     （2）结果：高代谢状态→ 氧自由基产生增加，Na+-H+反向转运亢进，细胞钙内流增加→ 小管间质损害不断加重→肾小管萎缩、塌陷→肾小球荒废→肾单位进一步丧失。
3、脂质代谢紊乱
既可是肾脏病的并发症，又可导致进行性肾损害。主要表现为VLDL、LDL及MDL增高。这些氧化或被修饰的低密度脂蛋白可通过以下机理导致进行性肾损害。
（1）损伤内皮细胞基底膜。               （2）诱导血小板聚集。
（3）诱导单核-巨噬细胞浸润。            （4）导致系膜细胞增殖。
（5）影响花生四烯酸代谢物的产生和释放。
4、肾小球细胞增殖与凋亡失衡：主要表现为肾小球固有细胞在不同病理阶段上增殖与凋亡的失衡。在肾小球免疫性炎症早期，多种细胞增殖诱导因子使肾小球固有细胞和浸润细胞增殖过度而凋亡不足，以致细胞数量增多而形成增殖性病变。此后，由于细胞过度增殖（尤其是系膜细胞）导致毛细血管袢压塞、塌陷及细胞外基质堆积，使细胞赖以生长的营养成分及生长因子不足等因素及多种细胞凋亡诱导因子等增多，导致肾小球固有细胞凋亡过度而增殖不足，细胞数量减少，细胞外基质增多，形成硬化性病变。因此，肾小球病变的进程及最终结局，更多取决于细胞增殖与凋亡之间的消长关系及其演变过程。
（二）尿毒症的发病机理：
1、尿毒症毒素：目前已知尿毒症患者体内约有200多种物质浓度增加，且明确有尿毒症毒性作用的物质就有20余种，按分子量大小可分为三类：
（1）小分子毒性物质：分子量<500dalton,除无机磷、H+、某些酸根离子为无机离子外，其余均系有机物质，主要的有以下几种。
①尿素：为蛋白质的主要终产物，分子量60dalton（其中，尿素氮分子量28dalton）。一般认为系低毒物质，其毒性主要与代谢产物氰酸盐有关。氰酸盐可使蛋白甲基化，从而干扰蛋白类物质的代谢及功能，损害高级神经中枢的整合作用，引起神经、消化、血液及内分泌系统症状。
②肌酐：为磷酸肌酸代谢产物，分子量142dalton。一般认为毒性较低，只有血浆浓度明显高于尿毒症血浆浓度时才可能导致溶血、抑制组织对葡萄糖和氧的摄取、抑制红细胞增殖及成熟的作用。
③胍类：是某些氨基酸及肌酐的代谢产物，包括甲基胍（目前认为是毒性最强的小分子物质）和胍基琥珀酸。可引起血小板聚集与粘附，抑制淋巴细胞功能，促进自身溶血，引起脑组织酶活性障碍等。
④胺类：包括芳香族胺、脂肪族胺及多胺，与消化道症状、尿毒症脑病及尿毒症肺有关。多胺包括精胺、尸胺、腐胺和精脒。
A、芳香族胺：可抑制脑组织的氧化过程。
B、脂肪族胺：可引起肌阵挛、扑翼样震颤及溶血。
C、多胺：可促进尿毒症肺、腹水及脑水肿产生，引起消化道症状，促进溶血，抑制**产生，抑制Na-K-ATP酶活性，和Mg-ATP酶活性。
⑤酚类：如甲酚、酚、二羟苯甲酸等可引起神经系统损害，并抑制某些酶活性。
⑥其他：尿酸、cAMP、嘌呤衍生物等核酸代谢产物，也有一定毒性。
（2）中分子毒性物质：分子量500-5000dalton。
①毒性作用：主要有A、损害神经系统；B、抑制免疫功能；C、抑制红细胞生成，抑制酶及某些激素的活性；D、抑制性腺激素及某些内分泌腺；E、损害血小板功能。
②物质种类：A、高浓度的正常代谢产物；B、结构正常而浓度增高的激素；C、细胞代谢紊乱产生的多肽；D、细胞或细菌裂解产物。
③对透析的反应：血液透析对中分子物质的清除率弱于腹膜透析。
（3）大分子物质：分子量>5000dalton。主要是肾脏降解和清除多种多肽和小分子蛋白质功能减退所致。主要为：
①内分泌激素和生长激素，如PTH、ACTH、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、肾素等；
②许多低分子蛋白质：如核糖核酸酶、B2-MG，溶菌酶等。这些物质在体内积聚均可能有一定毒性，尤其对PTH研究较多。
2、矫枉失衡
GFR下降→体内代谢失衡，为适应和矫正这种失衡→导致新的不平衡。
如肾排磷减少→高磷血症→** PTH增加→促进尿磷排泄以纠正高磷；但因GFR低，高磷血症难以纠正→继发性甲旁亢→肾小管钙、磷乘积增加→肾功能进行性损害及肾性骨病。
3、营养失调与缺乏
尿毒症时多种营养物质（蛋白质、脂肪、糖、维生素、矿物质等）代谢紊乱→尿毒症毒素生成增多、营养障碍。
4、膜功能紊乱
尿毒症毒素、矫枉失衡及营养失调→生物膜系统功能和结构发生变化→一系列尿毒症症状，如周围神经病变等。
二）中医学认识
本病系在其他慢性病，特别是在慢性肾病的基础上发展而成。病位在肾，且常累及心肝脾胃等脏腑。脾肾亏虚，湿毒内停是发病的基础病理，外感六淫、饮食失节、劳倦、房事等则是常见的诱发因素。其病机演变不外虚实夹杂交错变化。初期多为脾肾气虚或气阴两虚，水湿不化，证情尚轻；继则气伤及阳，阴伤及血，导致阴阳气血俱虚，湿浊益盛，气滞血瘀，气机逆乱，升降失常；最后湿浊酿毒、挟瘀堵塞三焦，挟痰蒙蔽心窍，化火伤阴劫液，深入营血，或引动肝风，或上凌心肺，阴竭阳亡，危象毕至。由于对本病病因病机观察及理解的角度不同，目前主要有以下几种不同见解。
（一）阳微阴盛说：中医学认为，正常生理活动是阴阳双方既对立又统一的相互协调状态，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。其中，阳气在维持人体生命活动中起着重要的作用，故“得其阳者生，得其阴者死”；张景岳亦认为“阳为生之本，阴实死之基…，故凡欲保生重命者，尤当惜阳气，此即以生化之元神，不可忽也”。各种慢性肾脏病的晚期，阳气严重损伤，特别是脾肾之阳严重损伤，阳主气化，阳衰则无以化阴，乃至浊邪壅塞，阴霾弥漫，形成阳微阴盛的病理状态。氮质为蛋白质的分解产物，可理解为阴浊性物质，而尿毒症的头晕、昏蒙、恶心、呕吐、口臭、尿浊等则为浊邪壅塞的表现。
（二）升降失衡说：中医学认为，升降出入运动是脏腑功能活动的基本形式，是保证脏腑功能活动正常进行的基础。《素问•六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”，这充分强调了升降出入运动在人体生命活动中的重要意义。脾为升降之枢纽，肾为升降之根本，慢性肾脏病末期，脾肾虚损，升降运动失常，进而导致机体脏腑经络、气血阴阳等升降出入运动逆乱，清阳该升而不升，故有头晕嗜睡、少气乏力、贫血消瘦、易感外邪等“清气不升”的表现；浊阴该降而不降，反而内阻上逆，故出现厌食、恶心、呕吐、口臭尿味、皮肤瘙痒、大便不调、尿少尿闭等“浊邪不降”的症状。
慢性肾衰的病机特点为正虚与邪实并存。正虚表现为气血阴阳虚损，邪实表现为水饮、湿浊、瘀血、肝风等病理产物在体内积聚。在邪正双方的斗争中，邪实表现尤为突出，这是慢性肾衰证候表现极其复杂多变的主要原因。水饮内聚轻则泛溢肌肤而见全身水肿，重则挟湿毒上凌心肺而见喘促、心悸、甚至心阳暴脱；浊毒轻则上逆而恶心、呕吐，重则蒙蔽心包而神志昏蒙，或化热化燥，深入营血，造成出血；引动肝风轻则肌肉震颤、手足蠕动，重则四肢挛急、抽搐昏厥。
三、临床表现及实验室检查：
（一）临床表现：尿毒症时可出现全身各系统症状。
1、消化系统表现：厌食、恶心、呕吐、口中有尿味，口腔粘膜炎症、糜烂及溃疡，严重时可有消化道出血。
2、精神及神经系统表现：早中期可出现疲乏、头昏、记忆力减退、失眠、四肢麻木；晚期可出现尿毒症脑病，表现为嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷等。
3、心血管系统表现：血压升高、左心室肥厚扩张、心肌损害、心力衰竭及尿毒症性心包炎的相应表现。
4、造血系统表现：贫血，其严重程度往往与慢性肾衰的严重程度成平行关系。贫血的原因主要与红细胞生成素分泌减少、红细胞寿命缩短、铁及叶酸缺乏以及长期慢性出血等有关。
5、呼吸系统表现：尿毒症毒素、水钠潴留及转移性钙化可引起尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎、肺钙化，导致肺活量和动脉血氧含量降低等。
6、皮肤表现：干燥、脱屑、瘙痒等。
7、水、电解质及酸碱紊乱表现：常见的是水肿及体腔积液、低钙血症、高磷血症、高钾血症、代谢性酸中毒等。
8、营养不良及免疫功能低下表现：易发生各种感染。
9、肾性骨病：多因低钙、继发性甲状旁腺功能亢进和铝负荷过重所致。
（二）实验室检查
1、常规及生化检查：血红蛋白<80g/L，尿渗透压降低，尿比重低（1.010-1.012），血钙≤2.0mmol/L，血磷>1.7mmol/L，BUN及Scr升高，Ccr降低。
2、特殊检查：B超检查：双肾缩小、肾皮质变薄、肾内结构紊乱。
SPECT检查：双肾肾小球滤过率降低。
四、临床思路
     （一）关于慢性肾衰基本特点的思路：（1）所有慢性肾脏疾病（无论是原发性还是继发性）导致的肾脏损害，其最终结局几乎都是慢性肾衰。（2）虽然慢性肾衰病情发展是缓慢的，但往往也是进行性的和不可逆的。（3）尽管导致慢性肾衰的病因不同，肾衰进展的速度和程度也可有显著差别，但肾衰进展的过程却有许多共同点，即在病理表现和发病机理上有许多相似之处。因此，了解慢性肾衰的病因、发病机理及病理变化规律，对采取相应措施延缓肾衰进程有重要意义。
（二）关于慢性肾衰发展过程的思路：无论慢性肾衰的病因、发病机理和病理变化规律如何，其肾损害的发展进程均可分为三个阶段。（1）始发病因损伤阶段：由始发病因引起肾脏结构与功能异常。（2）进行性肾脏损害阶段：此阶段即使始发病因已消除，损害仍可持续进展。（3）终末期肾脏病阶段：病理表现为肾小球硬化及荒废、肾小管萎缩以及肾间质纤维化。
（三）关于慢性衰的诊断思路：（1）患者是否存在慢性肾衰：根据肾脏病史、慢性肾衰临床表现、结合肾功能检查结果，一般都能作出诊断。（2）引起慢性肾衰的基础疾病是什么？（3）目前是否有加剧因素（尤其是可逆性加剧因素）的存在？（4）目前的肾功能水平如何？
（四）关于慢性肾衰的基础疾病：慢性肾衰的基础疾病主要包括以下疾病。
1、原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾小管-间质性疾病等。
2、继发性慢性肾损害性疾病：主要有以下几类。（1）代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风性肾病等。（2）结缔组织疾病：狼疮性肾炎等。（3）血管性疾病：结节性多动脉炎肾损害、先天性肾动脉狭窄肾损害等。（4）肿瘤性疾病：多发性骨髓瘤肾损害等。（5）梗阻性肾病。
（五）中西医治疗优化选择的思路：
1、对慢性肾衰的非透析治疗，中西医的治疗手段均较为有限。综合来看，中西医有机结合，疗效明显优于单纯的中医或西医治疗。在慢性肾衰的早、中期，中医通过扶正祛邪、补益脾肾、调补气血阴阳，减少或祛除水湿、湿热、瘀血，外感等因素，能在较大程度上改善慢性肾衰的临床症状，提高患者免疫力，保护残存肾单位，延缓慢性肾衰进程，疗效优于单纯西医疗法。
2、中医治疗本病的优势：①运用通腑降浊、清热利湿、补益脾肾等治法，使患者体内的病理产物得到不同程度的清除，邪去正安，保护了残存的肾功能；②合理运用活血化瘀药，可以抑制血小板聚集，改善肾瘀血状态，增加肾血流量，有利于病损肾恢复；③治疗贫血不是采取单纯补法，而是着眼于整体，通过调理脾胃、化湿行气、解毒降浊、补益脾肾等治法，使消化道症状减轻，食欲增进，贫血改善；④通过扶正去邪、调整阴阳气血，使机体免疫力提高，全身状况改善，感染机会和并发症减少。
3、中医治疗本病的不足之处：①治疗手段较单一，如遇患者恶心呕吐较重，汤水难下时，则中医疗法很难开展。②在慢性肾衰合并重度酸中毒、高钾血症、心衰时，中医疗法尚难针对性地予以及时纠正，此时若结合西医的对症治疗措施，则可以更好地发挥中西医结合的优势。
4、笔者认为，治疗慢性肾衰的最佳途径是：①在慢性肾功能不全代偿期和氮质血症期，以中医的辨证论治为主，结合西医辨病治疗之特长，可以充分发挥中西医结合的优势；②继发严重感染、出现尿闭、心衰、严重的水、电解质及酸碱紊乱、严重出血及贫血时，应考虑及时合用西医的治疗措施。
五、诊断
（一）诊断标准：
A、肾脏病史；B、慢性肾衰临床表现；
C、肾功能检查显示BUN及Scr升高，Ccr降低；
D、B超检查显示双肾缩小、肾皮质变薄、肾脏内结构紊乱。
E、肾活检有相应的病理变化。
作出诊断时，应同时对目前的肾功能状态（分期）作出评价。
（二）肾功能分期标准：
①慢性肾功能不全代偿期：GFR50-80ml/分钟，Scr<177μmol/L,BUN<9.0mmol/L,患者无明显自觉症状。
②慢性肾功能不全氮质血症期：GFR20~50ml/分，Scr 177~442μmol/L,BUN>9.0mmol/L，可有乏力、纳差、轻度贫血等症状。
③慢性肾功能衰竭期：GFR 10~20ml/min；Scr 451~707μmol/L。出现贫血、代谢性酸中毒、水及电解质失衡等表现。
④尿毒症期（慢性肾衰终末期）：GFR<10ml/min；Scr >707umol/L，酸中毒明显，各系统症状严重。
六、治疗
一）现代医学治疗
（一）治疗基础疾病：以治疗前途来分，基础疾病可分为以下3大类。（1）必须给予治疗的基础疾病：如糖尿病及其糖尿病肾病。（2）具有治疗前景，根据实际情况需积极治疗的基础疾病：如狼疮性肾炎。（3）治疗前景较差的基础疾病：如原发性慢性肾小球肾炎。
（二）消除加剧因素：应注意以下3个方面的因素，若存在这些因素，应采取积极措施予以消除。（1）是否有原发疾病的活动：如SLE。（2）是否有食物、药物的影响：尤其是使用具有肾毒性的中、西药物。（3）是否有加剧因素存在：主要加剧因素包括感染，各种损伤，高凝、高粘状态，高血压，尿路梗阻，水、电解质、酸碱失衡等。这些因素又称为可逆因素，若能及时发现并予以消除，常可明显改善和稳定肾功能。
（三）维持水、电解质、酸碱平衡：应及时发现和处理以下情况。
1、代谢性酸中毒：轻度口服碳酸氢钠0.5g，每日3次。中度（HCO3—低于15mmol/L）口服碳酸氢钠1g，每日3次。重度（HCO3—低于6.7mmol/L）常需使用透析疗法。
2、低钙、高磷血症：葡萄糖酸钙或碳酸钙1g，tid；同时服用活性维生素D30.25μg-0.5μg,qd，以促进肠道吸收钙，抑制PTH，改善低钙高磷血症。出现低钙抽搐时，可用10%葡萄糖酸钙10-20ml，静脉注射。
3、高钾血症：血钾>5.5mmol/L即为高钾血症，血钾>6.5mmol/L需紧急处理。可采取以下措施①尽力限制含钾食物和药物（包括含钾中草药）的摄入。②10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，以拮抗高钾对心肌的毒性作用。③5%碳酸轻钠125ml静脉滴注，以提高血液pH值，使钾移入细胞内，通常在注射后15分钟内起作用。④50%葡萄糖液50ml静脉注射，同时皮下注射普通胰岛素10单位，以促进糖原形成，而将钾离子移入细胞内。在注射后30分钟即可降低血钾1-2mmol/L，维持时间可达数小时。⑤解决问题的根本方式是进行透析治疗，以除去体内过多的钾。
（四）减轻尿毒症症状
1、肠道清除：包醛氧化淀粉5g，每日3次。
2、透析疗法：终末期肾衰时需采取血液透析或腹膜透析疗法。
（五）延缓慢性肾损害进展：在慢性肾衰的早、中期显得特别重要，若处理正确，可使肾功能水平在长时间内处于较稳定状态。
1、饮食疗法和必须氨基酸与α-酮酸疗法：
（1）主要作用：
①减轻肾小球高滤过及由此加速的肾小球硬化。②减轻肾组织钙磷代谢紊乱及肾小管高代谢。③减轻高脂血症对肾单位的损害，增加肾组织PGI2/TXA2比值。④减少或减轻某些并发症（如心衰、心包炎、消化道出血、肾性骨病等）的发生。
（2）具体方法：
①优质低蛋白饮食：一般认为，GFR降至50ml/min以下时，就必须进行适当的蛋白质限制。摄入蛋白的基本参考指标为Ccr<5ml/min者，每日20g（0.3g/kg/d）；5-10ml/min者每日25g（0.4g/kg/d），但接受透析疗法者蛋白摄入量可适当增加。10-20ml/min者每日35g（0.6g/kg/d）；>20ml者每日40g（0.7g/kg/d）。由于每日只能摄入有限的蛋白质，故其中60%以上的蛋白质必须是富含必须氨基酸的优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白），应尽量少摄入植物蛋白，因其含非必须氨基酸多。
②低磷饮食：积极控制饮食中的含磷量也有利于延缓慢性肾衰的进展，GFR<30ml/min时，就应给予限磷饮食，每日磷的摄入不超过600mg。减少蛋白质摄入，避免进食富含磷的蛋白质饮食（如干酪、奶油、动物的脑及肾、沙丁鱼等）是限制磷摄入的关键。
③供给充足的热量和维生素：供给充足的热量和维生素可以减少体内蛋白质的分解和改善物质代谢。每日可给予30kcal/kg热量，主要由碳水化合物和脂肪供给，但基础疾病为糖尿病者应根据实际情况而制订相应方案。
④必须氨基酸疗法：必须氨基酸口服或静脉制剂（均含有8种必须氨基酸），成人用量为0.1-0.2g/kg/d，能口服者以口服制剂为宜。
⑤α-酮酸疗法：α-酮酸制剂开同5-8片/次，tid,进餐时嚼服。α-酮酸是氨基酸的前体，其优点是本身不含氮，不会引起体内含氮代谢废物的增加，无明显致肾小球高滤过作用，有利于保护肾功能。
2、抗血小板药：可改善血液的浓、粘、聚、凝状态及肾内血凝异常，从理论上讲有利于延缓慢性肾损害进程。可用潘生丁25mg，tid。
3、血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体（AT2R）拮抗剂：具有降低肾小球内压力，减轻肾小球高滤过及蛋白尿作用。常用制剂见高血压治疗。
4、钙通道阻滞剂：具有减轻肾小球代偿性肥大，抑制肾小球系膜细胞增殖和系膜区扩大，降低肾组织耗氧量及肾间质内钙沉积，抑制血小板聚集等作用。常用制剂见高血压治疗。
5、纠正脂代谢紊乱：慢性肾功能不全伴高脂血症时可采用相应治疗措施。
（六）各系统症状的对症治疗：
    1、肾性贫血：（1）加强基础疾病及去除诱因的治疗。（2）改善营养状态，补充足量的造血物质，如维生素、叶酸、铁剂等。（3）应用**（EPO）：在红细胞压积（Hct）<30%时即开始使用。开始剂量90u/kg，每周分两次皮下注射，一个月后调整剂量。如果血红蛋白每月上升>25g/L，或Hct>32%-35%，则减少原剂量的1/4-1/3，当Hct>35%时，则可用维持量，如每周2000单位，然后再根据病情进行调整。（4）其他：应用蛋白合成激素、酌情输血、透析疗法、肾移植等也有利于改善肾性贫血。
    2、肾性高血压：治疗时应注意以下几方面的问题。
（1）明确保护肾脏的血压控制目标值
肾脏损害相关指标        血压控制目标值            轻度肾功能不全不影响降压治疗达到目标水平，但需要增加降压治疗力度。血压降低并不引起血肌酐升高，少数患者血肌酐上升与血压降低无关。肾脏损害越重，肾功能水平越差者，目标血压水平越应严格控制。控制血压能有效地保护肾功能，肾功能减退的患者，更应严格控制血压。
尿蛋白>1g/d
尿蛋白<1g/d        <125/75mmHg
<130/80 mmHg       
血Cr>1.5mg/dl
血Cr<1.5mg/dl        <舒张压71 mmHg
<舒张压80 mmHg       
（2）将患者血压控制到目标值水平：积极控制血压有利于保护肾功能和延缓肾损害进程。仅用一类药物治疗不能达到有效保护肾脏的目标血压值时，可联合使用长效钙拮抗剂与ACE抑制剂或AT2R拮抗剂，若仍不能达到目标血压，还可加用其他类降压药。
（3）不同降压药对肾脏血流动力学的作用有所不同，可根据病情进行选择配伍。
降压药种类        血流动力学作用        常用制剂
        RVR        RBF        GFR       
利尿剂        ↑→        ↓        ↓        双氢克脲噻
a-        受体阻滞剂        ↓→        →        →        哌唑嗪、特拉唑嗪
β-受体阻滞剂        ↑        ↓        ↓        倍他乐克、康可
钙拮抗剂        ↓↓        ↑        ↑        络和喜、拜新同、尼群地平、佩尔地平、波依定
ACE抑制剂        ↓        ↑        ↓        卡托普利、依那普利、洛丁新、雅施达
AT2R拮抗剂        ↓        ↑        →        芦沙坦、缬沙坦
二）中医治疗
（一）辨证论治
慢性肾衰属于正虚邪实证。中医辨证应以正虚为纲，邪实为目。正虚为脏腑气血阴阳虚衰，尤以脾肾虚衰为主；邪实以水饮、湿浊、瘀血、邪毒内聚，肝风内动，外邪侵袭为要。病变初期，正虚为主，邪实多不严重；病变中期，正虚渐甚，邪实渐重；病变后期，正虚显著，邪实尤为突出。根据病机过程，掌握好正虚与邪实的轻重缓急是其辨证要点。慢性肾衰的论治以补虚泻实、调摄阴阳气血为基本原则，同时分清正虚邪实的主次缓急，以扶正祛邪，标本兼治，不可过于滥用克伐之品加重正气损伤。
1、脾肾亏虚，湿热内蕴
主症：小便短少黄赤，面色晦暗，腰膝酸软，倦怠乏力，不思饮食，恶心欲呕，舌淡，苔黄腻，脉濡数。
治法：健脾益肾，清热化湿
方剂：无比山药丸（《太平惠民和剂局方》）和黄连温胆汤（《备急千金要方》）。
组成：山药、茯苓、泽泻、熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连。
加减：湿热重加白花蛇舌草、栀子；恶心呕吐去五味子，加旋复花、代赭石。
2、脾肾阳虚，寒湿内蕴
主症：小便不通，短少，色清，面色晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，腹泻或大便稀溏，呕吐清水，色淡，苔白滑，脉沉细。
治法：温补脾肾，化湿降浊。
方剂：温脾汤（《备急千金要方》）和吴茱萸汤（《伤寒论》）加减。
组成：附子、干姜、人参、大枣、大黄、吴茱萸、生姜。
加减：寒湿重加白扁豆、薏苡仁；呕吐加姜半夏。
3、肝肾阴虚，肝风内动
主症：小便短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，舌暗红，苔黄腻，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，平熄肝风。
方剂：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合羚羊钩藤汤（重订《通俗伤寒论》加减。
组成：熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、白芍、生地、贝母、竹茹、甘草。
加减：大便秘结加生大黄。
4、肾病及心，邪陷心包
主症：小便短少，甚则无尿，胸闷，心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，舌淡，苔白腻，脉沉缓。
治法：豁痰降浊，辛温开窍。
方剂：涤痰汤（《济生方》）合苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）加减。
组成：制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、苏合香丸。
加减：寒湿重加白扁豆、薏苡仁；恶心呕吐加旋复花、代赭石。
5、脾肾虚衰，水瘀互结
主症：水肿腰以下为甚，畏寒肢冷，胸腹胀满，腰膝酸软，大便溏薄，小便短少，舌淡，苔腻，脉沉迟或沉细。
治法：健脾补肾，温阳利水，通络散瘀。
方药：实脾饮（《世医得效方》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
组成：炮附子、干姜、厚朴、木香、茯苓、白术、大腹皮、猪苓、泽泻、丹参、郁金、川芎、牛膝、当归、桃仁。
加减：胸腹胀满较重、尿少者加黑白丑、防己、椒目；畏寒乏力、小便清者加桂枝、赤芍。
（二）专方专药
1、复方制剂
（1）保肾甲丸：由黄芪、党参、巴戟天、鹿角片、地黄、枸杞、紫丹参、六月寒等组成，用于慢性肾衰气虚证、阳虚证、阴阳两虚证，每次5克，tid。
    （2）保肾乙丸：由太子参、黄芪、地黄、山茱萸、何首乌、枸杞、杜仲、牛膝、桃仁、红花、泽泻等组成，用于维护肾元、延缓慢性肾衰进程，每次5克，tid。
（3）肾衰系列方：天津市中医院肾病研究室创制，针对慢性肾衰“虚、瘀、湿、逆”四大基本病机，以“补虚、活血、除湿、降逆”为基本治法。（1）补肾扶正胶囊：由冬虫夏草、西洋参、百合等组成。（2）活血化瘀胶囊：由蜈蚣、天仙子等组成。（3）肾衰灌肠液：由大黄、附子、赤芍、青黛等组成。
（4）尿毒清：广州南方医院研制。由黄芪7.3%、大黄5.9%、白芍7.6%、甘草3.5%，其余药物75.7%组成。具有扶正祛邪、温肾健脾、通腑降浊、活血利水作用，可用于慢性肾衰早、中期属脾肾两虚型者。每次1包，qid。
2、单味中药：
（1）冬虫夏草：用于慢性肾衰肺肾气虚证。每日3-5克煎服、隔水蒸服或研粉装胶囊服用。
（2）大黄：用于慢性肾衰以邪实为主，或虚实夹杂、大便干燥者。每日3-6克（制大黄5-10克），煎服、研粉装胶囊服，或制成片剂、散剂服，以服用后每日大便3次以下为宜。
3、中药静脉注射制剂：
（1）川芎嗪注射液：每次100-160mg加入5%-10%葡萄糖液250-500ml内静脉滴注，每日1次，14天为1疗程，出血患者禁用。
    （2）丹参注射液：每次20-30ml加入10%葡萄糖液250-500ml内静脉滴注，每日1次，14天为1疗程，有出血倾向者慎用。
（3）脉络宁注射液：由玄参、牛膝等组成，具有培补气血、养阴清热解毒作用，能扩张血管、改善微循环、增加肾血流量及抗凝血。每次20ml加入10%葡萄糖液250ml内静脉滴注，每日1次，10-14天为1疗程，慢性肾衰伴有出血倾向者不宜使用。
（三）其他疗法
1、中药保留灌肠
组成：生大黄10-20克（后下）、牡蛎50克、蒲公英50克，根据病情可加川芎20-30克、附子10克（先煎）。其中生大黄用量可根据患者的体质状况及大便情况进行调整。
操作方法：将灌肠方药液浓煎至200-250ml,装入输液瓶中，使用时灌肠液温度保持在36-380C左右。患者排尽大便、取侧卧位，操作者将导尿管用液体石蜡润滑管端，缓缓插入**内约5-8cm，用胶布固定，连接到输液皮管远端的玻璃管上，松开夹住皮管远端的螺丝夹，使药液缓缓滴入。滴速每分钟90-120滴左右，滴注结束后将导尿管扒出，让患者卧床休息，尽量保留灌肠液在1小时以上。一般每日1次，也可隔日1次，必要时可每日2次，10-14天为1疗程。
2、**疗法
运用**疗法治疗慢性肾衰，可选用以下几组穴位，并可根据症状或辨证结果，增加相应穴位。（1）调整全身状态：中脘、气海、膻中，孔最、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞、风池等。（2）增加肾血流量：中脘、肾俞、心俞、三焦俞等。（3）促进排尿：关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞等。（4）调整血压：中脘、百会、正营、玉枕、肩井等。
3、肾衰有效方外敷：是中医内病外治的一种治疗方法，可酌情使用。
4、肾衰水浴方浸泡：也属于中医内病外治的治疗方法，可酌情使用。
   七、研究进展
（一）中医治疗慢性肾衰的证治与方药研究
1、单味药的研究
1）大黄：20世纪60年代以来，国内外许多学者对大黄治疗慢性肾衰和延缓慢性肾衰进展的机理进行了较为深入的探讨，归纳起来主要有以下几个方面。
   （1）治疗慢性肾衰的作用：A、改善氮质血症的作用：能促进体内蛋白质合成，抑制体内蛋白质分解，使尿素氮和肌酐随尿液排除增加和增加粪氮的排泄。B、其他作用：止血作用、双向免疫调节作用和抗菌作用。这些作用对慢性肾衰继发感染和出血的治疗有积极意义。
（2）延缓慢性肾衰进展的作用：新近研究表明，大黄的主要有效成分大黄酸可以通过拮抗TGF-β，保护内皮细胞功能，降低蛋白尿，改善高血脂，减轻肾脏肥大和肾组织学改变等而延缓慢性肾损害进展。
  2）冬虫夏草：冬虫夏草治疗慢性肾衰和延缓慢性肾衰进展的主要作用有：（1）明显促进体外培养的肾小管上皮细胞增殖，其机理可能与诱导细胞持续高水平表达C-myc原癌基因mRNA有关。（2）明显减轻庆大霉素、卡那霉素所致大鼠急性肾损伤，保护肾小管功能。（3）提高离体灌注肾的代谢率，增加灌注肾的菊糖清除率，保护离体灌注肾小管上皮细胞钠离子重吸收功能。（4）对环孢霉素A所致的急性和慢性肾毒性损害有一定的保护作用。
3）川芎：研究表明，川芎中的主要成分川芎嗪在延缓慢性肾损害进展方面有广泛的药理作用，主要表现在：（1）抑制血小板激活与聚集，改善血液流变性。（2）改善微循环。（3）抗氧化，减轻肾小球脂质过氧化损伤。（4）抗纤维化，延缓慢性肾损害进程。（5）调节花生四烯酸代谢产物的产生与释放，保护肾功能；（6）具有钙离子拮抗作用。（7）治疗慢性肾衰：在降低BUN和Scr，提高Ccr和改善贫血方面，疗效优于常规治疗。（8）治疗慢性肾小管功能损害：在减少夜尿量、升高尿渗透压、减少尿β2-MG、纠正代谢性酸中度等方面，疗效明显优于常规治疗。
2、以**治研究
（1）通腑降浊法：朱恒才氏认为慢性肾衰表现为本虚标实，但以邪实为主，故治疗首先应祛邪，荡涤三焦壅塞之邪气，方能使正气升降复常，并以此立法处方，采用中药口服与灌肠治疗。口服方（川军20g、陈皮15、泽泻15、党参20、黄芪40、石苇15、菖蒲15、萆解15、车前子20、甘草10）水煎服，每日1剂。灌肠方（川军、煅牡蛎、坤草）浓煎至100ml，保留灌肠，每日1剂。
（2）升清降浊法：沈氏用升清降浊的保元汤加大黄等治疗慢性肾衰，有效率为68%。
（3）温肾泄浊法：王永均氏观察到慢性肾衰的证候演变具有“气虚-阳虚-阴阳两虚-虚中挟实（挟湿浊、瘀阻、溺毒等）”的发展规律，故采用了温肾治本、泄浊治标的基本治法，基本方以黄芪、茯苓、仙灵脾等温肾益气以治本，车前子、大黄、半夏、姜黄连、丹参泄浊行瘀解毒以治标，取得较好疗效。
（4）活血化瘀法：洪淑云氏以活血化瘀法为主治疗慢性肾衰，治疗前后患者临床症状、BUN、Scr等均有明显改善。主要药物为丹参、益母草、当归、赤芍、川芎等，并根据脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚辨证结果进行相应加减。
（二）西医治疗慢性肾衰的现状与探索
根据慢性肾衰的发病机理，西医对慢性肾衰非透析治疗的研究取得了一些进展，主要表现在以下几方面。（1）采用低蛋白饮食加EAA或α-酮酸疗法。（2）应用化学吸附剂。（3）控制症状、去除可逆因素、处理并发症等。但这些方法疗效仍然很有限。
[展望与启示]
近年来，由于透析疗法和肾移植的广泛开展，慢性肾衰的治疗取得了很大进展，但是这两种疗法都存在着自身不易解决的问题，而费用高昂也成了重要的社会经济问题，因此，中西医界都在努力研究治疗慢性肾衰和延缓慢性肾损害进展的非透析疗法。中西医对慢性肾衰发病机制的认识，特别是对慢性肾衰的治疗有着各自的优势。中医学以辨证论治和调整人体动态平衡为主要特色，中医药多环节多层次的治疗作用更适应于集各系统症状于一身的慢性肾衰的治疗；中西医结合治疗延缓慢性肾衰进展、改善症状和保护肾功能的研究，提示了两者有机结合的必要性及其治疗慢性肾衰的光明前景。此外，运用现代科学方法，改变治疗慢性肾衰的中药剂型和给药途径，也是一个值得深入研究的课题。笔者认为，在慢性肾功能衰竭的早、中期阶段应以中医药治疗为主，以保护肾功能和延缓慢性肾损害进展的速度，同时辅以西医的饮食疗法、控制血压、维持水电解质酸碱平衡、去除可逆因素等手段。对有效方剂及古方新用的探讨可以在毒理学研究的基础上从临床开始，再进行药理、药化等方面的研究，这将更有实用价值，同时也可避免一些确有疗效的方剂在实验室研究阶段就被不公正地淘汰。只要将中医药理论与现代医学方法和临床实践三者有机结合，防止慢性肾衰的研究就将取得重大进展和新的突破。

月**啼

只要将中医药理论与现代医学方法和临床实践三者有机结合，防止慢性肾衰的研究就将取得一些进展和一些突破。这一点同意，但要取得重大进展，很难。
      慢性肾功能不全的研究目前确实陷入困境，目前主要集中在透析方式和并发症的防止，但是如何控制进展确实困难，但愿能有一天有研究能有所突破，不能仅限在ACEI、ARB领域。
     此外，目前肾内科研究进展很慢，远远落后于其它领域，仅排在第十三位，远落后于心血管、内分泌、肿瘤等，连血液病都不如，但愿大家共同努力，为肾病的研究作一点贡献！

w****6

医学界对慢性肾衰的研究进展慢，可是慢性肾衰的病人越来越多，比心血管病人都多，到医院门诊一看便知。問题是到医院看病的大多已是中晚期病人，早期的没有任何自觉症状的也许更多，在他们的肾损害没到百分之五十时就进行干预才是我们医学界努力做到的。

钟****3

好贴子，学习了，感谢分享